兒科學(xué)第九版教材配套營養(yǎng)和營養(yǎng)障礙.ppt

,作者:董萍、王衛(wèi)平,單位:復(fù)旦大學(xué),第五章,營養(yǎng)和營養(yǎng)障礙疾病,第一節(jié)兒童營養(yǎng)基礎(chǔ),第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng),第三節(jié)幼兒營養(yǎng),第四節(jié)學(xué)齡前兒童營養(yǎng),第五節(jié)學(xué)齡兒童和青少年營養(yǎng),第六節(jié)兒童營養(yǎng)狀況評價,第七節(jié)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,第八節(jié)兒童單純性肥胖,第九節(jié)維生素營養(yǎng)障礙,第十節(jié)微量元素缺乏,重點難點,嬰幼兒喂養(yǎng)方法、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病的病因、臨床表現(xiàn)及防治原則,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點、單純性肥胖癥的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷標(biāo)準(zhǔn)及防治原則,兒童營養(yǎng)狀況評價、常見微量元素缺乏性疾病的診治,兒童營養(yǎng)基礎(chǔ),第一節(jié),兒科學(xué)（第9版）,營養(yǎng)素參考攝入量dietaryreferenceintakes,DRIs,平均需要量EAR,推薦攝入量RNI,適宜攝入量AI,可耐受最高攝入量UL,兒科學(xué)（第9版）,表膳食營養(yǎng)素參考攝入量（DRIs）體系,兒科學(xué)（第9版）,營養(yǎng)素包括哪些？,能量,宏量營養(yǎng)素,微量營養(yǎng)素,其他膳食成分膳食纖維水其他生物活性物質(zhì),蛋白質(zhì),脂類,碳水化合物,礦物質(zhì),維生素,常量元素,微量元素,人體一切生化過程和生理功能的基礎(chǔ),構(gòu)成機體組織和器官的重要成分,包括脂肪和類脂，提供能量和必需脂肪酸、維持生物膜結(jié)構(gòu)等,亦稱糖類，供能的主要來源,體內(nèi)含量大于體重的0.01%，如鈣、鈉、磷、鉀等,含量很低、生理功能重要，如鐵、碘、鋅、硒等,脂溶性、水溶性,兒科學(xué)（第9版）,三大宏量營養(yǎng)素供能比例圖,PRO,8%15%,FAT,06m45%50%612m35%40%1224m30%35%,CHO,24m55%65%,兒科學(xué)（第9版）,嬰幼兒胃腸道發(fā)育的生理特點有哪些？,結(jié)構(gòu),新生兒食管下括約肌松弛，胃底與食管形成的夾角（His角），角度較鈍，不能形成有效的抗反流屏障，容易返奶,兒科學(xué)（第9版）,結(jié)構(gòu),新生兒的腸管較長，約為身長的8倍（嬰幼兒為6倍，成人僅4.5倍），小腸相對較長，分泌面積及吸收面積大，可適應(yīng)較大量的流質(zhì)食品腸黏膜細嫩血管、細胞及發(fā)育良好的絨毛豐富；黏膜下層彈力纖維不發(fā)達，肌層較薄。腸壁屏障功能較弱，防御力差，腸腔內(nèi)毒素及消化不全的產(chǎn)物較易通過腸壁吸收而進入血流，引起全身癥狀,兒科學(xué)（第9版）,動力,年齡越小胃排空功能越差，不同喂養(yǎng)方式的個體有較大的差異,混合食物45h,牛乳34h,母乳23h,水11.5h,脂肪、蛋白質(zhì)可延長排空時間,進食量、溫度、年齡、全身狀況亦可影響排空時間,兒科學(xué)（第9版）,消化酶,新生兒腸雙糖酶發(fā)育好，消化乳糖好。胰淀粉酶發(fā)育較差，2歲達成人水平，故不宜過早添加淀粉類食物新生兒對蛋白質(zhì)的消化和吸收能力較好，胃液的pH呈中性或弱酸性，胃蛋白酶可凝結(jié)乳類；生后1周胰蛋白酶活性增加，1個月已達成人水平嬰兒吸收脂肪的能力隨年齡增加而提高，生后46個月接近成人水平。母乳中的脂肪酶可補償胰脂酶的不足,嬰兒喂養(yǎng),第二節(jié),兒科學(xué)（第9版）,母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點,營養(yǎng)豐富容易消化和利用預(yù)防感染,有利于親子關(guān)系及發(fā)育保護母親健康有助于推遲再次妊娠經(jīng)濟、方便、溫度適宜,母乳喂養(yǎng),兒科學(xué)（第9版）,人乳的成分特點,兒科學(xué)（第9版）,母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵,產(chǎn)前準(zhǔn)備乳頭保健早接觸、早吸吮、早開奶“三早”盡早（產(chǎn)后15分鐘2小時內(nèi)）開始第一次吸吮02個月實行按需哺乳促進乳房分泌每次哺乳排空乳房乳母心情愉快正確的喂哺技巧,兒科學(xué)（第9版）,如何判斷母乳量充足,嬰兒體重增長滿意第1個月時，體重平均每天增加30克23個月時，體重平均每天增加20克睡眠狀況良好尿量正常（67次/天）,兒科學(xué)（第9版）,部分母乳喂養(yǎng),補授法：“缺多少補多少”，有助于刺激母乳分泌，適合6個月內(nèi)的嬰兒代授法：對斷離母乳有利,人工喂養(yǎng),因各種原因不能進行母乳喂養(yǎng)，完全采用配方奶或其它獸乳喂哺嬰兒,兒科學(xué)（第9版）,嬰兒食物轉(zhuǎn)換,嬰兒期隨著生長發(fā)育的逐漸成熟，需要進入到由出生時的純?nèi)轭愊蚬腆w食物轉(zhuǎn)換的換乳期除母乳或配方奶（獸乳）外，為過渡到成人固體食物所添加的富含能量和各種營養(yǎng)素的半固體食物（泥狀食物）和固體食物，稱為轉(zhuǎn)乳期食物（輔助食品，輔食）46月齡是輔食添加的“關(guān)鍵窗口期”（criticalearlywindow)，此時嬰兒體重達到6.57kg，坐姿正確時能抬起頭，頂舌反射基本消失,兒科學(xué)（第9版）,輔食添加的重要性,兒科學(xué)（第9版）,輔食引入的原則,由少到多：1勺2勺多勺一餐由一種到多種：如蔬菜的添加，每種約34日刺激味覺的發(fā)育、觀察過敏由細到粗：泥狀（茸狀）碎末成人食品由軟到硬注意進食技能培養(yǎng)：主動參與進食,兒科學(xué)（第9版）,首選的輔食應(yīng)該為：易于消化吸收滿足生長需要不易產(chǎn)生食物過敏,*所以第一個被引入的輔食是強化鐵的嬰兒米粉,兒科學(xué)（第9版）,轉(zhuǎn)乳期食物的引入,幼兒營養(yǎng),第三節(jié),兒科學(xué)（第9版）,仍需保證充足的能量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入自我進食欲望強好奇心強和探索行為注意力容易轉(zhuǎn)移違拗心理食欲波動進食技能發(fā)育問題,營養(yǎng)特點,兒科學(xué)（第9版）,膳食安排,定時、定點、不定量三餐兩點制：早、中、晚正餐、點心12次進餐時間2025分鐘/次為宜鼓勵自主進食，特別是2歲后,能量分布：早25%，中35%，晚30%，點心10%,學(xué)齡前兒童營養(yǎng),第四節(jié),兒科學(xué)（第9版）,生長發(fā)育平穩(wěn)發(fā)展，但仍需充足營養(yǎng)素口腔、消化功能逐漸接近成人進入幼兒園集體生活，活動量增大功能性便秘、營養(yǎng)性缺鐵性貧血、肥胖發(fā)病率高,營養(yǎng)特點,兒科學(xué)（第9版）,膳食安排,可進食家庭食物、進食安排與成人同步注意膳食平衡、膳食多樣化適量膳食纖維的攝入，粗糧、細糧的交替使用盡量避免純能量食物、科學(xué)選擇零食學(xué)習(xí)用筷子進食、進餐禮儀,能量分布：早25%，中35%，晚30%，點心10%,學(xué)齡兒童和青少年營養(yǎng),第五節(jié),兒科學(xué)（第9版）,學(xué)習(xí)、體育活動增加青少年出現(xiàn)第二生長高峰，骨骼快速生長飲食行為容易受同伴、媒體和廣告等影響營養(yǎng)性缺鐵性貧血、神經(jīng)性厭食和超重/肥胖等問題,營養(yǎng)特點,兒科學(xué)（第9版）,膳食安排,膳食安排與成人相同，保證足夠的能量和蛋白質(zhì)的攝入食譜多樣化、搭配合理提供含鈣豐富的食物，如乳類和豆制品加強營養(yǎng)知識教育、自我選擇有益健康的食物,兒童營養(yǎng)狀況評價,第六節(jié),兒科學(xué)（第9版）,體格檢查體格生長評價膳食調(diào)查膳食調(diào)查方法：詢問法、稱重法、記賬法、即時性圖像法膳食評價實驗室檢查,兒童營養(yǎng)狀況評價,蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,第七節(jié),兒科學(xué)（第9版）,蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致多見于3歲以下嬰幼兒臨床特征體重不增、體重下降、漸進性消瘦或水腫皮下脂肪減少或消失常伴有各器官系統(tǒng)的功能紊亂,兒科學(xué)（第9版）,病因,原發(fā)性長期攝入不足奶量不足、添加輔食不及時，奶粉配制過稀，長期以淀粉食品（粥、米粉）喂養(yǎng)嬰兒繼發(fā)性消化系統(tǒng)解剖異常（如唇裂、腭裂、幽門梗阻、腸旋轉(zhuǎn)不良等）或功能異常（如遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等）；慢性傳染病的恢復(fù)期（如傷寒、麻疹、肝炎、結(jié)核等），消耗性疾病（甲亢、惡性腫瘤等）；多胎、早產(chǎn)兒，追趕性生長需要,兒科學(xué)（第9版）,病理生理,蛋白質(zhì),負平衡,血清總蛋白40g/L,白蛋白P95肥胖（obesity）P85BMI/ageP95超重（overweight）BMI/ageP5低體重（underweight）,兒科學(xué)（第9版）,兒科學(xué)（第9版）,鑒別診斷,伴肥胖的遺傳性疾病伴肥胖的內(nèi)分泌疾病甲狀腺功能減退癥腎上腺皮質(zhì)增生癥,兒科學(xué)（第9版）,治療原則減少產(chǎn)熱能性食物的攝入和增加機體對熱能的消耗，使體內(nèi)脂肪不斷減少，控制體重不增,飲食療法運動療法心理治療藥物治療,維生素營養(yǎng)障礙,第九節(jié),兒科學(xué)（第9版）,維生素A缺乏癥,機體所有形式和任何程度的維生素A不足的表現(xiàn)，臨床型維生素A缺乏表現(xiàn)為經(jīng)典的皮膚角化過度和干眼癥，亞臨床維生素A缺乏無特異表現(xiàn)，主要與反復(fù)呼吸道感染、腹瀉和貧血等廣泛影響有關(guān),兒科學(xué)（第9版）,維生素A的生理作用,維持正常視覺功能影響上皮穩(wěn)定性、完整性促進生長發(fā)育和維護生殖功能維持和促進免疫功能影響造血,兒科學(xué)（第9版）,兒科學(xué)（第9版）,暗視覺的生化基礎(chǔ)：暗視覺中的感光物質(zhì)（視紫紅質(zhì)），桿狀細胞中含有視紫紅質(zhì),兒科學(xué)（第9版）,視循環(huán),兒科學(xué)（第9版）,病因,飲食攝入不足需要量增加吸收利用儲存障礙,兒科學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn)眼部癥狀最早期表現(xiàn)：夜盲或暗光中視物模糊干眼癥、畢脫斑、角膜潰瘍、視力影響皮膚表現(xiàn)皮膚干燥、脫屑、上皮角化增生、毛發(fā)失去光澤、指（趾）甲變脆生長發(fā)育障礙身高發(fā)育落后、齲齒免疫系統(tǒng)反復(fù)呼吸道或泌尿道感染,兒科學(xué)（第9版）,診斷,攝入不足或消耗增加的病史+臨床表現(xiàn)實驗室檢查,兒科學(xué)（第9版）,實驗室檢查血漿維生素A含量測定：維生素A缺乏：20%為陽性暗適應(yīng)檢查：安靜不動或不能準(zhǔn)確取物,兒科學(xué)（第9版）,治療,調(diào)整飲食，去除病因多食含維生素A豐富的動物性食物及含胡蘿卜素較多的深色蔬菜，或采用維生素A強化的配方奶粉和食物維生素A治療依據(jù)年齡而定，5萬20萬單位不等眼局部治療防止角膜潰瘍、虹膜粘連、減輕結(jié)膜和角膜干燥不適,兒科學(xué)（第9版）,大劑量維生素A劑量表,兒科學(xué)（第9版）,營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病,因體內(nèi)維生素D不足引起的以鈣、磷代謝紊亂和骨骼鈣化障礙為臨床主要特征的慢性營養(yǎng)缺乏病。好發(fā)于3個月2歲的小兒,兒科學(xué)（第9版）,VitD來源,胎盤,天然食物,日光照射皮膚,生后2周,含量少,主要來源,兒科學(xué)（第9版）,病因,儲存不足妊娠期營養(yǎng)不足、早產(chǎn)、雙胎日照不足生長發(fā)育過快，需要量增加食物中攝入不足疾病嬰兒肝炎綜合征，慢性腹瀉藥物影響抗驚厥藥，糖皮質(zhì)激素,兒科學(xué)（第9版）,發(fā)病機理,VitD,腸道Ca、P吸收,低血鈣,PTH調(diào)節(jié),甲狀旁腺代償,破骨細胞,骨重吸收,低血鈣恢復(fù),腎臟重吸收P,低血磷,細胞外液鈣磷沉積,骨正常礦化受阻,成骨細胞代償性增生-骨樣組織堆積（佝僂病病理改變）,骨質(zhì)疏松,遲鈍，PTH,低血鈣不能恢復(fù)繼續(xù),手足搐搦（tetany）,兒科學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn),兒科學(xué)（第9版）,診斷,病史：高危因素任何年齡維生素D缺乏金標(biāo)準(zhǔn)：血生化、骨X線攝片血生化特點：25-(OH)D3血P血Ca()PTH鑒別：需要實驗室檢查,兒科學(xué)（第9版）,鑒別診斷,黏多糖病軟骨營養(yǎng)不良腦積水,低血磷抗維生素D佝僂病遠端腎小管性酸中毒維生素D依賴性佝僂病腎性佝僂病肝性佝僂病,兒科學(xué)（第9版）,治療,目的：控制活動期，防止骨骼畸形（一）一般治療：多曬太陽、及時添加輔食、加強營養(yǎng)、堅持每日戶外活動,兒科學(xué)（第9版）,（二）補充維生素D,原則：以口服為主每日50100g（20004000IU），連服1個月；之后改預(yù)防量400800IU/d不能口服者：大劑量突擊療法肌注：VitD315萬30萬IU/次，個月后改口服預(yù)防量,兒科學(xué)（第9版）,（三）補充鈣劑,主張膳食補充低血鈣表現(xiàn)、嚴重佝僂病、營養(yǎng)不足時補充鈣劑,（四）手術(shù)治療,后遺癥期，留有嚴重骨骼畸形者,兒科學(xué)（第9版）,定期復(fù)查，對于已進行正規(guī)治療而無明顯效果的患者應(yīng)注意考慮其他疾病,微量元素缺乏,第十節(jié),兒科學(xué)（第9版）,鋅缺乏,鋅攝入不足或代謝障礙導(dǎo)致體內(nèi)鋅缺乏，引起食欲減退、生長發(fā)育遲緩、皮炎和異食癖為臨床表現(xiàn)的營養(yǎng)素缺乏性疾病,兒科學(xué)（第9版）,病因,攝入不足素食者吸收障礙植酸干擾腸道吸收鋅、腹瀉與鋅缺乏的惡性循環(huán)需要量增加生長發(fā)育迅速階段、營養(yǎng)不良恢復(fù)期丟失過多,兒科學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn),重度（極少見）生長落后、嚴重皮疹、腹瀉、腦發(fā)育異常等，血清(漿)鋅水平極其低下輕中度（多見）生長緩慢、反復(fù)感染、食欲下降、皮疹等，補充鋅后癥狀改善或消失異食癖、性發(fā)育延遲臨床表現(xiàn)缺乏特異性,兒科學(xué)（第9版）,實驗室檢查,血清(漿)鋅（空腹）能可靠地反映人體鋅營養(yǎng)狀況血清(漿)鋅占體內(nèi)鋅總量不足0.2%，同時鋅在體內(nèi)分布廣泛，人體有很強的平衡代謝能力，輕度鋅缺乏時仍可保持正常水平，所以該指標(biāo)缺乏敏感性目前建議10歲兒童血清鋅的下限為65g/dl當(dāng)血漿鋅40g/dl時臨床判斷鋅缺乏的敏感性達到71%,兒科學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn),膳食情況調(diào)查,實驗室檢查,試驗性治療,兒科學(xué)（第9版）,治療,去除病因補鋅補鋅為治療鋅缺乏疾病的主要方法攝入含鋅豐富的食物（魚類、肉類、牡蠣、動物肝腎中含量較高）口服鋅劑常用葡萄糖酸鋅，0.51.0mg/(kgd)，療程一般為23個月靜脈注射鋅劑（因胃腸道功能紊亂、腹瀉、嘔吐等原因不能進行口服或口服達不到治療目的，可靜脈注射鋅劑）補鋅應(yīng)注意防止鋅中毒！,保持理想營養(yǎng)的關(guān)鍵是維持各營養(yǎng)物質(zhì)的平衡（包括蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂類、各種礦物質(zhì)和維生素等）。對于嬰幼兒來說，母乳是最有營養(yǎng)的膳食來源。輔食添加應(yīng)該是一個循序漸進的過程，輔食添加不充分仍是影響我國嬰幼兒生長發(fā)育的主要危險因素。目前我國兒童中蛋白質(zhì)-