肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范.doc

。肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范1、 服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。 二、服務(wù)內(nèi)容（1） 篩查及推介轉(zhuǎn)診 對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰2 周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查。1 周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺 結(jié)核患者的通知單后，要在 72 小時內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓(xùn)。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療 方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服 藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。（2）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳 染。（3）對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及 時就診。若 72 小時內(nèi) 2 次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理 1. 督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。 2. 隨訪評估對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄 1 次對患者的隨訪評估 結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每 10 天隨訪 1 次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每 1 個月隨訪 1 次。（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史 和生活方式。3.分類干預(yù)（1）對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下 一次隨訪時間。（2）患者未按定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起 的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過 1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2 周內(nèi) 隨訪。（4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診。（四）結(jié)案評估 當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點 醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2 周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。三、服務(wù)流程轄區(qū)內(nèi)前來 如發(fā)現(xiàn)以下癥狀或體征： 就診的居民 1.慢性咳嗽、咳痰2周； 或患者 2.咯血、血痰；3.其他：發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦2周推介轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查。填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時 就醫(yī)。圖 1 肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖精選資料，歡迎下載接到上級專業(yè)機構(gòu) 管理肺結(jié)核患者通 知72小時內(nèi)訪視患者 1.確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則須 對家屬進行培訓(xùn)。與患者確定服藥地點和服藥時間，按照化療方案，告知督導(dǎo)服藥 人員服藥記錄卡的填寫方法、取藥時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。 2.對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。3.對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。4.告訴患者出現(xiàn)異常時及時就診。5.72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向?qū)I(yè)機構(gòu)報告。圖 2 肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖1.檢查有無危急情況患者是否有意識改變？是否有呼吸困難？是否有紫紺？是否咯血？心悸氣急嗎？胸痛胸悶嗎？刺激性的干咳嗎？出現(xiàn)少尿無尿嗎？是否有嚴(yán)重的皮疹？是否視物模糊？是否皮膚瘙癢、皮疹2.其他不能處理的危險疾病3.檢查有無其它疾病有，按其它疾病診療規(guī)范處理評估上次隨訪到此 次隨訪期間癥狀評估并存的臨床癥 狀及用藥史根據(jù)評估并記錄最近一評估 次各項檢查結(jié)果結(jié)果 進行 評估患者生活方分類式，包括吸煙、干預(yù)飲酒 評估患者服藥情 況無藥物不良反應(yīng)、 無并發(fā)癥或原有并 發(fā)癥無加重出現(xiàn)不良反應(yīng)、并 發(fā)癥或合并癥；或 因不良反應(yīng)引起的 未按醫(yī)囑服藥其他原因引起的患 者未按醫(yī)囑服藥好轉(zhuǎn)繼續(xù)督導(dǎo)服藥立即通知上級機 構(gòu)并轉(zhuǎn)診，2周 內(nèi)隨訪對患者強化健康 教育告訴所有接 受管理的肺 結(jié)核患者按 時取藥、服 藥、復(fù)診出現(xiàn)哪些異 常時應(yīng)立即 就診填寫隨訪服 務(wù)記錄表有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn) 診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況四、服務(wù)要求圖 3 肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指 導(dǎo)。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄?成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級 專業(yè)機構(gòu)留存。（四）提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每 月記入 1 次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。五、工作指標(biāo)（一）肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點 醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)100%。（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)100%。 規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的 90%以上。六、附件1.肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表2.肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表附件1肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表姓名：編號-隨訪時間年月日隨訪方式1 門診2 家庭患者類型1 初治2 復(fù)治痰菌情況1 陽性2 陰性3 未查痰耐藥情況1 耐藥2 非耐藥3 未檢測癥狀及體征：0 沒有癥狀 1 咳嗽咳痰2 低熱盜汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 惡心納差6 頭痛失眠 7 視物模糊8 皮膚瘙癢、皮疹9 耳鳴、聽力下降/其他：用 藥化療方案用法1 每日2 間歇藥品劑型1 固定劑量復(fù)合制劑2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑督導(dǎo)人員選擇1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥4 其他家庭居住環(huán)境評估單獨的居室1 有2 無通風(fēng)情況1 良好2 一般3 差生活方式評估吸煙/支/天飲酒/兩/天健 康 教 育 及 培 訓(xùn)取藥地點、時間地點:時間:年月日服藥記錄卡的填寫1 掌握2 未掌握服藥方法及藥品存放1 掌握2 未掌握肺結(jié)核治療療程1 掌握2 未掌握不規(guī)律服藥危害1 掌握2 未掌握服藥后不良反應(yīng)及處理1 掌握2 未掌握治療期間復(fù)診查痰1 掌握2 未掌握外出期間如何堅持服藥1 掌握2 未掌握生活習(xí)慣及注意事項1 掌握2 未掌握密切接觸者檢查1 掌握2 未掌握下次隨訪時間年月日評估醫(yī)生簽名填表說明1 本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。 2 患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。3. 督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。4. 家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。5. 生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共 同制定下次隨訪目標(biāo)。吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“*支天” 斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“*支天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于 白酒“兩”。白酒 1 兩折合葡萄酒 4 兩、黃酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 兩。6 健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容 （1）肺結(jié)核治療療程 只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴(yán)格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的。服用抗結(jié)核藥物 1 個月以后，傳染性一般就會消失。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為 6 個月，復(fù)治肺結(jié)核患者為 8 個月，耐多藥肺結(jié)核患者 24 個月。（2）不規(guī)律服藥危害 如果不遵從醫(yī)囑，不按時服藥，不完成全療程治療，就會導(dǎo)致初次治療失敗，嚴(yán)重者會發(fā)展為耐多藥結(jié)核病。治療療程明顯延長，治愈率也會大大降低，甚至終生不愈。治療費用 也會大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。 （3）服藥方法及藥品存放 抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時間一次服用。應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。 （4）服藥后不良反應(yīng)及處理 常見的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴(yán)重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等；當(dāng)出現(xiàn)上述任何情況時，應(yīng)及時和醫(yī)生聯(lián)系，不 要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正?，F(xiàn)象，不必 擔(dān)心。為及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點醫(yī)療機構(gòu)進行血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查。（5）治療期間復(fù)診查痰 查痰的目的是讓醫(yī)生及時了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調(diào)整治療方案。初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿 2、5、6 月時、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿 2、5、8 月時、耐多藥肺 結(jié)核患者注射期每個月、非注射期每兩個月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。正確的留痰方法是：深呼吸 2-3 次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留臵在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個痰標(biāo)本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出 的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液。如果患者在留痰前吃過東西，則應(yīng)先用清水漱口，再留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液；裝有義齒的患 者在留取痰標(biāo)本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標(biāo)本。（6）外出期間如何堅持服藥 如果患者需要短時間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時服藥，同時要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應(yīng)及時告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。（7）生活習(xí)慣及注意事項 患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨的光線充足的房間，經(jīng)常開窗通風(fēng)。不能隨地吐痰，也不要下咽，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消 毒液的痰盂中；不要對著他人大聲說話、咳嗽或打噴嚏；傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場所，如 需外出應(yīng)佩戴口罩。吸煙會加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命。另抗結(jié)核藥物大部分經(jīng)肝 臟代謝，并且對肝臟有不同程度的損害，飲酒會加重對肝臟的損害，降低藥物療效，因此在 治療期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙、禁酒。要注意休息，避免重體力活動，加強營養(yǎng)，多吃奶類、蛋類、 瘦肉等高蛋白食物，還應(yīng)多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維生素和無機鹽的食品，避免 吃過于刺激的食物。（8）密切接觸者檢查 建議患者的家人、同班、同宿舍同學(xué)、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者， 及時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查。7. 下次隨訪日期：確定下次隨訪日期，并告知患者。8. 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件 2肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪時間年月日年月日年月日年月日治療月序第月第月第月第月督導(dǎo)人員1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥4 其他1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥4 其他隨訪方式1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 癥狀及體征： 0 沒有癥狀1 咳嗽咳痰2 低熱盜汗3 咯血或血痰4 胸痛消瘦5 惡心納差/其他：/其他：/其他：/其他：6 關(guān)節(jié)疼痛7 頭痛失眠8 視物模糊9 皮膚瘙癢、皮疹10 耳鳴、聽力下降生活方式吸煙飲酒/支/天/兩/天/支/天/兩/天/支/天/兩/天/支/天/兩/天指導(dǎo)用化療方案用法 1 每日 2 間歇1 每日2 間歇1 每日2 間歇1 每日2 間歇藥藥品劑型1 固定劑量復(fù)合制劑2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑1 固定劑量復(fù)合制劑2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑1 固定劑量復(fù)合制劑2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑1 固定劑量復(fù)合制劑2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑漏服藥次數(shù)次次次次藥物不良反應(yīng)1 無2 有 1 無2 有 1 無2 有 1 無2 有 并發(fā)癥或合并癥1 無2 有 1 無2 有 1 無2 有 1 無2 有 轉(zhuǎn)診科 別2 周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因1 出現(xiàn)停止治療時間年月日2 停止治療原因：完成療程死亡丟失轉(zhuǎn)入耐多藥治療全程管理情況應(yīng)訪視患者次，實際訪視次；患者在療程中，應(yīng)服藥次，實際服藥 次，服藥率