基層醫(yī)院整體護理實施現(xiàn)狀與整體護理教學(xué)模式關(guān)系的調(diào)查與分析.doc

基層醫(yī)院整體護理實施現(xiàn)狀與整體護理教學(xué)模式關(guān)系的調(diào)查與分析孫士杰（德州學(xué)院醫(yī)學(xué)系山東，德州253023）20世紀70年代，世界范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)思想發(fā)生了巨大的變化：WHO對健康賦予了新的含義，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的誕生，使以疾病為中心的護理模式向以病人為中心或以人的健康為中心的整體護理轉(zhuǎn)變。1994年7月，美國弗吉尼亞州喬治梅森大學(xué)護理博士袁劍云教授為促進我國護理事業(yè)的發(fā)展，縮短我國與國際先進國家護理水平的差距，總結(jié)國外近20年的先進護理經(jīng)驗，將整體護理引入我國1。此后，“為護理對象提供高質(zhì)量的護理服務(wù)，實施以患者為中心，以護理程序為基礎(chǔ)的整體護理”已經(jīng)成為當今的護理理念。在護理學(xué)臨床護理課程教學(xué)實踐中，以“整體護理觀”為指導(dǎo)，以“護理程序”為授課線索的教育模式幾乎是一致的。然而，護理專業(yè)學(xué)生在實習(xí)和未來就業(yè)的工作生涯中，“以護理程序”為基礎(chǔ)的“整體護理觀”是否能夠真正體現(xiàn)呢？這牽涉到理論聯(lián)系實踐，牽涉到學(xué)校臨床理論教育教學(xué)與臨床實習(xí)、未來職業(yè)生涯是否一致的問題。地方醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的護理學(xué)生主要面向基層就業(yè)，即縣級、市地級醫(yī)院。我們以德州市為例，對其所屬26所二級以上醫(yī)院實施整體護理的現(xiàn)狀進行了調(diào)查。通過調(diào)查，以期了解臨床實踐與教學(xué)模式是否存在脫節(jié)，如何在現(xiàn)實條件下調(diào)整教學(xué)思維，從而使學(xué)生更好地適應(yīng)基層醫(yī)院。一、調(diào)查方法和對象1.調(diào)查對象于2011年09月15日至2011年11月15日，對德州市所轄2級以上醫(yī)院進行整群抽樣。本次共調(diào)查了德州市所轄11個縣市所在地二級以上醫(yī)院，其中德州市市屬三級醫(yī)院3所，德城區(qū)屬二級醫(yī)院3所，其他各縣市屬二級醫(yī)院各2所，共計26所。2.調(diào)查方法和內(nèi)容應(yīng)用專門設(shè)計的統(tǒng)一調(diào)查表（附后），由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的人員，到各醫(yī)院進行調(diào)查（事先請市衛(wèi)生局協(xié)調(diào)），每醫(yī)院調(diào)查護理部主任1名、內(nèi)、外、婦、兒科護士長各1名，工作2年以上護士各1名，各科隨機抽取住院患者1名，查閱反映整體護理的護理文書。在德州市所轄3個三級醫(yī)院的內(nèi)，外、婦、兒各抽取3名實習(xí)護士。調(diào)查內(nèi)容主要包括：請護理部主任介紹醫(yī)院實施“整體護理”的情況，請各科護士長介紹本科室實施整體護理的情況，請護士填寫“整體護理”的相關(guān)知識調(diào)查問卷，請實習(xí)護士就學(xué)?！罢w護理”教育與醫(yī)院實習(xí)現(xiàn)狀填寫存在的相關(guān)問題，請住院患者反映護士整體護理措施的相關(guān)問題。二、調(diào)查結(jié)果1.通過與護理部主任、護士長交流、通過與病人交流、通過查看相關(guān)反映整體護理的護理文書，德州市26所二級以上醫(yī)院均未實行整體護理。2.三級醫(yī)院36名護理實習(xí)學(xué)生以“護理程序為基礎(chǔ)的整體護理”實習(xí)狀況調(diào)查，見表3。表3護理實習(xí)學(xué)生以“護理程序為基礎(chǔ)的整體護理”實習(xí)狀況問題編號是否人數(shù)比例（%）人數(shù)比例（%）（1）616.673083.33（2）513.893186.11（3）00.0036100.00（4）00.0036100.00（5）25.563494.44（6）00.0036100.00（7）36100.0000.00備注：各問題：（1）你對病人進行過健康評估嗎？（如進行健康史采集、查體、輔助檢查和實驗室評估、社會心理評估等）；（2）你對病人做過護理診斷嗎？；（3）你對病人做過系統(tǒng)的護理計劃嗎？；（4）你完整地對病人實施過護理計劃嗎？；（5）你對病人進行過動態(tài)的護理評價嗎？；（6）有老師要求或指導(dǎo)你進行以護理程序為基礎(chǔ)的整體護理嗎？；（7）你日常的工作主要是打針、輸液、鋪床等基礎(chǔ)護理技術(shù)操作嗎？三、調(diào)查分析與討論1.當前護理專業(yè)教育模式與基層醫(yī)院護理實踐模式存在嚴重脫節(jié)通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，德州市26所二級以上醫(yī)院的護理工作均未按照整體護理模式開展，基本上還是責任制/功能制護理模式。實際上，其他一些調(diào)查研究也發(fā)現(xiàn)了和本次調(diào)查相似的結(jié)果，大部分醫(yī)院目前并不執(zhí)行“整體護理”模式，或者過去執(zhí)行過但又廢止，或流于形式2。當前護理專業(yè)學(xué)生在學(xué)校臨床專業(yè)課程理論教學(xué)階段，基本均以“整體護理”思維培養(yǎng)為目標，以“護理程序”為主要線索開展授課和學(xué)習(xí)。在當前的護理學(xué)專業(yè)教育中，特別強調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的“整體護理理念”。高等護理教育本、?？频呐R床護理課程教材編寫也著重突出此點。以當前大多數(shù)護理本科使用的教材為例，如呂探云教授主編健康評估（第2版，人民衛(wèi)生出版社，2006）、尤黎明教授主編之內(nèi)科護理學(xué)（第4版，人民衛(wèi)生出版社，2006）、劉成玉教授主編健康評估（第2版，人民衛(wèi)生出版社，2005）、李秋萍教授主編之內(nèi)科護理學(xué)（第2版，人民衛(wèi)生出版社，2005）等的編寫思維均是如此。因而當前的護理專業(yè)教育教學(xué)模式與基層醫(yī)院的護理實踐模式存在嚴重的脫節(jié)。這致使學(xué)生無法在基層醫(yī)院護理實習(xí)中將“以護理程序為基礎(chǔ)的整體護理”得到實踐，更談不上在未來護理生涯中得到進一步深化和完善。2.整體護理模式不能在基層推廣和執(zhí)行的原因1994年整體護理傳入我國，迄今已有17年。整體護理之所以被國內(nèi)外護理界大加推崇，并不是一種偶然。它是經(jīng)過國內(nèi)外護理界長期的實踐，千錘百煉后才逐步定型的，自然有其獨到之處，如其完整性、系統(tǒng)性、靈活性和可操作性等。整體護理的優(yōu)勢是顯而易見的。其一，整體護理改變了護士單純執(zhí)行醫(yī)囑的從屬地位,激發(fā)了護士的主觀能動性；其二，將健康教育和心理護理納入護士的日常工作,密切了護患關(guān)系。其三，整體護理轉(zhuǎn)變了護理人員的觀念，同時增加了護理工作科學(xué)性的內(nèi)涵，為護理成為一門獨立的學(xué)科奠定了基礎(chǔ)；其四，整體護理提高了護理質(zhì)量，改善了護士形象，提高了護理隊伍的整體素質(zhì)3-5。既然整體護理有諸多好處，為什么整體護理在我國的發(fā)展狀況卻不容樂觀呢？就如同本次調(diào)查，德州市26所二級以上醫(yī)院沒有1家在真正執(zhí)行整體護理呢？當前的中國國情導(dǎo)致了實施整體護理的局限性。通過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有以下因素制約這整體護理的開展。首先，現(xiàn)階段醫(yī)院以科室為單位進行經(jīng)濟核算，科主任負責制，為了追求經(jīng)濟效益，常常不增加護士編制。護士缺編是許多醫(yī)院共同存在的問題，在這種情況下，要么根本就不執(zhí)行整體護理，要么表面上是整體護理，實質(zhì)上是繼續(xù)重復(fù)功能制護理，導(dǎo)致整體護理發(fā)展緩慢甚至停滯不前。其次，整體護理病歷內(nèi)容較繁瑣，主觀資料多，護理診斷難以掌握，護士每天要用較多的時間來思考和書寫病歷，但整體護理病歷不是法律文件，無法律效力，亦不歸檔，每天要擠占護士對患者的直接護理時間，影響了整體護理的開展。這與既往一些文研究類似6-9。3.基層醫(yī)院在未來較長時期內(nèi)無法實現(xiàn)或者真正實現(xiàn)整體護理盡管從長遠來看，整體護理在未來應(yīng)該是醫(yī)院的主要護理模式，但就目前的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢看，正如調(diào)查所顯示的，各基層醫(yī)院在短期內(nèi)“功能制護理/責任制護理”的模式不會有實質(zhì)性的改變。原因主要有兩個方面：一是，正如前面分析的，諸多制約整體護理開展的因素在短期內(nèi)無法得到真正的解決，因此整體護理的開展只能是一句空談；其次，政策導(dǎo)向和現(xiàn)實諸多短期內(nèi)無法改變的因素導(dǎo)致了“整體護理”在我國醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院還不能全面或者真正意義的鋪開。1995年，衛(wèi)生部通過聯(lián)合國開發(fā)計劃署項目正式將整體護理引進我國，開始了有組織地進行整體護理的試點工作。1996年8月，衛(wèi)生部醫(yī)政司與中華護理學(xué)會在北京聯(lián)合召開了首屆“全國整體護理研討會”，同年8月，衛(wèi)生部成立了“全國整體護理協(xié)作網(wǎng)”。在其后的幾年，不少醫(yī)院加入了“全國整體護理協(xié)作網(wǎng)”，然而在短短幾年的時間內(nèi)，整體護理“方興已艾”，衛(wèi)生部未再有強有力的行政和技術(shù)手段來支撐這一工作，使得這一世界先進的護理運行模式在全國呈現(xiàn)出“星星之火，未能燎原”的趨勢。目前，衛(wèi)生部又推出了“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)質(zhì)工程”，其中未將“整體護理”作為明確要求納入其中。4.教學(xué)與臨床的嚴重脫節(jié)產(chǎn)生了教學(xué)改革的必然要求從實習(xí)學(xué)生的反饋不難發(fā)現(xiàn)，教師辛辛苦苦教授的健康評估這一必修課程在實踐中根本無用武之地。在“非整體護理”模式下，護理實踐不需要進行包括健康史采集、體格檢查、實驗室和輔助檢查評估、社會和心理評估在內(nèi)的系統(tǒng)健康評估，自然學(xué)生也就無法實現(xiàn)“理論聯(lián)系實踐”了。同樣，其他臨床護理課程諸如，內(nèi)科護理學(xué)、外科護理學(xué)、婦產(chǎn)科護理學(xué)、兒科護理學(xué)等，其重點病種的護理程序（護理診斷、護理評估、護理計劃、護理實施、護理評價）實踐也變成了一紙空文。事實上，在未開展“整體護理”模式的基層醫(yī)院中，只要掌握較為扎實的基礎(chǔ)護理和護理技術(shù)就完全可以“勝任”當前的護理實踐工作，而且各臨床科室間護士的工作性質(zhì)和內(nèi)容沒有實質(zhì)性的區(qū)別。當前的這種實際情況必然引申出如下問題：“是否當前的護理課程設(shè)置存在問題？是否一些課程不需要開設(shè)？是否臨床課程的主要授課線索和模式需要徹底的調(diào)整？”眾所周知，市縣級基層醫(yī)院是全國醫(yī)療單位的主體，也是護理專業(yè)畢業(yè)生當前和未來就業(yè)的主要去向。既然當前教學(xué)與臨床脫節(jié)嚴重，且整體護理在基層醫(yī)院很難在短期實現(xiàn)，“整體護理觀”的護理教學(xué)模式轉(zhuǎn)變和調(diào)整就成為了“必須”或者“不得不”的事情。5.從深層次上看，這種矛盾其實是教育體制和衛(wèi)生體制間的矛盾盡管從表面上看，這種脫節(jié)是學(xué)校教育和醫(yī)院實踐的脫節(jié)，但從深層系上看，這種脫節(jié)是由于教育體制和衛(wèi)生體制間的矛盾和不協(xié)調(diào)所致，解決的根本辦法是兩大體制之間相互溝通、相互協(xié)調(diào)，實際上就是教育行政管理結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生行政管理機構(gòu)的彼此溝通和協(xié)調(diào)，從而實現(xiàn)護理教育的培養(yǎng)模式和醫(yī)院護理實踐運行模式的主流相協(xié)調(diào)一致。6.解決脫節(jié)的兩個可能辦法6.1一是教育圍繞衛(wèi)生現(xiàn)狀和未來發(fā)展趨勢進行調(diào)整這種情況是最現(xiàn)實的。教育為社會實踐服務(wù)，這是不爭的事實。因此，作為教育機構(gòu)，包括行政主管、業(yè)務(wù)主管機構(gòu)以及學(xué)校應(yīng)該充分而認真地研究這一現(xiàn)實而殘酷的狀況，根據(jù)實際情況去調(diào)整教育的模式和思路，重新考慮課程的設(shè)置和編排等問題，更好地實現(xiàn)服務(wù)臨床實踐。不然，只抱著所謂的“先進觀念”不撒手到頭來只能是“竹籃打水一場空”。但是，調(diào)整不是簡單和機械地適應(yīng)當前的護理實踐模式，而是既要尊重當前的實際情況，又要兼顧未來的趨勢。整體護理作為一種世界最為先進的模式，隨著社會、經(jīng)濟、文化等方面的發(fā)展和完善，勢必成為護理實踐模式的主流，因而不能全盤否定整體護理觀的教學(xué)理念，而是有所調(diào)整，有所取舍。不然未來就沒有開展整體護理的人力資源了，更談不上護理事業(yè)的發(fā)展和進步了。6.2探討一種符合我國國情的“整體護理”運行模式和機制。既然“整體護理”有諸多優(yōu)點，然而目前我們的國情又不允許照搬照用，尤其在基層醫(yī)院，護士素質(zhì)、配置、理念等均不能成行的情況下，可以考慮借鑒“整體護理”的精髓，積極創(chuàng)造條件，簡化流程，簡化文書書寫，臨床帶動護理（如健康史采集、體格檢查、實驗室評估是相似的）等，而創(chuàng)造出一種符合我國國情的整體護理運行模式，提高護理質(zhì)量和效果，并為將來實施更為全面、系統(tǒng)的整體護理創(chuàng)造條件。這種調(diào)整的研究，不僅僅需要醫(yī)院去參與，教育機構(gòu)尤其是護理教育高校應(yīng)該積極參與，最好的方式是雙方合作，實現(xiàn)“雙贏”。這對“整體護理觀”的教育理念調(diào)整具有重要的意義。7.作為地方綜合院校，護理專業(yè)教育模式亟需改革和調(diào)整德州學(xué)院醫(yī)學(xué)系自從2006年開始招收全日制統(tǒng)招?？谱o理專業(yè)，2008年開始招收本科護理專業(yè)，在授課理念上，尤其是臨床課程授課理念上，我們一直沿用的是強化“以護理程序為基礎(chǔ)的整體護理”教育。作為地方性綜合院校，我們的護理專業(yè)辦學(xué)歷史短，與省外以及省內(nèi)資深醫(yī)學(xué)院校尚有一定距離，因此我們的教育定位是面向基層醫(yī)療單位培養(yǎng)合格的護理人才。從此次的調(diào)查及大量的文獻參考來看，為了實現(xiàn)這一教育定位，單純強調(diào)整體護理觀的教育理念不夠切合實際，下一步我們將開展以下三方面的工作。首先，要適當調(diào)整臨床課程設(shè)置和授課理念，探索將臨床各課程進行有機融合，減少重復(fù)內(nèi)容的講授，探索與當前醫(yī)院護理實踐更為貼合的教育理念。其次，更應(yīng)重視基礎(chǔ)護理、常用護理技術(shù)的教學(xué)，加大實驗室開放等力度，把培養(yǎng)基礎(chǔ)護理知識和技術(shù)過關(guān)的技能型護士作為教育的首要目標。第三，強化與地方醫(yī)院的合作，結(jié)合當前實際情況，探索在整體護理觀基本觀念指導(dǎo)下的，更為合理、有效，既能反映整體護理觀，又能兼顧當前實踐條件的一種護理實踐模式，并與護理專業(yè)教育密切結(jié)合，從而推動地方醫(yī)學(xué)院校護理專業(yè)教學(xué)與地方基層醫(yī)院護理實踐的協(xié)調(diào)發(fā)展和繁榮?！緟⒖嘉墨I】1蘇琳，王斌全，袁劍云，等.系統(tǒng)化整體護理的研究進展.護理研究J,2009,5(23):1322-13232江會，李武平.我國系統(tǒng)化整體護理發(fā)展狀況十年回顧J,2004,18(4):952-9533羊淑平.論臨床路徑與整體護理整合趨勢.護理學(xué)雜志J.2006,11(7):70-724江會,李武平.我國系統(tǒng)化整體護理發(fā)展狀況十年回顧J.護理研究,2004,18(6):952-