保山市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法（試行）.doc

保山市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法（試行） 保山市人民政府辦公室關于印發(fā)保山市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法(試行)的通知 各縣(市、區(qū))人民政府，各園區(qū)管委會，市直各委、辦、局： 保山市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法(試行)已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。 保山市人民政府辦公室 xx年2月4日 (此件公開發(fā)布) 保山市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法(試行) 第一條為減輕參保城鄉(xiāng)居民患重特大疾病醫(yī)療費用賠付負擔，進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，建立多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)云南省人民政府辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見(云政辦發(fā)xx81號)精神，結合我市實際，制定本辦法。 第二條本辦法所稱城鄉(xiāng)居民大病保險，是指在1個自然年度內(nèi)，對參保人員住院政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用超過一定數(shù)額后，再按比例給予償付的補充醫(yī)療保險制度。 第三條本辦法適用于在保山市轄區(qū)內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全部人員。 第四條城鄉(xiāng)居民大病保險堅持權利與義務相對等、保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則，實行市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，并交由商業(yè)保險機構承辦。實行統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一工作制度、簡化程序，方便群眾，著力解決參保城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的問題。 第五條市、縣(市、區(qū))衛(wèi)生計生、人力資源社會保障部門對城鄉(xiāng)居民大病保險實施行政管理;市、縣(市、區(qū))醫(yī)保中心、合管辦為城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務經(jīng)辦機構，負責本行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民大病保險具體業(yè)務管理。 第六條發(fā)展改革、民政、財政、審計等部門在各自職責范圍內(nèi)，共同做好城鄉(xiāng)居民大病保險相關工作。 第七條城鄉(xiāng)居民大病保險基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中全額劃出，參保人員個人不再繳費。 第八條在確保資金安全和參保人員大病保險待遇的前提下，由市醫(yī)保中心、合管辦負責，分別與承保商業(yè)保險公司簽署城鄉(xiāng)居民大病保險合同，明確三方的權利、責任和義務并建立動態(tài)管理機制。 第九條承保公司要加強與醫(yī)保中心、合管辦的銜接，提供“一站式”即時結算服務，確保參保人員方便、及時享受大病保險待遇;要完成經(jīng)醫(yī)保中心、合管辦授權的大病保險結算系統(tǒng)建設，依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。 第十條承保公司要建立健全內(nèi)控制度，通過“聯(lián)合辦公”加強對參保人員醫(yī)藥費用的審核，按照合同要求履約，提升服務能力和水平;對違規(guī)操作、審核不嚴造成城鄉(xiāng)居民大病保險資金損失的，要承擔相應的經(jīng)濟責任;要制定和完善服務流程，簡化報銷手續(xù)，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務。 第十一條承保公司要對城鄉(xiāng)居民大病保險資金實行“收支兩條線”管理，單獨建賬核算，做到專款專用，不得擠占和調(diào)劑，要承擔經(jīng)營風險，自負盈虧，微利經(jīng)營。 第十二條市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門應會同市發(fā)展改革、財政、審計等部門依法對城鄉(xiāng)居民大病保險資金使用和管理情況進行監(jiān)督，定期向社會公布資金收支管理情況，接受社會監(jiān)督。 第十三條市醫(yī)保中心、合管辦根據(jù)大病保險合同約定向市財政申請大病用款計劃，按季度向承保公司支付大病保險費。 第十四條在1個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險定點或認可的醫(yī)療機構住院(含意外傷害住院、特殊疾病門診)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險賠付后，城鎮(zhèn)居民個人累計負擔的合規(guī)費用達到1萬元以上部分納入大病保險，農(nóng)村居民個人累計負擔的合規(guī)費用達到5000元以上部分納入大病保險，實行分段按比例賠付。建檔立卡貧困戶按相關政策執(zhí)行。 第十五條城鄉(xiāng)居民大病保險最高賠付限額為20萬元。參保人年內(nèi)累計賠付達到封頂線的，在本保險年度內(nèi)承保公司對該參保人的保險責任終止。大病保險賠付結算公式為：大病賠付=(醫(yī)療總費用-基本統(tǒng)籌賠付金額-自費費用-起付線)分段賠付比例。 第十六條不屬于大病保險賠付范圍的，分別按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合支付范圍相關規(guī)定執(zhí)行。 第十七條參保人員、定點醫(yī)療機構、醫(yī)保中心、合管辦及承保公司人員弄虛作假，騙取城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險待遇的，一經(jīng)查實，根據(jù)社會保險法及相關規(guī)定進行處理，情節(jié)嚴重的，移交司法機關處理。 第十八條保險人、投保人、被保險人發(fā)生有關大病保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決;協(xié)商后仍不能解決的，可提請人力資源社會保障、衛(wèi)生計生行政管理部門裁決，也可向人民法院提起訴訟。 第十九條城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準及賠付比例，根