遼西地區(qū)腹腔鏡下巨大子宮肌瘤原位旋切核除術(shù)的臨床實(shí)踐.doc

遼西地區(qū)腹腔鏡下巨大子宮肌瘤原位旋切核除術(shù)的臨床實(shí)踐 雷杰金鳳斌 遼寧省錦州市婦嬰醫(yī)院婦科，遼寧錦州121000 摘要目的探討腹腔鏡下原位旋切法核除巨大子宮肌瘤的臨床價(jià)值。方法回顧性分析該院xxxx年開(kāi)展的巨大子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)45例，其中原位旋切法核除肌瘤22例（研究組），子宮肌瘤傳統(tǒng)核除術(shù)23例（對(duì)照組），分析比較兩組的子宮切口大小、手術(shù)時(shí)程、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣排尿時(shí)間、總住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果45例手術(shù)均順利完成，數(shù)據(jù)顯示研究組子宮切口（6.312.01）cm小于對(duì)照組(9.011.91)cm，手術(shù)時(shí)間(50.3811.65)min短于對(duì)照組(90.5610.78)min，術(shù)中出血量(48.6520.43)mL少于對(duì)照組(100.734.21)mL，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論對(duì)于巨大子宮肌瘤，腹腔鏡下原位旋切核除術(shù)可以與傳統(tǒng)術(shù)式比肩，正在接受臨床實(shí)踐的進(jìn)一步檢驗(yàn)。 關(guān)鍵詞腹腔鏡；巨大大子宮肌瘤；原位旋切法；遼西地區(qū) R71A1674-074（4）10（b）009-02 作者簡(jiǎn)介雷杰（1979.10-）,女，蒙古族，遼寧喀左人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤。 子宮肌瘤是最常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，3050歲好發(fā)1。肌瘤過(guò)大(直徑10cm或子宮大如12孕周以上)，曾被認(rèn)為不適合腹腔鏡手術(shù)2，隨著技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，不但可以手術(shù)，而且新術(shù)式不斷出現(xiàn)。該院作為遼西地區(qū)腹腔鏡診治中心，自1998年引入腹腔鏡技術(shù)，至今已獨(dú)立完成各類婦科手術(shù)近萬(wàn)例。xxxx年開(kāi)始開(kāi)展腹腔鏡下原位旋切法核除巨大子宮肌瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。 1資料與方法 1.1一般資料 回顧性分析該院開(kāi)展的巨大子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)45例，其中隨機(jī)選擇原位旋切法核除子宮肌瘤22例（研究組），隨機(jī)選擇子宮肌瘤傳統(tǒng)核除術(shù)23例（對(duì)照組）。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：非絕經(jīng)期婦女，病史采集及婦科體檢完備，均經(jīng)超聲和（或）MRI證實(shí)單發(fā)非粘膜下子宮肌瘤，瘤體直徑10cm。已排除粘膜下肌瘤2例，多發(fā)肌瘤1例，可疑惡變1例，其他禁忌癥3例，并無(wú)其他主觀排除因素。術(shù)者均有300例以上類似手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。兩組樣本中如年齡：研究組（455.8）歲，對(duì)照組（446.2）歲，營(yíng)養(yǎng)狀況（均為良好），肌瘤大小研究組（11.82.1）cm,研究組（12.12.3）cm，肌瘤分布部位（均為非粘膜下）等因素的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。該研究不涉及倫理學(xué)及利益沖突。 1.1手術(shù)共同步驟 麻醉方式采用氣管插管全麻。 常規(guī)步驟患者取膀胱截石位，麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾，留置導(dǎo)尿，下舉宮器。建立氣腹，設(shè)定腹腔內(nèi)壓力為12mmHg，于臍孔上緣穿入10mmTrocar，放置300角腹腔鏡，觀察有無(wú)粘連，肌瘤位置、大小及是否多發(fā)。于下腹部左右側(cè)及恥骨上分別穿入10mm、5mm、5mmTrocar，左下腹的Trocar位置可根據(jù)肌瘤部位大小進(jìn)行調(diào)整。 術(shù)中干預(yù)于肌瘤和子宮交界處注入稀釋的垂體后葉素及縮宮素（垂體后葉素2U+縮宮素10U+生理鹽水3.7mL），同時(shí)靜脈滴注縮宮素10U,觀察子宮收縮情況。 1.2手術(shù)核心步驟 研究組（原位旋切法）：直接自左下腹壁Trocar進(jìn)入旋切器，大抓鉗鉗抓肌瘤最突出部位，橫向旋切肌瘤及其被膜至肌瘤外露，邊提拉邊旋切，邊旋切邊核除，不斷旋切，不斷核除，直至肌瘤完整核除，可吸收自封縫合線連續(xù)縫合切口，閉合殘腔。 對(duì)照組（傳統(tǒng)方法）：使用單極電鉤切口肌瘤包膜，分離包膜于肌瘤間隙，完整核除肌瘤，較大血管可用雙極電凝止血，可吸收自封縫合線連續(xù)縫合切口閉合殘腔。再用旋切器將肌瘤旋切成條柱狀取出。核除肌瘤組織行冰凍病理檢查，回報(bào)全部為子宮平滑肌瘤。 1.3采集數(shù)據(jù) 包括兩種術(shù)式的子宮切口長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后排氣排尿時(shí)間及總住院時(shí)間。 1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，顯示數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布，然后用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，采用t檢驗(yàn)。 1.5隨訪方式和方法 采取電話和門診隨訪，共計(jì)3次，分別于術(shù)后3個(gè)月，半年和1年，方法包括問(wèn)診，查體和超聲檢查。 2結(jié)果 2.1兩組術(shù)中數(shù)據(jù)比較 全部45例手術(shù)均順利完成，無(wú)轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后病理診斷與冰凍結(jié)果全部相符。表1數(shù)據(jù)顯示研究組子宮切口（6.312.01）cm小于對(duì)照組(9.011.91)cm，手術(shù)時(shí)間(50.3811.65)min短于對(duì)照組(90.5610.78)min，術(shù)中出血量(48.6520.43)mL少于對(duì)照組(100.734.21)mL，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具體見(jiàn)表2。 2.2術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及隨訪 術(shù)中均無(wú)出血、無(wú)腸道和泌尿道損傷，術(shù)后無(wú)尿潴留、無(wú)感染3。研究組術(shù)后發(fā)熱2例，對(duì)照組3例。術(shù)后隨訪1年，患者月經(jīng)均恢復(fù)；最后一次隨訪經(jīng)超聲證實(shí)，子宮形態(tài)正常，肌瘤無(wú)殘留及復(fù)發(fā)。 3討論 3.1傳統(tǒng)術(shù)式面臨的挑戰(zhàn) 子宮肌瘤腹腔鏡下核除術(shù)是保留子宮的經(jīng)典術(shù)式，對(duì)于巨大肌瘤，傳統(tǒng)核除術(shù)的子宮切口大，肌瘤核除后殘腔大，術(shù)中出血較多，縫合較困難。 3.2原位旋切法與傳統(tǒng)術(shù)式的對(duì)比分析 原位旋切法采取弧形切口，包膜切開(kāi)瞬間，內(nèi)在張力和外在附加力會(huì)使肌瘤暴露更充分；肌瘤包膜切開(kāi)長(zhǎng)度不必達(dá)到以往要求的肌瘤最大直徑，使得子宮切口平均縮短3cm，術(shù)后避孕時(shí)間隨之縮短，受孕幾率隨之提高；操作中，術(shù)者的提拉，殘余瘤體的相對(duì)固定，以及助手反方向的輔助，三種力的平衡使得手術(shù)更加穩(wěn)??；同時(shí)邊提拉邊旋切，合并了舊法先核瘤再旋瘤，縮短了手術(shù)時(shí)間；隨著核除進(jìn)程的推進(jìn)，術(shù)野愈加清晰，減少了副損傷；新法操作中頻繁刺激周圍血管，縮血管激素大量釋放，減少了術(shù)中出血。整個(gè)過(guò)程融入了術(shù)者更多的手感和技法，自然流暢，一氣呵成。 傳統(tǒng)術(shù)式的安全性毋庸置疑，原位旋切法在術(shù)后排氣排尿時(shí)間以及住院總時(shí)間上承襲了傳統(tǒng)術(shù)式的衣缽。 3.3該項(xiàng)研究的不足 樣本偏小，個(gè)別事件少之又少，基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，沒(méi)有盲目地機(jī)械地對(duì)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行卡方檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)分析；手術(shù)開(kāi)展的時(shí)間不長(zhǎng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后妊娠率缺乏遠(yuǎn)期隨訪，新術(shù)式對(duì)于患者內(nèi)分泌功能和性功能的影響缺乏遠(yuǎn)期評(píng)估。 術(shù)者嫻熟的技藝是腹腔鏡手術(shù)的靈魂，同樣的術(shù)式不同的人做，結(jié)果可能大相徑庭；不打好基本功，盲目地開(kāi)展新術(shù)式，只能是邯鄲學(xué)步。 新術(shù)式和舊術(shù)式是一脈相承的，一些新術(shù)式的開(kāi)展，既是臨床實(shí)踐的客觀需求，更是術(shù)者技藝升華的必然結(jié)果4-7。 尊重傳統(tǒng)，繼承傳統(tǒng)，發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)是每個(gè)腹腔鏡術(shù)者應(yīng)有的素養(yǎng)。對(duì)于巨大子宮肌瘤，腹腔鏡下原位旋切核除術(shù)完全可以與傳統(tǒng)術(shù)式比肩，正在接受臨床實(shí)踐的進(jìn)一步檢驗(yàn)。對(duì)于特殊部位的肌瘤如闊韌帶內(nèi)和宮頸肌瘤還需進(jìn)一步論證。 參考文獻(xiàn) 1謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)M.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,xx:310. 2李光儀實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)M北京:人民衛(wèi)生出版社，xx:237. 3方梓羽，曾定元婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素分析J.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,xx,29(4):290-293. 4黃浩，王剛，李光儀，等.電視腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)107例臨床分析J.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,xx，18（5）：305-306. 5韓麗萍，郭書(shū)煥，高美，等.腹腔鏡下大子宮切除術(shù)45例臨床分析