中國急性缺血性腦卒中診治指南.ppt

急性缺血性腦卒中 診治新進展,陽江市中醫(yī)醫(yī)院腦病科 李愛民,心腦血管疾病 -人類第一殺手,腦卒中 vs. 冠心病 死亡率更高,who疾病負擔項目： 包括全球192個國家,circulation.2011;124:314-323,who疾病負擔項目： 包括全球192個國家,中國卒中死亡率占總 死亡的19.9%,中國冠心病死亡率占 總死亡的8.0%,腦卒中 vs. 冠心病： 對中國人群生活質量影響更大,腦卒中導致的傷殘調整生命年(dalys)損失 冠心病導致的dalys損失,中國卒中導致的dalys損失1072/10萬 中國冠心病導致的dalys損失416/10萬,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,急性缺血性腦卒中 診治主要內容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,急性缺血性腦卒中 診治主要內容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,院前腦卒中的識別,卒中？,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,現場處理及運送,處理氣道、呼吸和循環(huán)問題,心臟觀察,建立靜脈通道,吸氧,評估有無低血糖,急救處理,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,現場處理及運送,應避免,應獲取,應盡快,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,對突然出現上述癥狀疑似腦卒中的患者， 應進行簡要評估和急救處理并盡快送往 就近有條件的醫(yī)院(級推薦),中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,急性缺血性腦卒中 診治主要內容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,病史體檢,診斷和評估,處理,病史采集 體格檢查 盡快進行,是否為腦卒中? 是缺血性還是出 血性腦卒中? 是否適合溶栓 治療?,密切監(jiān)護基本 生命功能 需緊急處理的 情況,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行 快速診斷，盡可能在到達急診室后60min 內完成腦ct等評估并做出治療決定(級推薦),中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,急性缺血性腦卒中 診治主要內容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,組織化管理醫(yī)療模式,卒中單元 (strokeunit),2,肢體康復,3,語言訓練,4,心理康復,5,健康教育,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元(級推薦，a級證據)或神經內科病房(級推薦)接受治療。,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,急性缺血性腦卒中 診治主要內容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,急性期診斷與治療,吸氧與呼吸支持 心臟監(jiān)測與心臟病變處理 體溫控制 血壓控制 血糖控制 營養(yǎng)支持,評估和診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥 的處理,腦水腫與顱內壓增高 出血轉化 癲癇 吞咽困難 肺炎 排尿障礙與尿路感染 深靜脈血栓形成和肺栓塞,改善腦血循環(huán) 神經保護 其他療法 中醫(yī)中藥,病史和體征 腦病變與血管 病變檢查 實驗室及影像檢查選擇 診斷 病因分型 診斷流程,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度 評分量表(1995),美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表 (nihss),斯堪地那維亞腦卒中量表 (sss),評估病情嚴重程度,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,腦病變與血管病變檢查,腦病變檢查,血管病變檢查,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,頭顱ct-低密度 mri-dwi-高信號 mri-t2-長t2,實驗室及影像檢查選擇,所有患者都應做的檢查,部分患者必要時可選擇的檢查,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,診 斷,急性起病,局灶性神經功能缺損,癥狀和體征持續(xù)數小時以上,腦ct或mri排除腦出血和其他病變,腦ct或mri有責任梗死病灶,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,缺血性卒中分型,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,診斷流程,是否為腦卒中？,是否為缺血性腦卒中?,腦卒中嚴重程度?,能否進行溶栓治療?,病因分型?,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃ct或mri檢查(1級推薦) 在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃ct檢查(1級推薦) 應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查(1級推薦) 所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(1級推薦) 用神經功能缺損量表評估同情程度(級推薦) 應進行血管病變檢查(級推薦)，但在癥狀出現6h內不過分強調此類檢查 根據上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(1級推薦),中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,怎樣導致腦梗死的？,斑塊或血栓堵塞穿支,動脈-動脈栓塞,低灌注,主動脈病變,心臟脫落的栓子堵塞動脈,常見疾病所致缺血性卒中診斷標準,心源性卒中,主動脈弓粥樣 硬化性腦梗死,顱內外大動脈 粥樣硬化性腦梗死,穿支動脈疾病,煙霧病腦梗死,動脈夾層腦梗死,大動脈炎腦梗死,？,常見疾病診斷標準,少見疾病診斷標準,推薦意見,準備溶栓者，應使收縮壓180 mm hg、舒張壓100mmhg 缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。收縮壓200mm hg或舒張壓110mmhg，可予謹慎降壓治療 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物 腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施 血糖超過111 mmol/l時給予胰島素治療 血糖低于28 mmoll時給予1020葡萄糖口服或注射治療 正常經口進食者無需額外補充營養(yǎng)。 不能正常經口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經本人或家屬同意可行經皮內鏡下胃造瘺(peg)管飼補充營養(yǎng)。,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,特異性治療,特異性治療,改善腦 血循環(huán),神經保護,中醫(yī)中藥,其他療法,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見,對缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(1級推薦，a級證據)和345 h (1級推薦，b級證據)的患者，應根據適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtpa溶栓治療,rtpa 09 mgks (最大劑量為90 mg) 靜脈滴注，其中10在最初1 min內靜脈 其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內應嚴密監(jiān)護患者 (1級推薦，a級證據),中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見,發(fā)病6h內的缺血性 腦卒中患者，如不 能使用rtpa可考慮 靜脈給予尿激酶， 應根據適應證嚴格 選擇患者,尿激酶100萬150萬iu，溶于生理鹽水100200m1，持續(xù)靜脈滴注30nih，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者 (級推薦，b級證據),中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見,可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用 (1級推薦，c級證據)。,發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓 (級推薦，b級證據),中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見,發(fā)病24 h內由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓(級推薦，c級證據),溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24 h后開始 (1級推薦，b級證據),中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療適應證,a.年齡1880歲 b發(fā)病45h以內(rtpa)或6h內(尿激酶) c腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴重d腦ct已排除顱內出血且無早期大面積腦梗死影像學改變 e患者或家屬簽署知情同意書,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療禁忌癥,a：既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺 b.近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征,c嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者 d體檢發(fā)現有活動性出血或外傷(如骨折)的證據 e.已口服抗凝藥inr15 48h內接受過肝素治療(aptt超出正常范圍) f.血小板計數低于100x109l，血糖180mmhg或舒張壓100mmhg h.妊娠 i不合作,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,監(jiān)護及處理,a盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護b定期進行神經功能評估，第1小時內30 min 1次，以后每小時1次，直至24h c.巳如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦ct檢查,d定期監(jiān)測血壓，最初2 h內15 min 1次，隨后6h內30min 1次，以后每小時1次，直至 24h e如收縮壓180mmhg或舒張壓100mmhg，應增加血壓監(jiān)測次數，并給予降壓藥物f鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管應延遲安置 g給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦ct,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,抗血小板,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,抗凝,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,降纖,擴容,擴血管,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,神經保護,其他療法,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,非心源性缺血性卒中二級預防的asa策略,asa策略：所有非心源性缺血性卒中患者都要使用“三大藥物”進行二級預防,statins 他汀,antiplatelet 抗血小板藥,antihypertensive 降壓藥,statins 他汀,antiplatelet 抗血小板藥,antihypertensive 降壓藥,中醫(yī)中藥,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,腦水腫與顱內壓增高,可使用甘露醇靜脈滴注 i級推薦 c級證據 必要時也可用甘油果糖或呋塞米等 級推薦 b級證據,臥床，避免和處理引起顱內壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等 i級推薦,1,2,3,4,對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理 級推薦 c級證據,對于發(fā)病48 h內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高可請腦外科會診考慮是否行減壓術 i級推薦 a級證據,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,出血轉化,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,癲 癇,孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲痼藥物 級推薦 d級證據,不推薦預防性應用抗癲癇藥物 級推薦 d級證據,1,2,3,4,腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理 i級推薦,腦卒中后2-3個月即長期藥物治療 i級推薦,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,吞咽困難,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,肺 炎,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,排尿障礙與尿路感染,尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺白天每2小時1次，晚上每4小時1次 i級推薦 c級證據,建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療記錄排尿日記級推薦 b級證據,1,2,3,4,有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素 i級推薦,尿潴留者應測定膀胱殘余尿排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿 級推薦 d級證據,中華神經科雜志，2010，43（2）146-152,深靜脈血栓形成和肺栓塞,對于發(fā)生dvt及肺拴塞高風臉且無禁忌者，可給于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者