淺談神經(jīng)纖維瘤病的形態(tài)編碼.doc

淺談神經(jīng)纖維瘤病的形態(tài)編碼 汪滿仙申放 【摘要】目的掌握國(guó)際疾病分類腫瘤的雙重分類原則，了解神經(jīng)纖維瘤病的正確編碼。方法回顧性地對(duì)本院出院診斷為神經(jīng)纖維瘤病ICD-10編碼為Q85.0的病案進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)個(gè)案進(jìn)行分析。結(jié)果神經(jīng)纖維瘤病的形態(tài)碼的漏編率為30%。結(jié)論編碼人員在編碼時(shí)一定要按照正規(guī)的編碼原則操作。先查找形態(tài)學(xué)的編碼，然后根據(jù)指示查找部位碼。神經(jīng)纖維瘤病的部位編碼直接在形態(tài)學(xué)編碼后面給出。這樣，就可避免漏編形態(tài)碼的情況。 【關(guān)鍵詞】神經(jīng)纖維瘤病ICD形態(tài)學(xué)編碼 【Abstract】Objective TolearnthedualclassificationprinciplesofInternationalClassificationofDiseasesandunderstandtherightcodeofhydatidiformmoleandneurofibromatosis.Methods Weinvestigatedthemedicalrecordssystematically，focusingontheneurofibromatosisICD-10，especiallythoseoneswhichcodeisQ85.0.Theleakageencodingrateis30%.Results Thecodersshouldfollowtheprinciplesofthetumorcodingwhentheyencodetumor.Aordingtotheleadingwordofthepathomorphology，thecoderssearchthecodeofthepathomorphology，andtheleadswouldindicatetothetopographycode.Thetopographycodeofneurofibromatosisisshoweddirectlyafterthemorphology.ConclusionIfthecodersfollowtheprinciplesoftumorcoding，theleakageofthecodewouldbedisappeared. 【Keywords】Hydatidiformmole（HM），ICD，Morphologycoding 【Authorsaddress】FoshanHospitalofTraditionalChinesemedicine，F(xiàn)oshan，Guangdong，528000，China doi：10.3969/j.issn.1671-332X.xx.12.057 疾病分類軸心是分類的尺度，它取自于疾病的某一種特征。不同的分類系統(tǒng)有不同的目的，因此采取的分類軸心也不同；軸心一旦確定，分類將圍繞它進(jìn)行。尤其是腫瘤疾病的雙重分類1，常常是疾病分類的難點(diǎn)；而有些比較特殊的疾病，比如神經(jīng)纖維瘤病有形態(tài)編碼（M），但部位編碼并非（C碼或D碼），在我們編碼工作中往往容易疏忽或遺漏形態(tài)碼M。而形態(tài)學(xué)編碼M又是依據(jù)臨床和病理分型進(jìn)行編碼的。 神經(jīng)纖維瘤?。ǚ菒盒裕∟eurofibromatosis，NF）又稱Recklinghausen病，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，起源于神經(jīng)上皮組織，系外胚層和中胚層組織發(fā)育障礙所致，神經(jīng)纖維瘤病一般分為NF-1和NF-2兩種類型，其中NF-1最為常見(jiàn)，NF-2較為少見(jiàn)。發(fā)病率NF-1約為1/3000、NF-2約為1/40000；本病多發(fā)于皮神經(jīng)，但也可見(jiàn)于深部神經(jīng)、腦神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)2。一般在小兒時(shí)發(fā)現(xiàn)，青春期逐漸增多變大。其特點(diǎn)為神經(jīng)系統(tǒng)肌肉、骨與皮膚的發(fā)育改變，在全身體表發(fā)生很多明顯的有蒂的軟性腫物（多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤）。如腫瘤在神經(jīng)干內(nèi)生長(zhǎng)，導(dǎo)致神經(jīng)干扭曲增粗呈現(xiàn)叢狀外觀者，稱為叢狀神經(jīng)纖維瘤（PiexiformNeurofibroma）；若腫瘤向外生長(zhǎng)，使皮膚折疊下垂，肢體和身體其他部位異常腫大，稱為神經(jīng)瘤象皮??；若此征象僅限于一個(gè)肢體或手指，又稱“局限性”巨肢（指）癥。本病的其他表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)牛奶咖啡色斑，其大小形狀不一；毛發(fā)過(guò)度生長(zhǎng)；智力遲鈍；先天性骨骼畸形及伴發(fā)其他腫瘤，如神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤、腦膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腎母細(xì)胞瘤、非骨化性纖維瘤和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等。本病的病理表現(xiàn)與單發(fā)性神經(jīng)纖維瘤相似，但表淺性的神經(jīng)纖維瘤病有時(shí)活檢不易發(fā)現(xiàn)軸索和雪旺細(xì)胞的特征。 1和方法 1.1回顧性地對(duì)我院病案首頁(yè)主要診斷為神經(jīng)纖維瘤病的ICD-10編碼為Q85.0的病案檢索了20例，通過(guò)閱讀病案資料發(fā)現(xiàn)，編碼在Q85.0的沒(méi)有編形態(tài)碼M9540/1的有6例，形態(tài)碼M的漏編率為30%。分析漏編形態(tài)碼的原因可能因?yàn)榧膊〈a分類在Q碼而疏忽了形態(tài)碼M。一般編碼員常規(guī)認(rèn)為只有疾病碼分類在C、D碼才需要編形態(tài)碼M?，F(xiàn)列舉兩個(gè)病案實(shí)例，加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)纖維瘤病的臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。 實(shí)例1：患者女，29歲，因發(fā)現(xiàn)左上肢腫物并進(jìn)行性增大29年入院。?？魄闆r：見(jiàn)周身皮下多發(fā)結(jié)節(jié)樣腫物、大小不等、質(zhì)軟、界清，正常膚溫，最大位于左上肢外側(cè)面，上自三角肌止點(diǎn)，下至左前臂外側(cè)面上1/3，面積約35cm20cm，色暗紅、質(zhì)軟、界欠清，腫物皮膚皺褶，正常膚溫，感觸覺(jué)存；結(jié)合輔助檢查B超的診斷意見(jiàn)：左腋窩及皮下多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)（性質(zhì)待定），神經(jīng)源性？治療措施：完善相關(guān)檢查，行腫物切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：腫物深達(dá)肌筋膜，分界不清，范圍廣，無(wú)法完整切除，大部切除腫物。較大腫物包膜完整行完整者切除。術(shù)后病理：皮膚神經(jīng)纖維瘤病，切緣可見(jiàn)腫瘤累及。實(shí)例2：患者女，21歲，因發(fā)現(xiàn)左手大魚(yú)際萎縮5個(gè)月入院。?？魄闆r：左手大魚(yú)際明顯萎縮，左拇指主動(dòng)外展肌力下降，拇指與食主動(dòng)對(duì)指無(wú)力，左上臂下段肱二頭肌內(nèi)側(cè)可觸及正中神經(jīng)變粗，并有向下麻串感，左手正中神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)稍麻木。根據(jù)輔助檢查ECG提示，左側(cè)正中神經(jīng)上臂下段部分損害。診斷意見(jiàn)：左正中神經(jīng)腫瘤（鞘膜瘤？神經(jīng)纖維瘤？）。治療措施：完善相關(guān)檢查，行上臂正中神經(jīng)探查松解術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：正中神經(jīng)于上臂中下段處神經(jīng)束增粗，直徑約較正常神經(jīng)增粗1/2，予松解病變段神經(jīng)外膜。術(shù)中病理：正中神經(jīng)纖維瘤。 1.2鑒于神經(jīng)纖維瘤有形態(tài)編碼而部位碼并非C、D碼，在編碼時(shí)容易疏忽和混淆的情況；查閱工具書(shū)ICD-O，腫瘤的國(guó)際疾病分類ICD-0是一個(gè)既有解剖部位又有形態(tài)學(xué)編碼系統(tǒng)的雙重分類3。書(shū)中示：ICD-0和ICD-10第二章（腫瘤）的最后區(qū)別是，神經(jīng)纖維瘤病包括馮雷克林豪森病，除外骨的（ICD-0編碼為M-9540/1）出現(xiàn)在第十七章“先天性畸形、變形和染色體異?！钡念惸縌85.0中。腫瘤部位編碼的第一個(gè)軸心是動(dòng)態(tài)（惡性、良性、原位、未肯定、繼發(fā)性），第二個(gè)軸心是部位；腫瘤的編碼方法不同于一般疾病，它需要首先確定形態(tài)學(xué)主導(dǎo)詞，查找形態(tài)學(xué)的編碼，然后根據(jù)指示再查找部位編碼4。 在ICD-10卷三中查找主導(dǎo)詞：神經(jīng)纖維瘤病卷三P967頁(yè)見(jiàn) 神經(jīng)纖維瘤?。ǘ喟l(fā)性）（非惡性）（M9540/1）Q85.0 惡性（M9540/3）-見(jiàn)腫瘤，神經(jīng)，惡性 核對(duì)卷一P662頁(yè)見(jiàn) Q85.0神經(jīng)纖維瘤?。ǚ菒盒裕?馮雷克林豪森病 2結(jié)果與討論 神經(jīng)纖維瘤病按照臨床表現(xiàn)和病理就應(yīng)該按腫瘤來(lái)編碼，腫瘤的動(dòng)態(tài)是指其在體內(nèi)的活動(dòng)方式。一個(gè)腫瘤可以在一個(gè)位置沒(méi)有潛在擴(kuò)散性地生長(zhǎng)（/0，良性）；也可以是處于交界或者潛在低度或潛在惡性未肯定（/1，良性或惡性未肯定）；可以是惡性但仍在一個(gè)位置生長(zhǎng)（/2，非侵襲性或原位）；可以侵襲周圍組織（/3，惡性）；或甚至從起源點(diǎn)散布并開(kāi)始在另一個(gè)部位生長(zhǎng)（/6，轉(zhuǎn)移性）。從卷三中可見(jiàn)，神經(jīng)纖維瘤病的部位編碼直接在形態(tài)學(xué)后面給出，如果編碼員按照腫瘤的編碼原則去操作的話就可避免漏編形態(tài)碼的情況；而不是單憑印象認(rèn)為疾病碼非（C、D）碼就不用編形態(tài)碼。國(guó)際疾病分類是一個(gè)多軸心分類系統(tǒng)，它根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖部位等特征，將疾病分門(mén)別類，使其成為一個(gè)有序的組合。臨床上如果診斷為“神經(jīng)纖維瘤病”，其發(fā)病原因?qū)儆诔Ｈ旧w顯性遺傳性疾病，按照ICD的以病因?yàn)檩S心的原則要求疾病碼就應(yīng)編到Q碼，但按照臨床表現(xiàn)和病理又應(yīng)該按照腫瘤的編碼原則，并且往往就某一解剖部位腫瘤切除后依據(jù)病理形態(tài)進(jìn)行臨床診斷，神經(jīng)纖維瘤病的編碼也就依據(jù)臨床和病理進(jìn)行編碼。 3結(jié)論 在日常編碼工作中經(jīng)常會(huì)遇到一些不常見(jiàn)或者容易疏忽和遺漏的編碼問(wèn)題，作為專業(yè)的編碼員不僅要掌握編碼專業(yè)知識(shí)，還要學(xué)習(xí)和了解一定的臨床、病理等相關(guān)專業(yè)知識(shí)；編碼員對(duì)疾病有了較為透徹的理解并融匯貫通，病案編碼的準(zhǔn)確性及處理疑難編碼的能力就會(huì)大幅提高5。對(duì)于神經(jīng)纖維瘤病在編碼時(shí)容易漏編形態(tài)碼的問(wèn)題，通過(guò)學(xué)習(xí)神經(jīng)纖維瘤病的發(fā)病機(jī)理和病理改變，了解該疾病的部位碼和形態(tài)碼二者之間的關(guān)系6，對(duì)于神經(jīng)纖維瘤病的編碼就有了清晰的認(rèn)識(shí)和理解。所以編碼人員在編碼時(shí)要養(yǎng)成認(rèn)真閱讀病案內(nèi)容的好習(xí)慣7，在編碼時(shí)一定要運(yùn)用工具書(shū)，要清楚疾病的內(nèi)在本質(zhì)和外在表現(xiàn)8，不僅要有扎實(shí)的疾病分類專業(yè)知識(shí)，還要掌握一定的臨床和病理等相關(guān)知識(shí)；只有這樣才能對(duì)疾病給予正確的編碼。 參考文獻(xiàn) 1王文達(dá).腫瘤性疾病雙重編碼的探討J.中國(guó)病案，xx，10（4）：33-34. 2石美鑫，張延齡，張?jiān)?，?實(shí)用外科學(xué)：下冊(cè)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，xx. 3董景五，譯.國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯：ICD-O/3版M.北京：人民衛(wèi)生出版社，xx. 4劉愛(ài)民.國(guó)際疾病分類（ICD-10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)M.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，xx