全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估與護(hù)理對(duì)策的應(yīng)用進(jìn)展.doc

全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估與護(hù)理對(duì)策的應(yīng)用進(jìn)展 李杰 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前骨關(guān)節(jié)炎終末期患者療效肯定、效果優(yōu)良的治療手段，手術(shù)成功與否不僅與患者的健康狀況、假體類(lèi)型、手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平等諸多因素有關(guān)。另外，患者生理、社會(huì)以及心理因素也可能影響手術(shù)的最終效果1。因此，有針對(duì)性地對(duì)該手術(shù)進(jìn)行潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，才能有的放矢，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)效果，提高患者的生命質(zhì)量。本文現(xiàn)就膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)圍手術(shù)期潛在風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理對(duì)策總結(jié)綜述如下。 1潛在風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 1.1心理因素由于此類(lèi)患者長(zhǎng)期飽受病痛的折磨，心理因素變得較為復(fù)雜，并且心理狀態(tài)容易受多種因素的影響，其中主要是患者自身因素和醫(yī)院環(huán)境因素?；颊咦陨硪蛩匕ㄆ淠挲g、性別、文化程度、宗教信仰、對(duì)疾病知識(shí)的了解、家庭社會(huì)支持程度、對(duì)手術(shù)效果的渴望程度。醫(yī)院環(huán)境因素包括醫(yī)院級(jí)別，主管醫(yī)師技術(shù)水平，醫(yī)師對(duì)患者的態(tài)度、言語(yǔ)、表情（而這直接影響著患者的信任程度），病房環(huán)境，同病室患者行為（影響患者的休養(yǎng)），護(hù)士及其他人員行為等都影響患者的心理狀態(tài)。有研究顯示2，60.38%此病患者存在明顯的焦慮、抑郁負(fù)性情緒，且此負(fù)性情緒的發(fā)生率與年齡呈反比，即年齡越大發(fā)生率越低，這可能與不同年齡段所承受的社會(huì)、家庭壓力不同有關(guān)。 1.2感染風(fēng)險(xiǎn)因素膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)假體局部周?chē)腥荆瑢?duì)手術(shù)本身是致命性損傷，標(biāo)志著手術(shù)失敗3。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染包括全身感染和局部感染，全身感染如果不加以預(yù)防，細(xì)菌通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)假體周?chē)奂?，且不易清除，可?dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部感染。如果發(fā)生膝關(guān)節(jié)深部感染，不但增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且治療困難，嚴(yán)重時(shí)喪失關(guān)節(jié)功能，甚至由于感染無(wú)法控制而導(dǎo)致截肢。有報(bào)道3，骨關(guān)節(jié)炎患者中關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)局部感染發(fā)生率約在1%2%，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中膝關(guān)節(jié)局部感染發(fā)生率為2.4%4.4%。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎感染是由于長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑，機(jī)體免疫功能受到抑制，并且常伴有皮膚菲薄，皮下脂肪明顯減少，使皮膚血液供應(yīng)減少，組織愈合能力下降，感染的潛在危險(xiǎn)增加。有報(bào)道報(bào)告了360例504膝風(fēng)濕病患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率為12.9%4，其中切口感染2.5%，可見(jiàn)呼吸道感染1.4%，泌尿系感染7.7%，其他部位感染1.4%，泌尿系感染明顯高于切口及呼吸道感染。其他部位的感染除了與患者是否服用激素有關(guān)外，還與是否伴發(fā)糖尿病，既往是否有手術(shù)史以及高齡女性患者留置尿管等因素有關(guān)5。 1.3高齡隨著社會(huì)進(jìn)步、人們生活水平的提高，老年人對(duì)生活質(zhì)量要求也隨之增高，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換的老年患者也逐漸增多。由于老年人各個(gè)器官逐漸衰退，代償能力降低，且多數(shù)合并有高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)中容易造成關(guān)節(jié)置換過(guò)程中循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)遠(yuǎn)大于年輕患者，易誘發(fā)各種并發(fā)癥及意外5，因此，對(duì)老年人進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。有研究顯示6，70歲以上110例163膝患者進(jìn)行膝置換時(shí)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前并存癥有80.7%，其中高血壓患者45.9%，冠心病患者19.3%，糖尿病患者34.6%，而隱性糖尿病占50%，腦卒中后遺癥占6.5%。術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為31.2%，24h內(nèi)發(fā)生高血壓8例、低血壓7例、心律失常6例，肺栓塞1例、切口深部感染1例、肺部感染3例、泌尿系感染5例，血小板急速下降1例，認(rèn)知障礙1例，膝關(guān)節(jié)脫位1例，均度過(guò)圍術(shù)期。另有報(bào)道7，196例75歲63例患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后9例出現(xiàn)意識(shí)恍惚、譫妄、躁動(dòng)等神經(jīng)精神癥狀，2例經(jīng)頭顱CT確診為腔隙性腦梗塞，1例術(shù)前10個(gè)月有心肌梗死病史，術(shù)后1d出現(xiàn)胸悶、胸痛，2d后死亡，1例最大95歲，術(shù)后14個(gè)月因肺炎死亡。 1.4一期選擇雙膝置換手術(shù)引起的風(fēng)險(xiǎn)因素一期雙膝置換風(fēng)險(xiǎn)的原因包括gilvie綜合征的發(fā)生，主要是術(shù)后活動(dòng)減少，是其潛在危險(xiǎn)因素8-9，雙膝組與單膝組相比腸梗阻的發(fā)生率高，可能與雙膝術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物用藥時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)能力差、手術(shù)和麻醉時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)10。有研究顯示11，雙膝組的總體術(shù)后普通心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率和心肌梗死發(fā)生率顯著增高，與術(shù)前存在心血管系統(tǒng)合并癥顯著相關(guān)，且術(shù)后失血