天津市醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化服務(wù)體系規(guī)劃研究.doc

天津市醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化服務(wù)體系規(guī)劃研究 趙蘊(yùn)1，蘇振興2，李東3，劉俊1，朱春梅2 （1.天津市醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，天津300040；2.天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070；3.天津市海洋局，天津300480） 摘要天津市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革自xx年11月開(kāi)始全面實(shí)施以來(lái)，令廣大參保人的醫(yī)療保障權(quán)益得到了切實(shí)維護(hù)。但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，由于醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化服務(wù)程度較低，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展受到了嚴(yán)重制約。本文將結(jié)合調(diào)研數(shù)據(jù)，歸納出天津市醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化服務(wù)體系存在的問(wèn)題，對(duì)其進(jìn)行深入分析，進(jìn)而針對(duì)問(wèn)題現(xiàn)狀，提出相關(guān)對(duì)策及具體解決方案，加快制定我市醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化管理服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，切實(shí)推動(dòng)便捷、高效的社會(huì)化管理服務(wù)體系的建立。 關(guān)鍵詞醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)化；服務(wù)體系；體系建設(shè) 1引言 自xx年起，天津市醫(yī)療保險(xiǎn)改革已從城鎮(zhèn)職工開(kāi)始起步，經(jīng)過(guò)不斷地努力，實(shí)現(xiàn)了低水平、廣覆蓋、有保障的基本醫(yī)療需求目標(biāo)，確立了以大病保障為主、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合為特征的現(xiàn)代保險(xiǎn)體系以及統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度體系。與此同時(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已基本做到全面覆蓋，整合成為城鄉(xiāng)統(tǒng)一的制度體系，于xx年建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，均由人力資源社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)一管理，將市和區(qū)縣兩級(jí)統(tǒng)籌改為市級(jí)統(tǒng)籌，形成全市統(tǒng)一以及省級(jí)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 2天津市醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題 2.1醫(yī)保制度改革矛盾滋生，服務(wù)機(jī)制尚未完善 天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革采取的是漸進(jìn)方式，從部分人群開(kāi)始設(shè)計(jì)制度，逐步推進(jìn)，本身帶有很強(qiáng)的階段性和試驗(yàn)性，不可避免存在一些局限和矛盾。如醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給與需求相矛盾，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展相矛盾。然而最主要的矛盾就是醫(yī)療保險(xiǎn)與病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的高要求相矛盾以及醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高投入相矛盾。 2.2信息服務(wù)體系缺乏管理，服務(wù)平臺(tái)亟需優(yōu)化 在國(guó)家區(qū)級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)下，我市對(duì)各區(qū)縣的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)做了一些要求。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化信息服務(wù)體系尚未真正建立起來(lái)。首先，信息系統(tǒng)間存在彼此獨(dú)立，無(wú)法互連互通，影響了數(shù)據(jù)信息的流通與使用。另外，醫(yī)療衛(wèi)生信息化發(fā)展不平衡，基層醫(yī)療單位的信息化建設(shè)存在不足，并且缺乏系統(tǒng)科學(xué)的管理辦法。 2.3基金持續(xù)機(jī)制無(wú)法長(zhǎng)久，保障水平有待提高 隨著社會(huì)的老齡化進(jìn)程的加快，工作種類變更頻率提高和城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的快速推進(jìn)，醫(yī)保基金面臨著不可靠的風(fēng)險(xiǎn)逐漸顯現(xiàn)。居民醫(yī)保資金崩盤(pán)將導(dǎo)致符合住院治療的病人將得不到報(bào)銷或影響衛(wèi)生民調(diào)指標(biāo)的嚴(yán)重后果。 2.4經(jīng)辦體系流程存在漏洞，運(yùn)行環(huán)境整頓不足 在經(jīng)辦體系中，全市各個(gè)經(jīng)辦單位之間的銜接仍然存在漏洞，交流口徑不一、評(píng)價(jià)指標(biāo)缺失、基金不平衡的問(wèn)題仍然突出。我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作的良好運(yùn)行離不開(kāi)其運(yùn)行環(huán)境，即大的醫(yī)療衛(wèi)生體制。在衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革發(fā)展緩慢的階段，醫(yī)保工作受到了一定程度的制約。 3天津市醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃的建議 3.1實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化服務(wù)應(yīng)具備的條件 3.1.1構(gòu)建社會(huì)保障組織系統(tǒng)，具體落實(shí)各級(jí)機(jī)構(gòu)職能 目前，社會(huì)保障組織系統(tǒng)已成為一個(gè)獨(dú)立的社會(huì)管理和社會(huì)工作系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系中的一個(gè)組成部分，在現(xiàn)代社會(huì)中發(fā)揮著重要作用。現(xiàn)階段我國(guó)明確規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)按照“屬地管理”原則具體執(zhí)行，規(guī)定“基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)以地級(jí)以上行政區(qū)作為統(tǒng)籌管理部門(mén)”。1并且要求各級(jí)人民政府切實(shí)加強(qiáng)管控力度、嚴(yán)格按照以上原則開(kāi)展相關(guān)工作，制定醫(yī)保改革的總體規(guī)劃方案，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)資金籌集、管理和支付工作，歸口勞動(dòng)部門(mén)管理的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，屬于非營(yíng)利性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)具體辦理基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)相關(guān)工作?？梢?jiàn)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，已經(jīng)形成比較完善的組織機(jī)構(gòu)，天津市在這方面尤其比較突出。這為醫(yī)保服務(wù)社會(huì)化服務(wù)體系建立奠定了組織基礎(chǔ)。 3.1.2搭建覆蓋城鄉(xiāng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，滿足不同群體多種需求 天津市社會(huì)保障管理信息化基礎(chǔ)主要涵蓋以下幾方面內(nèi)容：首先打造了以完整安全為主要規(guī)范的覆蓋面極廣、涉及城鄉(xiāng)兩方面的硬件網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)容災(zāi)系統(tǒng)。其次是打造了能夠滿足不同群體的公共服務(wù)平臺(tái)。該平臺(tái)以互聯(lián)網(wǎng)為載體，以社會(huì)保障體系、業(yè)務(wù)專網(wǎng)等資源為依托，組織搭建一體化勞動(dòng)保障信息門(mén)戶。然后是大大推進(jìn)辦理模式的創(chuàng)新。各相關(guān)部門(mén)也逐步形成了完善的辦理模式，具體開(kāi)展來(lái)為“基金一級(jí)結(jié)算、業(yè)務(wù)兩級(jí)經(jīng)辦，管理三個(gè)層面，網(wǎng)絡(luò)四級(jí)平臺(tái)、經(jīng)辦五險(xiǎn)合一”。這種模式得到了各省市相關(guān)部門(mén)的廣泛認(rèn)可。第四是基金的管理水平得到了明顯的加強(qiáng)?；鹭?cái)務(wù)賬套系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了全面的電算化管理。最后是公共服務(wù)效率顯著提升。并且呈現(xiàn)渠道、選擇的多樣化拓展，滿足各階層群體的廣泛需求，查詢方便。2 3.1.3拓寬資金籌集相關(guān)渠道，保證運(yùn)行效率基金安全 天津市實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為主，稅收支出、個(gè)人自付為輔的混合籌資體系，不斷拓寬資金渠道、激發(fā)資金活力，用以進(jìn)一步補(bǔ)充完善社保基金，以滿足社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)需求的鏈?zhǔn)皆鲩L(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)既定的政策目標(biāo)。從實(shí)際運(yùn)營(yíng)效果來(lái)看，目前的資金籌集能力基本能夠滿足現(xiàn)階段的社會(huì)需求。隨著醫(yī)療改革工作的進(jìn)一步開(kāi)展，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求大幅釋放，資金的支付壓力與日俱增。天津市政府也據(jù)此提出了一系列解決方案。首先，實(shí)行多基金組合形式。鼓勵(lì)除基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，其他的醫(yī)療保險(xiǎn)資金可由個(gè)人與企業(yè)，按全部或部分的方式予以出資。與此同時(shí)，為個(gè)人、家庭及企業(yè)建立專門(mén)的專項(xiàng)基金。此外，政府在稅收、信貸等領(lǐng)域要出臺(tái)相應(yīng)的政策措施，積極鼓勵(lì)民營(yíng)資本等資本的投資積極性，努力拓展資金。另外，建立高效、完善的資金籌資體系，大幅降低籌資成本。通過(guò)立法方式，建立一套完善的機(jī)制體系，將社保基金由集中管理轉(zhuǎn)為分散管理，將政府職能與具體資金管理實(shí)操業(yè)務(wù)拆分，主要作用于監(jiān)督工作，大大提高了機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率，確保資金安全。3 3.1.4創(chuàng)新研究醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式 近年來(lái)，天津市政府非常關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)新研究，并采取了一系列措施，旨在奠定醫(yī)保社會(huì)化服務(wù)體系的創(chuàng)新基礎(chǔ)。第一，全民補(bǔ)貼與全民籌資相結(jié)合以保障籌資公平性。第二，建立社會(huì)醫(yī)療救助和大病醫(yī)療救助基金。第三，改革基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金供需雙方的支付方式。第四，商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入，增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化服務(wù)體系的活力。 3.2對(duì)天津市醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃的建議 3.2.1優(yōu)化服務(wù)中心設(shè)施配置，著眼參保人員技能培訓(xùn) 建議政府將社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的建筑用面積列入基建計(jì)劃，進(jìn)行統(tǒng)籌考慮，確保房屋及租金問(wèn)題得到有效解決，此舉將大大有利于相關(guān)工作的具體開(kāi)展，并且能夠探索出一條符合現(xiàn)代社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)目標(biāo)定位的，能夠自主運(yùn)行的有效機(jī)制。4 各級(jí)主管衛(wèi)生工作的行政部門(mén)要嚴(yán)格界定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位，明確規(guī)定適宜的技術(shù)及設(shè)備。政府應(yīng)進(jìn)一步加大投資力度，加快儀器設(shè)備的更新完善工作，確保功能需求，確保質(zhì)量安全。與此同時(shí)，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備共享力度，鼓勵(lì)共享，提高資源的使用效率。5 加強(qiáng)人員培訓(xùn)工作，將醫(yī)護(hù)資源由醫(yī)院服務(wù)的模式逐步轉(zhuǎn)入社區(qū)服務(wù)模式，為社區(qū)居民提供更加便捷的實(shí)效服務(wù)。 3.2.2加強(qiáng)醫(yī)?；鹬С龉芾恚⑨t(yī)?；拘畔⑾到y(tǒng) 資金應(yīng)配置完善的預(yù)算制度，并且應(yīng)該建立在客觀中立的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體情況，在資金預(yù)算的正式支出前，應(yīng)仔細(xì)調(diào)查人群需求，盡量貼近參保人員的實(shí)際需求，滿足全體參保人基本醫(yī)療需求的時(shí)效性。 加強(qiáng)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部控制，協(xié)調(diào)醫(yī)療系統(tǒng)各部門(mén)間的關(guān)系，在日常的醫(yī)療會(huì)診運(yùn)作過(guò)程中，要明確制定資金安全維護(hù)及降低資金浪費(fèi)率的工作目標(biāo)；培養(yǎng)內(nèi)部專業(yè)人士的費(fèi)控意識(shí)，提升醫(yī)療資金運(yùn)作效率；建立嚴(yán)格規(guī)范的審核及監(jiān)督機(jī)制，通過(guò)制度的不斷完善，進(jìn)一步優(yōu)化規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)的各種行為，減少資金浪費(fèi)；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)管監(jiān)督。 3.2.3狠抓醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，各類平臺(tái)全面實(shí)施運(yùn)行 結(jié)合天津市醫(yī)療信息技術(shù)服務(wù)建設(shè)的實(shí)際現(xiàn)狀，計(jì)劃在3年時(shí)間內(nèi)，將11個(gè)區(qū)5個(gè)縣有機(jī)規(guī)劃成不同的整改區(qū)域，使用同一標(biāo)準(zhǔn)及系統(tǒng)，避免人力物力的過(guò)度浪費(fèi)。打造醫(yī)療信息平臺(tái)、政務(wù)管理共享平臺(tái)、業(yè)務(wù)智能化管理平臺(tái)等一系列特色平臺(tái)，進(jìn)一步完善信息綜合服務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)電子檔案的數(shù)據(jù)收集、存儲(chǔ)和共享工作，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生局與各基層業(yè)務(wù)歸口部門(mén)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)交流，在技術(shù)及資源等各方面實(shí)現(xiàn)高效共享。 3.2.4合理發(fā)揮政府專項(xiàng)職能，善于利用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié) 醫(yī)保事業(yè)是社會(huì)公益性事業(yè)的組成部分，也是社會(huì)保障體系不可分割的重要構(gòu)成，結(jié)合當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，政府應(yīng)在財(cái)政上給予一定的支持。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚未健全，與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)未能良好結(jié)合，因此政府在醫(yī)保改革中的過(guò)程中，將扮演更為重要的角色。政府對(duì)于解決醫(yī)保市場(chǎng)中的種種弊端及問(wèn)題將能夠發(fā)揮更為重要的作用。借助政府的干預(yù)調(diào)節(jié)職能，可基本保證全體社會(huì)成員享受到平等的權(quán)利，確保衛(wèi)生資源的公平分配，大大降低社會(huì)矛盾點(diǎn)。與此同時(shí)，在管控私人醫(yī)療保險(xiǎn)等方面，能夠保障醫(yī)保覆蓋面，并且對(duì)費(fèi)用上漲進(jìn)行合理管控。 醫(yī)療保險(xiǎn)工作艱巨而復(fù)雜，其具體工作均是涉及民生的社會(huì)性工程，是一項(xiàng)具有準(zhǔn)公共性質(zhì)的社會(huì)產(chǎn)品，并且在當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下，具有一定的市場(chǎng)性，因此遵循市場(chǎng)的一般規(guī)律及普遍法則。在如今的市場(chǎng)體制下，醫(yī)療保險(xiǎn)體制不能脫離經(jīng)濟(jì)體制的軌道脈絡(luò)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)工作的推進(jìn)應(yīng)嚴(yán)格遵守市場(chǎng)規(guī)律，重視市場(chǎng)建設(shè)工作，充分發(fā)揮市場(chǎng)、政府兩方面作用，確保市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置進(jìn)程中扮演更加重要的角色。構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)服務(wù)體系，既應(yīng)該考慮市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的特殊環(huán)境，也要結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的實(shí)際情況，以經(jīng)濟(jì)體制改革帶動(dòng)醫(yī)保改革工作，引入市場(chǎng)機(jī)制的軌道發(fā)展中去。 參考文獻(xiàn)： 1孫輝，錢(qián)東福，屠慧，等.國(guó)外醫(yī)療服務(wù)體系及其內(nèi)部協(xié)作的比較研究J.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），xx（1）：26-27. 2天津市人力資源和社會(huì)保障局.天津市勞動(dòng)和社會(huì)保障管理信息系統(tǒng)項(xiàng)目概況Z.內(nèi)部資料，xx. 3孔長(zhǎng)起.記憶：天津醫(yī)保十年M.天津：天津大學(xué)出版社，xx：32. 4趙琨，張艷春，姚紅霞.不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)提供比較研究J.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，xx（12）：2430-2432. 5李海紅，王婷.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備的效益管理