使用改良口咽通氣管對(duì)纖維支氣管鏡氣管插管成功率的影響.doc

使用改良口咽通氣管對(duì)纖維支氣管鏡氣管插管成功率的影響 劉曉青阿麗娜阿尤甫楊思敏林世清 【摘要】目的觀察并比較使用改良口咽通氣管對(duì)纖維支氣管鏡氣管插管成功率的影響。方法 180例行擇期頸椎手術(shù)成年患者隨機(jī)分成3組：A組（n=60）經(jīng)鼻腔纖維支氣管鏡氣管插管;B組（n=60）無(wú)改良口咽通氣管經(jīng)口纖維支氣管鏡氣管插管；C組（n=60）改良口咽通氣管輔助下經(jīng)口纖維支氣管鏡氣管插管。麻醉誘導(dǎo)后按上述不同方法使用纖維支氣管鏡進(jìn)行氣管插管，分別記錄插管時(shí)間、初次暴露聲門(mén)時(shí)間、插管次數(shù)、脈搏氧飽和度低于95%例數(shù)、插管并發(fā)癥及失敗例數(shù)。結(jié)果 初次聲門(mén)暴露時(shí)間C組短于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）。氣管插管方法：A組（n=60）經(jīng)鼻腔纖維支氣管鏡氣管插管，根據(jù)鼻孔大小選擇合適氣管導(dǎo)管，進(jìn)行鼻腔準(zhǔn)備后用潤(rùn)滑劑棉球涂纖維支氣管鏡身后插入氣管導(dǎo)管，左手持鏡身放入口腔，右手持目鏡端并調(diào)整物鏡端移動(dòng)方向，助手推頭托下頜使鼻孔充分暴露、垂直于鼻孔腔推鏡，找到聲門(mén)后再進(jìn)34cm或看到氣管環(huán)時(shí)推送氣管導(dǎo)管，如果推送困難可托下頜后再送導(dǎo)管，如仍遇阻力退出鏡子再做嘗試；B組（n=60）經(jīng)口非改良口咽通氣管纖維支氣管鏡氣管插管，用潤(rùn)滑劑棉球涂纖維支氣管鏡身后插入氣管導(dǎo)管，左手持鏡身放入口腔，右手持目鏡端并調(diào)整物鏡端移動(dòng)方向，助手全程托下頜便于尋找聲門(mén)，等找到聲門(mén)后再進(jìn)鏡34cm或看到氣管環(huán)時(shí)推送氣管導(dǎo)管，如果推送導(dǎo)管困難可托起下頜后再送導(dǎo)管，如仍遇阻力可退出鏡子再做嘗試。C組（n=60）改良口咽通氣管輔助下經(jīng)口纖維支氣管鏡氣管插管，將改良口咽通氣管置入病人口正中直至底部，用潤(rùn)滑劑棉球涂纖維支氣管鏡身后插入氣管導(dǎo)管，左手持鏡身放入口腔，右手持目鏡端并調(diào)整物鏡端移動(dòng)方向，鏡頭沿口咽通通氣道進(jìn)入口腔，等找到聲門(mén)后再進(jìn)鏡34cm或看到氣管環(huán)時(shí)通過(guò)形成凹槽剝離改良口咽通氣管，再可沿纖支鏡推送氣管導(dǎo)管，如果推送導(dǎo)管困難可托起下頜后再送導(dǎo)管，如仍然遇阻力可退出鏡子再依上述步驟重新做嘗試。每組病例在插管過(guò)程中在成功置入氣管導(dǎo)管之前出現(xiàn)血氧飽和度降至95%以下時(shí)停止操作退出鏡子，重新氧合，再做嘗試。并記錄出現(xiàn)血氧飽和度下降情況。每組病例在置入氣管導(dǎo)管后，保證氣管導(dǎo)管置在隆突之上未進(jìn)入支氣管才可退鏡。插管者為熟練掌握經(jīng)纖維支氣管鏡插管技術(shù)的醫(yī)生15人，每人插管12次。 1.5觀察項(xiàng)目 連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度。分別記錄初次暴露聲門(mén)的時(shí)間（開(kāi)始插管到見(jiàn)到聲門(mén)的時(shí)間，只記錄第一次暴露時(shí)間），插管時(shí)間（停止面罩控制呼吸到成功置入氣管導(dǎo)管并定位確認(rèn)的時(shí)間，多次插管的每次相加，每次脈搏氧飽和度不得低于95%，血壓不能比基礎(chǔ)血壓升高20%、心率不能比基礎(chǔ)心率增快20%，否則再次面罩通氣或追加誘導(dǎo)藥，通氣時(shí)間和追藥時(shí)間不計(jì)入插管時(shí)間，三次未插管成功者視為插管失?。┎骞艽螖?shù)、脈搏氧飽和度低于95%的例數(shù)、插管失敗例數(shù)及插管并發(fā)癥（鼻粘膜出血，氣管導(dǎo)管染血、口腔粘膜出血、高血壓、心律失常等）。 1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS100統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用?2檢驗(yàn)，p0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2結(jié)果 2.1A組與C組插管次數(shù)、插管時(shí)間、初次聲門(mén)暴露時(shí)間、失敗率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p0.05）。B組與C組比較插管時(shí)間、插管次數(shù)、初次聲門(mén)暴露時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p0.05）。B組插管時(shí)間、聲門(mén)暴露時(shí)間大于C組。B組1次、2次插管成功率低于C組。插管失敗率兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A、B兩組插管次數(shù)、插管時(shí)間、初次聲門(mén)暴露時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p0.05）。A組插管時(shí)間、聲門(mén)暴露時(shí)間短于B組，1次、2次插管成功率高于B組，A組插管失敗率低于B組（p0.05），見(jiàn)表1。 2.2A組所用氣管導(dǎo)管內(nèi)徑小于B、C兩組，術(shù)中平均氣道峰壓高于B、C兩組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p0.05），見(jiàn)表2。 2.3不良反應(yīng)記錄：A組出現(xiàn)7例血氧飽和度下降，達(dá)11.6%；B組14例血氧飽和度下降，達(dá)23.3%；C組5例血氧飽和度下降，達(dá)8.3%。3組患者插管過(guò)程中均未引起牙齒損傷、聲帶損傷、氣管損傷、血壓升高和心率失常等并發(fā)癥。A組插管過(guò)程中有4例鼻黏膜出血，B、C兩組均未出現(xiàn)、氣管導(dǎo)管染血、口腔粘膜出血等并發(fā)癥。 3討論 臨床工作中麻醉醫(yī)生面對(duì)困難插管概率為5.8%1，如處理不及時(shí)可造成不可挽回的嚴(yán)重后果。纖支鏡插管不依賴于患者的頭頸活動(dòng)度等條件，在困難插管和頸椎手術(shù)插管中有明顯的優(yōu)勢(shì)2，6-7。ASA困難氣道處理原則中明確表示纖維支氣管鏡插管技術(shù)是處理困難氣道的最有效的方法和處理金標(biāo)準(zhǔn)4-5。但在實(shí)際臨床工作中其應(yīng)用卻并不廣泛。有美國(guó)麻醉科醫(yī)生總結(jié)出阻礙纖維支氣管鏡在實(shí)際麻醉工作中的推廣主要原因有：其一，麻醉師過(guò)于自信于自己的喉鏡插管技術(shù)，即使面臨困難插管依然選擇不斷嘗試喉鏡插管。其二，未能熟練掌握纖支鏡插管技術(shù)3，8。 在纖支鏡插管技術(shù)中成功定位聲門(mén)為插管成功的關(guān)鍵步驟。纖維支氣管鏡細(xì)長(zhǎng)、柔軟、易曲折、不易掌控，全麻誘導(dǎo)后，患者會(huì)厭已完全覆蓋喉口且會(huì)厭尖部已達(dá)咽后壁，這增加了尋找聲門(mén)的難度。為快速找到聲門(mén)在經(jīng)口纖維支氣管鏡插管中常需要通過(guò)托下頜、放置引導(dǎo)口咽通等手段創(chuàng)造合適的口腔內(nèi)部曲9。另外鏡身大的方向不能控制，所以單純靠微調(diào)纖維支氣管鏡前端很難在口腔內(nèi)作前后、左右、深淺大的方向移動(dòng)。另外經(jīng)鼻纖維支氣管鏡插管雖然沿著上呼吸道的解剖曲線也可以快速找到聲門(mén)定位8，但因插管需選擇比經(jīng)口插管管徑小的氣管導(dǎo)管，術(shù)中氣道壓會(huì)不可避免地高于經(jīng)口插管，并且當(dāng)涉及后入路頸椎手術(shù)時(shí)需要俯臥位操作，選擇口徑小的氣管導(dǎo)管會(huì)使術(shù)中氣道壓明顯升高。 口咽通氣管由于自身設(shè)計(jì)曲線與口腔通氣道有一定的重合，在口腔內(nèi)可幫助形成硬性有形通道，方便纖維支氣管鏡在口腔正中位沿著口咽通氣管，短時(shí)間內(nèi)走向正確方向，在左右前后微調(diào)中硬性的口咽通氣管限制纖支鏡因其柔軟和不易控制的特性滑向其他方向或限制了過(guò)大的調(diào)整幅度，進(jìn)而利于快速找出聲門(mén)口。此外放置口咽通氣管可以減小舌頭、口腔組織對(duì)鏡子的干擾，更有利于操作8，10。口咽通氣管是麻醉常用物品，價(jià)格便宜，取用方便，制作簡(jiǎn)單，但是輔助用于纖支鏡插管時(shí)口咽通氣管無(wú)法取出。我們?cè)谄渖嗝嬷谱靼疾鄯奖悴骞艹晒笕〕?，置入氣管?dǎo)管。研究結(jié)果顯示，改良口咽通氣管可以使纖維支氣管鏡插管技術(shù)插管效率提升和更易于掌握，并且能夠?qū)崿F(xiàn)單人操作而不依賴于助手輔助托下頜。改良口咽通氣管用于纖維支氣管經(jīng)口氣管插管各項(xiàng)指標(biāo)與經(jīng)鼻插管相當(dāng)，但并發(fā)癥較少。 綜上所述，改良口咽通氣管應(yīng)用于纖維支氣管鏡插管可以使操作者單人操作，助其快速定位插管提高并且提高插管成功率，值得在麻醉工作中推廣。 參考文獻(xiàn) 1SHIGAT，WAJIMAZ，SAKAMOTOA.PredictingdifficultintubationinaPParentlynormalPatients：ameta-analaysisofbedsidescreeningtestPerformanceJ.Anesthesiology，xx，103（2）：429-437. 2陳旭素，黃毓嬋，朱瓊芳，等.105例氣管插管困難患者圍麻醉期護(hù)理體會(huì)J.現(xiàn)代醫(yī)院，xx，12（10）：74-76. 3鄧朝霞，張端.利多卡因空氣壓縮霧化吸入在纖維支氣管鏡中的應(yīng)用J.現(xiàn)代醫(yī)院，xx，12（6）：60-61. 4AMERICANSOCIETYOFANESTHESIOLOGISTSTASKFORCEONTHEDIFFICULTAIRWAY.PracticeguidelinesformanagementofthedifficultairwayJ.Anesthesiology，1993，78：597-602. 5中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).困難氣道管理專家共識(shí)J.臨床麻醉學(xué)雜志，xx，25（3）：200-203. 6林獻(xiàn)中，高友光，林財(cái)珠，等.光導(dǎo)纖維支氣管鏡氣管插管在頸椎手術(shù)患者的應(yīng)用J.臨床麻醉學(xué)雜志，xx，25（12）：1060-1061. 7高宏，顧正峰，王志萍，等.McCoy喉鏡協(xié)助光纖插管鏡經(jīng)口困難插管J.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，xx，28（6）：930-932. 8KATHERINESL，GIL.Fiber-OPticIntubation：TiPsfromtheASAworkshopJ.AnesthesiologyNewsGuidetoAirWayManagemen