外科講稿：損傷.ppt

損傷 damage,定義： 各種致傷損害因素作用于機(jī)體,引 起組織結(jié)構(gòu)破壞與功能障礙, 統(tǒng)稱損傷(廣義)。 致傷因素為:機(jī)械性損傷; 物理性損傷; 化學(xué)性損傷; 生物性損傷。,創(chuàng)傷 trauma： 是專指機(jī)械性致傷因子造成的損 傷,多為動(dòng)力作用,造成組織連續(xù) 性破壞和功能障礙(狹義)。,分類： 一.按部位分:頭部傷(顱腦), 胸部,腹部,四肢傷等； 二. 按組織器官分:軟組織傷. 內(nèi)臟傷.骨關(guān)節(jié)傷； 三. 按病情分： 輕傷: 重傷:對(duì)全身影響大或?qū)?重要器官功能影響嚴(yán)重。,四.按皮膚粘膜完整性分: 閉合傷:常為挫傷,扭傷,沖擊傷 (爆震傷),擠壓傷。 開放傷:常為擦傷,裂傷,刺傷, 切割傷,撕裂傷,灼傷,火 器傷,化學(xué)傷,生物傷等。,一. 致傷因素分： 機(jī)械性損傷(創(chuàng)傷)： 見于交通事故,自然災(zāi)害,戰(zhàn)斗 與斗毆等。 1.銳器傷:(刺傷,切割傷)。 2.鈍器傷:(挫傷,擠壓傷)。 3.切線力傷:搽傷,撕裂傷,扭傷。 不同于切線傷。 4.火器傷:多引起復(fù)合傷,盲管傷, 貫通傷,反跳傷,切線傷,沖擊 傷.,沖擊傷:為超高能武器產(chǎn)生的沖擊 波,具有高壓(負(fù)壓)和高速致傷。 易引起聽器,眼,胸,腹部損傷。 多造成閉合性傷。 同一部位有數(shù)種器官傷稱復(fù)合傷； 兩部位以上的損稱聯(lián)合傷。,化學(xué)傷:(鹼傷比酸性物傷更嚴(yán)重)。 熱力傷: 輻射傷: 電燒傷:電流通過(guò)有入口有出口。 出口較入口重,常有碳化,入口 表面小,呈錐形向深面擴(kuò)展達(dá) 骨骼,鄰近血管受損,可繼續(xù)加 重組織壞死電擊時(shí),易引起 心跳驟停。 生物傷：,蛇毒傷(蛇毒分)： 神經(jīng)毒:阻斷中樞神經(jīng)和神經(jīng)肌肉 接頭的遞質(zhì)物傳遞,引起呼吸肌 麻痹和肌肉癱瘓等。 血液毒:有溶組織,溶血或抗凝血作 用,能破壞血管壁通透性和紅細(xì) 胞膜,導(dǎo)致出血和溶血. 透明質(zhì)酸酶:能溶解細(xì)胞間質(zhì),使毒 素迅速擴(kuò)散入血致全身中毒。,混合毒:具有神經(jīng)毒,又有溶血毒 的病理作用。 特點(diǎn):傷處可見一對(duì)或一個(gè)大而 深的牙痕。 急救:阻止擴(kuò)散,是排出毒液。,瘋狗,瘋貓傷： 首先在傷口周圍,注射狂犬病 免疫球蛋白rig 被動(dòng)免疫。 然后再注射精制狂犬病疫苗, 為主動(dòng)免疫。,病理生理： 機(jī)體的病理生理變化,是生物體進(jìn) 化過(guò)程中,獲得的自我保護(hù)機(jī)能,求 得自身穩(wěn)定,得以修復(fù)延續(xù)生存。 一.局部反應(yīng):疼痛,出血,傷后數(shù)小 時(shí)會(huì)出現(xiàn)一種炎癥反應(yīng),(類似于 感染一樣的反應(yīng)). 當(dāng)有細(xì)菌污染或有異物存留,以及 壞死組織存在,炎癥反應(yīng)更為明顯 突出。,1.交感-腎上腺軸反應(yīng):局部血管 收縮,減少出血。 2.血管通透性增加:細(xì)胞和血漿 物質(zhì)滲出,有利組織修復(fù)。 3.中性粒細(xì)胞:經(jīng)補(bǔ)體和免疫球蛋 白調(diào)理打掃戰(zhàn)場(chǎng),殺滅細(xì)菌。 4.巨噬細(xì)胞:清除壞死組織,死菌 和異物。 5.纖維蛋白原:在組織間隙中構(gòu)成 橋梁,使之愈合連接。,血腫處理： 常是立即冷敷加壓包扎; 34天后出血停止; 抽出積血,再加壓包扎,消滅死腔。,一.全身反應(yīng):是較重?fù)p傷引起的 反應(yīng); 1.體溫升高:由于細(xì)胞破壞釋放 tnf和il等炎性介質(zhì),作用于體 溫中樞,使代謝活動(dòng)增強(qiáng)。 2.神經(jīng)內(nèi)分泌變化:加強(qiáng)代謝活動(dòng), 使糖元,蛋白質(zhì),脂肪分解加快, 利于氨基酸重新組合,修復(fù)創(chuàng)傷 組織。,3.免疫功能下降: 皮質(zhì)激素:抑制中性粒細(xì)胞和吞 噬細(xì)胞功能。 兒茶酚胺:使淋巴細(xì)胞功能降。 蛋白質(zhì)消耗:使免疫球蛋白減少。,一.創(chuàng)傷并發(fā)癥： 1.開放傷口:壞死缺血,組織死腔, 是感染發(fā)生基礎(chǔ)。 2.失血失液:引起休克,導(dǎo)致組織 灌流不足。,創(chuàng)傷修復(fù)： 1.癥反應(yīng)纖維蛋白充填階段： 從傷后立即開始,持續(xù)35天。 出血凝固閉合創(chuàng)面,防止細(xì)菌侵 入,同時(shí)血管通透性增加,使抗炎 細(xì)胞聚積,打掃戰(zhàn)場(chǎng); 并構(gòu)架橋梁使損傷部位連接。,2.織細(xì)胞增生,肉芽形成階段： 大約傷后2448小時(shí)開始,至 愈合為止。 包括上皮細(xì)胞,血管內(nèi)皮細(xì)胞, 纖維蛋白元大量增生,形成血 管豐富的肉芽組織,連接組織 裂隙,填補(bǔ)創(chuàng)面。,3.傷口收縮與瘢痕形成組織塑形 階段： 傷后35天若無(wú)感染,傷口邊緣細(xì) 胞開始向中心移動(dòng),并縮攏消滅創(chuàng) 面,形成瘢痕,并開始瘢痕重塑。 纖維組織含膠原量過(guò)多,出現(xiàn)瘢痕 過(guò)硬。,影響愈合因素： 1.感染； 2.異物存留或有大量壞死組織造 成間隔； 3.血供障礙； 4.局部制動(dòng)不良； 5.全身因素； a.營(yíng)養(yǎng)不良； b.細(xì)胞生長(zhǎng)受抑制激素和化放療； c.免疫力低下,糖尿病,腎功不良, 肝功不良,艾滋病等。,創(chuàng)傷愈合： 一期愈合:無(wú)感染,肉芽少,瘢痕 小的愈合,組織修復(fù)以本來(lái)細(xì) 胞為主的愈合。 二期愈合: 又稱間接愈合或瘢痕愈合 裂口大,有感染,常需大量肉芽 組織填塞,愈合遲。 有大量瘢痕形成,修復(fù)以纖維 細(xì)胞為主。,創(chuàng)傷檢查和診斷： 首先是生命體征,然后受傷部位。 (嚴(yán)重者,邊檢查邊治療.) 優(yōu)先搶救窒息,心跳驟停,大出血, 開放性氣胸休克,腹腔內(nèi)臟脫出。 注意創(chuàng)傷的并發(fā)癥,休克和感染的 診斷,以及預(yù)防和處理。,全身檢查： 一.生命體征： 1.呼吸系統(tǒng):是否25次/分； 或15次/分 有無(wú)異常呼吸(氣道阻塞,吸氣 困難,反常呼吸。) 2.心血管系統(tǒng):脈搏100次/分, 強(qiáng)弱和節(jié)律。 收縮壓是否90mmhg。 毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否3秒。 3.神志情況：,二.閉合性損傷： 主要是判斷有無(wú)內(nèi)臟傷 1.試驗(yàn)性穿刺術(shù):注意指征、 操作方法,要耐心細(xì)致。 2.有時(shí)需借助b-us或x-ray， 多用于胸腹腔關(guān)節(jié)腔損傷時(shí)。,3.影像學(xué)： x-ray:適用于骨關(guān)節(jié),胸部金 屬異物存留。 b-u s:適用于實(shí)質(zhì)器官,以及 胸腹腔積血積液等。 c t:有助于腦傷和占位病變?cè)\ 斷。 mri:體內(nèi)有金屬器物時(shí)禁用.,4.探查術(shù): 有時(shí)病情發(fā)展快,而且危急; 高度懷疑有內(nèi)臟傷; 探查可盡快明確診斷,又可 同時(shí)治療。,三.開放傷口檢查： 對(duì)有活動(dòng)性出血應(yīng)先止血, 有指壓法,加壓包扎,止血 帶法,填塞等。 開放氣胸,內(nèi)臟疝出等, 相應(yīng)處理。,止血帶法: 多用于四肢, 上肢為上臂上1/3； 下肢為大腿下1/3交界處。 壓力: 成人上肢 40kpa(300mmhg)； 下肢 67kpa(500mmhg)。,要求: 1.每小時(shí)松開12分鐘,防止肢體 組織壞死; 2.止血帶不能直接緊貼皮膚; 3.不能成索帶狀。 缺點(diǎn):可損傷神經(jīng)血管,造成組織壞 死或功能障礙。 對(duì)厭氧菌感染不能使用,因可加重 組織缺血缺氧。,注意： 1.傷口大小,深度,形狀,投擲方 向,創(chuàng)緣情況,致傷器物,損傷 類型,可能損傷組織器官等。 2.傷口有無(wú)污染,有無(wú)分泌物, 氣味顏色,皮下氣腫等。 3.傷口內(nèi)有無(wú)異物存在。,診斷： 一.詢問(wèn)病史： 1.致傷原因受傷部位。 2.傷后癥狀及演變過(guò)程及處理 情況。 二.既往史： 有無(wú)對(duì)損傷發(fā)展,愈合,造成影響 的疾患和其它病史。 如:糖尿病,腎功不良,肝硬化,艾 滋病等。,三.檢查： 1.全身檢查： 評(píng)估損傷對(duì)全身的影響,便于 搶救時(shí)突出重點(diǎn)。 2.局部檢查: 除傷情外,要了解有無(wú)相關(guān)合 并傷和繼發(fā)性損傷。 (神經(jīng),血管,尿道損傷,有無(wú)氣管 受壓或堵塞,顱內(nèi)高壓等)。,搶救治療原則： 拯救生命第一: 功能為第二: 最大限度恢復(fù)組織器官的生理功能. 顧全解剖完整性為第三: 急救從現(xiàn)場(chǎng)開始,優(yōu)先拯救生命, 穩(wěn)定傷情。,a.air way:保證氣道通暢； b.breathing:健立呼吸給氧, 處理氣胸等； c.circutation 心臟復(fù)蘇,維持 心臟功能,建立循環(huán)通道, 積極擴(kuò)容。,體位固定:防止二次損傷。 止血包扎,保暖,鎮(zhèn)靜,止痛。 先急救處理:使傷情穩(wěn)定,骨折 固定,止血傷口包扎,再于 轉(zhuǎn)送。,院內(nèi)急救： 鞏固現(xiàn)場(chǎng)急救成果,對(duì)威脅生 命的損傷,進(jìn)行徹底治療。 建立監(jiān)護(hù)措施,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境平衡, 抗感染(使用抗菌素,預(yù)防破 傷風(fēng),清創(chuàng)術(shù)等)。,急救原則： 1.搶救積極,忙而不亂,保持鎮(zhèn)靜, 有序工作。 2.多個(gè)傷員做好組織協(xié)調(diào)工作. 不要勿視沉默病人， 3.嚴(yán)防搶救過(guò)程中的二次損傷。 4. 防止院內(nèi)損傷(止血帶應(yīng)用, 不用對(duì)肝腎,聽神經(jīng)有害藥 物等)。 5.充分留觀。,傷口分類： 1.清潔傷口:通常指無(wú)污染傷口,清 創(chuàng)及時(shí)傷口,一般縫合后可達(dá)一 期愈合的傷口。 2.感染傷口:8小時(shí)以上或不足8小 時(shí),但污染嚴(yán)重,創(chuàng)緣有紅腫傷 口,有分泌物,壞死組織多,有異 物存留的傷口。,2.污染傷口:有細(xì)菌污染,但尚未感 染化膿. a.傷后68小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)傷口,無(wú)異物 存留。 b.頭面部因血循環(huán)豐富,傷后12小 時(shí)或更長(zhǎng)無(wú)化膿。 c.也可認(rèn)為是污染傷口,清創(chuàng)后可 以一期縫合。 d.傷口因污染輕,早期包扎并使用 抗菌素,失活組織少。 e.8小時(shí)以上,也可認(rèn)為是污染傷口。,4.異物存留傷： a.原則上應(yīng)取出,尤其是感染灶 內(nèi)的異物。 b.傷口內(nèi)異物存在,深多分散,不 影響器官功能可觀察。 c.傷口己愈合,要取異物,應(yīng)做好 充分準(zhǔn)備(定位,預(yù)防感染）。,清創(chuàng)術(shù)： 是處理開放傷最重要的,基本有效 手段,通過(guò)清創(chuàng)使污染傷口變?yōu)榍?潔創(chuàng)口,開放傷變?yōu)殚]合傷口。 最好在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,原則上不用 局部浸潤(rùn)麻醉。 若時(shí)間長(zhǎng)或已有感染,仍需清創(chuàng)者, 為去除壞死組織及異物,并充分流。 主要是采用大量等滲溫鹽水沖洗。,擴(kuò)創(chuàng)術(shù)： 擴(kuò)大傷口,平整創(chuàng)緣,去除異物和 壞死組織,徹底止血。 有休克者:應(yīng)積極抗休克治療, 待病情穩(wěn)定后,再清創(chuàng)。 有活動(dòng)性出血,在積極擴(kuò)容同時(shí), 同步進(jìn)行止血。 根據(jù)先重后輕原則處理。,二期傷口處理： 如引流不暢或有壞死組織和異物等, 應(yīng)再次清創(chuàng)。 火器傷:一般在傷后812小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)。 早期使用抗菌素或無(wú)菌包扎,無(wú)明顯 感染,2472小時(shí)仍可清創(chuàng),不作期 縫合。 逐日更換敷料,觀察創(chuàng)面,若創(chuàng)面比較 清潔或肉芽比較新鮮,在37天內(nèi)做 期縫合。,期縫合:是指清潔傷口或早期8小 時(shí)內(nèi)清創(chuàng)的傷口,術(shù)后立即縫合。 延期縫合:污染較重,清創(chuàng)后暫不縫 合,觀察2448小時(shí),無(wú)明顯感染 再行縫合。 期縫合:是感染傷口,經(jīng)換藥治療, 一般在37天感染得以控制后, 再縫合的傷口。,換藥(交換敷料)： 目的:動(dòng)態(tài)觀察傷口生長(zhǎng),愈合情況, 確保引流通暢;及時(shí)清除異物,壞 死組織和過(guò)長(zhǎng)的肉芽組織,防止附 加損傷與污染,促進(jìn)傷口愈合。 要求:嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止交叉感染。,健康肉芽:呈紅色顆粒狀,分泌物少, 易出血。 肉芽過(guò)長(zhǎng):可用10%硝酸銀燒灼,然 后再用等滲鹽水洗凈。 肉芽水腫:用高滲鹽水濕敷。 肉芽生長(zhǎng)不良:加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),外敷生肌 玉紅膏。 感染肉芽:若綠膿桿菌感染,用苯氧 乙醇或磺胺脒隆等濕敷。,引流材料和選擇： 1.指示引流物； 2.毛細(xì)引流物； 3.管狀引流物； 4.衍生引流物； (卷煙引流,閉式引流裝置, 負(fù)壓吸引流等)。,灼傷 burns,泛指熱力,電力,化學(xué)物,激光, 輻射 等,致使組織蛋白凝固,變性, 溶 解的損傷。 電力傷:深度深,范圍廣。 表面小錐形擴(kuò)展,致心臟受損。 化學(xué)物損傷:以鹼灼傷為重,具有繼 續(xù)損傷作用。 輻射傷:致傷局部,還對(duì)全身有害, 構(gòu)成近遠(yuǎn)期損害。,燒傷 是指熱力作用的損傷,面積估計(jì)： 1.九等分法： 頭面頸 9% 雙上肢 29% 雙下肢 49% 胸腹背腰 39% 雙臀會(huì) 9%(雙足雙臀大約各6%)。 2.手掌法： 3.圖式法：,深度估計(jì): 采用三度四分法。 度:傷及表皮,表現(xiàn)紅腫,痛覺(jué) 過(guò)敏,35天自愈。,度: 淺:傷及真皮層淺部,有水泡,痛 覺(jué)過(guò)敏,水泡基底紅潤(rùn),2周 可自愈。 深:傷及真皮層深部,但尚存皮 膚附件組織結(jié)構(gòu),有水泡,痛 覺(jué)遲鈍,水泡下基底紅白相 間,可見細(xì)小栓塞血管紋.無(wú) 感染34周依靠皮島愈合.保 留皮膚功能。,度: 傷及真皮層,有時(shí)可達(dá)骨,表面 呈焦痂皮革樣變,無(wú)水泡,無(wú)痛 感,可見樹枝狀栓塞血管紋。 是依靠肉芽及瘢痕愈合或植皮 愈合。 深度和度燒傷,屬于深度 燒傷。,傷情判斷： 輕度:度面積在9%以下； 中度:度在1019% 或度面積在10%以下； 重度:總面積3049%或 度1019%. 或面積不大,但有合并傷。 如發(fā)生休克,呼吸道燒傷,骨折, 以及存在其它嚴(yán)重疾病; 特重:總面積在50% 或度達(dá)20%， 有嚴(yán)重并發(fā)癥。,呼吸道燒傷(吸入性燒傷)： 不僅是熱力作用,還有大量煙霧中 化學(xué)物質(zhì)吸入,具有腐蝕作用,還 可造成中毒。 依據(jù)： 1.燒傷現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉,大呼小叫吸入 煙塵。 2.有呼吸道刺激表現(xiàn),嗆咳,呼吸困難 氣緊,咳痰中含有碳末,肺部有喘鳴。 3.面部頸部有燒傷痕跡,鼻氣毛燒焦, 聲嘶。,燒傷治療： 1.脫離熱源,鎮(zhèn)靜,止痛,若無(wú) 禁忌可服含鹽液。 2.保護(hù)創(chuàng)面,防止感染。 淺燒傷:用等滲鹽水沖洗, 1苯扎溴銨或 1氯己定清洗保留水泡。,深度燒傷:有效外用藥1%磺胺嘧 啶銀,碘附等涂搽。 四肢:可用多層無(wú)菌紗布包扎. 創(chuàng)面內(nèi)層用含抗菌素油紗布 復(fù)蓋,再用多層紗布復(fù)蓋,超 過(guò)創(chuàng)緣5cm包扎。 頭面部會(huì)陰:可采用暴露療法。,要求： 創(chuàng)面保持干燥,防止受壓,特別是 皺折部位。 有感染時(shí)要及時(shí)痂面開窗引流。 對(duì)環(huán)境要求： 要環(huán)境清潔,定時(shí)通風(fēng),消毒,保 持溫暖干燥。 室溫:3032,相對(duì)濕度40%,燒傷分期： 一.體液滲出期(休克期)： 傷后23h滲出最快,8h達(dá)高峰, 以后逐漸減少,可持續(xù)3648h， 面積大可迅速導(dǎo)致血容量下降 發(fā)生休克。 48h后漸趨恢復(fù)。,二.感染期： 是目前國(guó)內(nèi)燒傷死亡的主要原因, 病原菌是自身內(nèi)源菌,來(lái)至腸道, 口鼻咽腔和皮膚附件內(nèi)的病原微 生物。 外界病原微生物也不可忽視。,1.皮膚粘膜屏障破壞。 2.大量體液?jiǎn)适?也伴隨免疫物質(zhì)喪 失,內(nèi)環(huán)境平衡破壞抵抗力降低。 3.易感性增加,組織灌流不良,蛋白 質(zhì)消耗。 4.滲出體液仃留體表,有利病原菌生 長(zhǎng),在傷后310天水腫回吸收,細(xì) 菌和毒素隨之入血。,有以下征象時(shí)應(yīng)考慮全身性感染： 1.性格的變化,如煩躁,神情淡漠等; 2.體溫驟然升高或下降; 3.心律加快或血壓下降; 4.呼吸急促; 5.創(chuàng)面驟然變色,變軟,滲液增加或 減少或混濁發(fā)臭; 6.白細(xì)胞計(jì)數(shù)驟增或驟降。,三.創(chuàng)面修復(fù)： 從滲出后期開始.修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短與 面積深度,以及有無(wú)感染,機(jī)體營(yíng) 養(yǎng)狀態(tài),處理是否及時(shí)正確. 功能訓(xùn)練等。,治療： 1.早期使用抗菌素和予防破傷風(fēng)。 2.創(chuàng)面保護(hù)。 水泡保留法:消毒后用無(wú)菌空針 抽盡囊液,然后包扎。,3.體液治療； 用于在48h內(nèi)大量滲出,發(fā)生 血容量不足設(shè)計(jì)。,第一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃： 根據(jù)每1% 面積,每kg體重補(bǔ)充喪 失體液： 成人 1.5ml； 兒童 21.8ml； 膠體和晶體比例: 0.5:1 面積大,深度深,可采用 1:1。 需加入日需量 20002500ml (不含晶體)。 第二個(gè)24小時(shí),補(bǔ)液量為第一天 的1/2,日需量不變。,附:兒童日需量計(jì)算法 一個(gè)10kg 二個(gè)10kg 三個(gè)10kg 100ml/kg 60ml/kg 30ml/kg,本計(jì)劃未考慮深度: 應(yīng)觀察補(bǔ)液量是否過(guò)多或不足； 觀察:血壓.脈搏.尿量及比重： 電解質(zhì).ph值等。 隨時(shí)調(diào)整。,例:男性.體重50kg.燒傷面積60%； 第一個(gè)24小時(shí)輸液量： 50601.5=4500ml 膠晶體比例1:1 晶體液2500ml 膠體液2000ml、 日需量含糖液2000ml。 第二日 晶體液1250ml.膠體液 1000ml； 日需量不變含糖液2000ml。,痂面處理： 切痂:切除燒傷組織,連同皮下 脂肪, 達(dá)筋膜處,早期進(jìn)行。 主要用于關(guān)節(jié)部位。 度燒傷立即植皮。,削痂:消除壞死組織,使之成為健康 創(chuàng)面或基本健康創(chuàng)面,并用皮 復(fù)蓋。 蠶食脫痂:為自然脫痂,一般傷后3 周出現(xiàn).是痂和深部創(chuàng)面分離, 從周圍開始逐漸修剪。,植皮： 是保護(hù)創(chuàng)面,最終消滅創(chuàng)面的方法。 a.供皮方式:自體植皮.異體植皮. 異種植皮.生物膜移植。 b.移植方法:游離皮片.皮瓣移植 (游離皮瓣)。,游離皮片分為： a.刃厚皮片:是最薄的皮片,含 表皮和部分真皮乳頭層,易收 縮耐磨性差.但存活率高,供 皮區(qū)愈合快。 適用于肉芽創(chuàng)面和皮膚來(lái)源 少的情