醫(yī)聯(lián)體模式下構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的探討.doc

醫(yī)聯(lián)體模式下構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的探討 楊立成鮑琳輝田義娟趙楊 【關(guān)鍵詞】雙向轉(zhuǎn)診分級(jí)診療社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)聯(lián)體 【摘要】近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施成為城市醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)探索實(shí)踐領(lǐng)域。在實(shí)踐過(guò)程中，暴露出了因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不完善造成社區(qū)和醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診制度無(wú)法落實(shí)。作者通過(guò)總結(jié)分析目前雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中遇到的主要問(wèn)題，提出“醫(yī)聯(lián)體”模式下的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，為各地完善現(xiàn)有雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制提供借鑒。 1997年中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定中首次提出建立雙向轉(zhuǎn)診制度；xx年新一輪醫(yī)改方案中再次明確了要實(shí)施社區(qū)、醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診制度；國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委即將出臺(tái)分級(jí)診療指導(dǎo)意見(jiàn)，鼓勵(lì)推行社區(qū)醫(yī)院首診制，探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度。近年來(lái)，各地結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，對(duì)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度進(jìn)行了有益的嘗試和探索，但從目前來(lái)看，運(yùn)作大多不理想，究其原因，有管理部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)等諸多方面因素。 1雙向轉(zhuǎn)診目前存在的問(wèn)題 1.1相關(guān)管理部門(mén)的問(wèn)題 1.1.1缺乏政策引導(dǎo)和支持。目前國(guó)家和主管部門(mén)的一些政策雖然鼓勵(lì)和提倡雙向轉(zhuǎn)診，但缺乏強(qiáng)有力的措施推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診。一是相關(guān)政策與規(guī)定尚不健全，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診主要從滿(mǎn)足自身利益和發(fā)展需要出發(fā)，靠相互之間的協(xié)議和約定來(lái)實(shí)施，主管部門(mén)沒(méi)有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行規(guī)范與監(jiān)管。二是沒(méi)有規(guī)范不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能職責(zé)，也未明確公立醫(yī)院在雙向轉(zhuǎn)診工作中的職責(zé)和任務(wù)。由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏明確的責(zé)任主體對(duì)患者全過(guò)程管理，使得雙向轉(zhuǎn)診難以落實(shí)。三是未能將醫(yī)療保險(xiǎn)制度與雙向轉(zhuǎn)診制度有效結(jié)合，從而未能引導(dǎo)患者自覺(jué)形成合理選擇就醫(yī)習(xí)慣。 1.1.2缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。對(duì)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，向下轉(zhuǎn)診和向上轉(zhuǎn)診均缺乏統(tǒng)一、可操作性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)，既沒(méi)有明確轉(zhuǎn)診、接診流程和程序，也沒(méi)有相應(yīng)健全的管理制度1。由于醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)掌握不一致，出現(xiàn)不合理轉(zhuǎn)診問(wèn)題，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者及其家屬造成不便。由于沒(méi)有規(guī)范的轉(zhuǎn)診流程，使得一些醫(yī)生利用自己固定的轉(zhuǎn)診渠道，如進(jìn)修、熟人關(guān)系等，容易造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重、醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)增高和醫(yī)生背后經(jīng)濟(jì)利益復(fù)雜等諸多問(wèn)題。 1.1.3缺乏激勵(lì)和監(jiān)管機(jī)制。衛(wèi)生主管部門(mén)在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)和考核體系中沒(méi)有考慮雙向轉(zhuǎn)診因素，不能調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的積極性。在沒(méi)有任何激勵(lì)和約束等監(jiān)督機(jī)制的情況下，很難變“被動(dòng)轉(zhuǎn)診”為“主動(dòng)轉(zhuǎn)診”，變“單向轉(zhuǎn)診”為真正的“雙向轉(zhuǎn)診”。另外，由于沒(méi)有明確的雙向轉(zhuǎn)診管理制度、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施流程，因此也無(wú)法建立和完善雙向轉(zhuǎn)診的考核和監(jiān)管機(jī)制，使得轉(zhuǎn)診的隨意性和無(wú)序性很普遍。 1.2雙向轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)之間的問(wèn)題 1.2.1趨利觀(guān)念影響。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上是兩個(gè)相互獨(dú)立的利益體，存在著利益競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，無(wú)論是大醫(yī)院還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都存在利益沖突。因病源不足、資金緊缺的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，不愿意將患者主動(dòng)轉(zhuǎn)向大醫(yī)院，大醫(yī)院在病床沒(méi)有飽和的情況下，也不會(huì)把康復(fù)期治療的患者分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 1.2.2基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平的影響。人才匱乏、技術(shù)落后是影響基層衛(wèi)生組織服務(wù)能力的核心要素，決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和水平。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中普遍存在著衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷偏低、專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)不合理、全科醫(yī)師比重低、技術(shù)人員總量不足，以及人才隊(duì)伍不穩(wěn)定等問(wèn)題，嚴(yán)重制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。另外，基礎(chǔ)設(shè)施不完善、醫(yī)療設(shè)備陳舊落后，醫(yī)療環(huán)境差等因素，也制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力的提升和衛(wèi)生技術(shù)人員水平的發(fā)揮。 1.2.3醫(yī)療信息交流不暢的影響。由于以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)尚在起步階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院之間不能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)患者信息共享，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)花費(fèi)多年心血、耗費(fèi)大量人力物力建立起的居民健康檔案無(wú)法發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。另外，由于無(wú)雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)診流程，更缺乏轉(zhuǎn)診的“綠色通道”，加之大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏交流溝通，對(duì)雙方的技術(shù)水平和服務(wù)領(lǐng)域底數(shù)不清，造成互不信任，不能取長(zhǎng)補(bǔ)短，這也影響雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。 1.3相關(guān)社會(huì)問(wèn)題 1.3.1患者社區(qū)首診的選擇意愿低。 患者傳統(tǒng)思想中認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是小醫(yī)院，條件差，技術(shù)水平低，在社區(qū)看病不放心，藥品不全。由于對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏信任感，以及盲目崇上心理影響，看病要到大醫(yī)院，就要找知名專(zhuān)家，在觀(guān)念上陷入了誤區(qū)。另外阻礙雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施的另一原因是，患者期望得到連續(xù)滿(mǎn)意的治療，對(duì)向下就診存在心里抵觸2。1.3.2雙向轉(zhuǎn)診公眾知曉度低。不僅多數(shù)患者不了解雙向轉(zhuǎn)診，許多大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，甚至是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)也未必了解雙向轉(zhuǎn)診的內(nèi)涵、流程和方法。由于信息不對(duì)稱(chēng)，導(dǎo)致患者住進(jìn)大醫(yī)院后只能聽(tīng)從醫(yī)囑。多數(shù)患者、特別是手術(shù)或慢性病住院患者不清楚在手術(shù)后或治療好轉(zhuǎn)后，完全可以轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療。正因?yàn)榛颊卟徽莆胀暾闹委熜畔⒑拖嚓P(guān)政策，無(wú)法提出自己的意見(jiàn)，使雙向轉(zhuǎn)診制度在落實(shí)上發(fā)生困難。 2醫(yī)聯(lián)體助推雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)與實(shí)施 醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)療聯(lián)合體，由大、中型醫(yī)院聯(lián)合區(qū)域范圍內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的非獨(dú)立法人組織。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源整合、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)施共享、互認(rèn)檢查項(xiàng)目、派出專(zhuān)家業(yè)務(wù)指導(dǎo)等多元化合作形式3，提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障水平，為區(qū)域內(nèi)群眾提供安全、有效、價(jià)廉、分級(jí)、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)?；颊呖梢赃x擇就近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診。近年來(lái)，北京、上海、武漢等地在建立醫(yī)聯(lián)體方面進(jìn)行了有益的探索和嘗試，積累了一些經(jīng)驗(yàn)和做法。實(shí)踐證明，醫(yī)聯(lián)體模式對(duì)建立完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制起到了積極的推動(dòng)作用。 2.1明確功能定位，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職 在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，以三級(jí)醫(yī)院為核心，與區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立密切的雙向轉(zhuǎn)診制度，保證小病在社區(qū)、逐級(jí)轉(zhuǎn)診措施的執(zhí)行。三級(jí)醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)學(xué)中心，承擔(dān)危重病人和疑難病人的救治，主要提供住院、急診和轉(zhuǎn)診服務(wù)。二級(jí)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治及急癥患者的搶救，承接三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的康復(fù)期患者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生及保健功能為主，促進(jìn)和維護(hù)社區(qū)居民健康是其主要職責(zé)。 2.3堅(jiān)持共享互用原則，提高資源利用效能 充分利用各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，協(xié)同發(fā)展。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要推動(dòng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，搭建醫(yī)療信息共享平臺(tái)和遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)、影像的集中檢查、優(yōu)先檢查，以及檢查規(guī)范的統(tǒng)一和檢查結(jié)果的調(diào)閱互認(rèn)。同時(shí)推動(dòng)預(yù)約診療，患者診斷、治療信息、健康檔案信息的共享，逐步完善公共衛(wèi)生、預(yù)防保健和醫(yī)療救治等信息的共享互用機(jī)制。 2.4加大幫扶力度，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和水平 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源的合理流動(dòng)，可以使大醫(yī)院定期選派專(zhuān)家到社區(qū)，負(fù)責(zé)社區(qū)的轉(zhuǎn)診、帶教、查房和講課等，指導(dǎo)和支持社區(qū)對(duì)疑難重癥的鑒別和處理，幫助開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，提升社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力。同時(shí)，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，以及繼續(xù)教育、人員進(jìn)修方面進(jìn)行緊密協(xié)作，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平。 2.5醫(yī)保政策引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)首診在基層 在現(xiàn)階段，吸引市民首診在基層，醫(yī)保政策的調(diào)整和跟進(jìn)至關(guān)重要。如從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院，可適當(dāng)降低醫(yī)保起付額；上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)，可減免再次入院起付額；在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)患者，在原有基礎(chǔ)上適當(dāng)提高報(bào)銷(xiāo)比例。另外，積極探索以醫(yī)聯(lián)體為單元的總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合多元支付方式改革4。引導(dǎo)大醫(yī)院主動(dòng)開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，同時(shí)更加注重危重、疑難患者的診療質(zhì)量和安全。要明確未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)保政策導(dǎo)向，建立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺(tái)，全方位推進(jìn)分級(jí)診療。 3應(yīng)解決的重點(diǎn)問(wèn)題 醫(yī)聯(lián)體是現(xiàn)階段各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身無(wú)法進(jìn)行有效的醫(yī)療資源整合和利用的情況下，所采取的一種積極性的過(guò)渡措施，為雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)提供了根本保障。醫(yī)聯(lián)體作為一項(xiàng)探索，在運(yùn)行中取得了一定成績(jī)，也面臨一些需要解決的問(wèn)題。 3.1加強(qiáng)政策引導(dǎo)扶持，各部門(mén)協(xié)同推進(jìn) 在醫(yī)聯(lián)體實(shí)施和推進(jìn)過(guò)程中，盡管衛(wèi)生行政主管部門(mén)一直在積極落實(shí)相關(guān)激勵(lì)和保障政策，但財(cái)政、物價(jià)、社保等相關(guān)政策滯后，并未做到同步推進(jìn)和實(shí)施。在當(dāng)前醫(yī)方-醫(yī)保-患方的三方醫(yī)療體制下，醫(yī)院醫(yī)保是總額預(yù)付，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)則是醫(yī)?？傤~控制，這等于兩頭堵，本來(lái)能夠通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的主導(dǎo)作用完全可以促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施，但正是因?yàn)楝F(xiàn)行醫(yī)保政策，為雙向轉(zhuǎn)診的落實(shí)制造了障礙。因此，雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施，需要各部門(mén)配套措施協(xié)同推進(jìn)，通過(guò)規(guī)劃引導(dǎo)，理順區(qū)域醫(yī)聯(lián)體管理與運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)分工協(xié)作，合理利用資源，逐步構(gòu)建基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療模式，促進(jìn)資源、效率、效益最大化。 3.2上下聯(lián)動(dòng)，利益共享，共同發(fā)展 不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作共贏是組建醫(yī)聯(lián)體的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。為此，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部必須建立起風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、收益同享的制約機(jī)制，否則難以實(shí)現(xiàn)資源的調(diào)整與整合。各地還應(yīng)結(jié)合本地的區(qū)域規(guī)劃，限制大醫(yī)院變相擴(kuò)張規(guī)模或單純追求經(jīng)濟(jì)利益，使醫(yī)聯(lián)體充分發(fā)揮作用，實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)和共同發(fā)展的目的。 3.3加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和技術(shù)水平?jīng)Q定雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施的成敗，人才培養(yǎng)是關(guān)鍵。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立對(duì)口幫扶機(jī)制。醫(yī)院接受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員進(jìn)修培訓(xùn)、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，長(zhǎng)期固定選派專(zhuān)家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)指導(dǎo)，實(shí)施教學(xué)查房和專(zhuān)題講課，指導(dǎo)提高基層醫(yī)療技術(shù)水平。同時(shí)，衛(wèi)生行政部門(mén)要完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，加快全科人才的儲(chǔ)備與培養(yǎng)，增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的后勁建設(shè)。 3.4搭建信息平臺(tái)，促進(jìn)科學(xué)管理醫(yī)聯(lián)體的有效運(yùn)行依賴(lài)于信息 化，只有實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部衛(wèi)生信息實(shí)時(shí)采集與共享，建立以居民電子健康檔案和電子病歷為核心的區(qū)域信息共享平臺(tái)5。不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)市民在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間診療資料全面共享和交換，還可以通過(guò)信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)預(yù)約診療、遠(yuǎn)程會(huì)診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)檢等，有效利用醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。 3.5加強(qiáng)宣傳，提高患者對(duì)社區(qū)的認(rèn)同感和信任度 通過(guò)各種宣傳媒介，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體模式的宣傳報(bào)道，讓群眾意識(shí)到首診在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層機(jī)構(gòu)可以享受大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要制定完善相應(yīng)的鼓勵(lì)措施，統(tǒng)一各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診規(guī)范和流程，采取居民與醫(yī)聯(lián)體簽約形式，簽約的居民將得到雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療等帶來(lái)的便利6，確保雙向轉(zhuǎn)診通道暢通。 參考文獻(xiàn) 1李肖肖,杜雪平.我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行中存在的問(wèn)題和對(duì)策J.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),xx,11(10A):1731-1734. 2田浩然,張祖平.實(shí)施醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診的難點(diǎn)分析J.臨床合理用藥雜志,xx,4(1)