靜脈治療新進(jìn)展（888）.ppt

靜脈治療新進(jìn)展,主要內(nèi)容,2,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),主要內(nèi)容,3,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),靜脈治療（infusion therapy）,2012年輸液報告 全國輸液達(dá)到130億瓶袋，人均10瓶 輸液配置數(shù)量,英國 45% 澳大利亞 63% 美國 76% 中國 90%+,4,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),觀念改變,衛(wèi)計(jì)委發(fā)布-合理用藥十大核心信息,衛(wèi)計(jì)委建議合理用藥 要遵循“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則,5,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),觀念改變,衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范 （國衛(wèi)通20136號） 2013-11-14發(fā)布；2014-05-01實(shí)施,6,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),觀念改變,僅僅簡單執(zhí)行醫(yī)囑 按規(guī)定時間、劑量等輸入藥物，較少考慮血管損傷、患者痛苦及安全性等,治療方式 輸液工具,7,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),觀念改變,醫(yī)護(hù)人員資質(zhì) 界定靜脈治療人員資質(zhì) 患者安全 患者教育 取得知情同意 學(xué)會操作中配合動作 了解維護(hù)知識 識別并發(fā)癥 緊急情況的應(yīng)對 生活適應(yīng)性,8,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),主要內(nèi)容,9,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),專業(yè)發(fā)展,10,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),專業(yè)發(fā)展,11,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),血管通路工具的進(jìn)展,靜脈留置針,Midlina,Hickman,Port,PowerPicc,CVC,Picc,12,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),血管通路工具的進(jìn)展,短期導(dǎo)管(導(dǎo)管置入時間6周),長期導(dǎo)管（導(dǎo)管置入時間6周),外周靜脈留置針,植入式輸液港,中長導(dǎo)管,非隧道式中心靜脈導(dǎo)管,PICC,隧道式中心靜脈導(dǎo)管,13,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),選擇VAD的標(biāo)準(zhǔn),正確的輸液工具意味著成功的開始 治療全程中最為有效的輸注通路 保證所有治療方案的需求 滿足所有通路的要求 最少的侵入性治療 保護(hù)外周靜脈 滿足風(fēng)險/利益的評估,14,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),靜脈治療藥物,能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎性反應(yīng)刺痛腫脹或靜脈炎的稱為刺激性藥物 嚴(yán)重的持續(xù)性組織損傷和壞死的又稱為發(fā)皰性藥物,15,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),滲透壓 描述溶液中顆粒的數(shù)量 滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動 等滲：240-340mOsm/L 如0.9%氯化鈉溶液、 5%GNS溶液 不會造成細(xì)胞壁水分子的移動,治療方案的評估 : 滲透壓,16,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),低滲溶液（340mOsm/L） 如10%葡萄糖 吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成，不常用于稀釋配置藥物,治療方案的評估 : 滲透壓,17,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),治療方案的評估 : 滲透壓,低滲,等滲,高滲,18,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),滲透壓越高，靜脈刺激越大 高度危險 600mOsm/L 研究證明滲透壓600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎 中度危險 400-600mOsm/L 低度危險 400mOsm/L 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值,治療方案的評估 : 滲透壓,19,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),治療方案的評估 : 滲透壓,臨床常用藥物的滲透壓,20,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),選擇血管通路工具,PICC導(dǎo)管類型,耐高壓導(dǎo)管,21,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),2012美國PICC導(dǎo)管使用情況,CT-PICC 耐高壓導(dǎo)管 74%,硅膠導(dǎo)管 26%,2012年全美耐高壓導(dǎo)管臨床應(yīng)用數(shù)量1,666,480條,22,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),耐高壓PICC導(dǎo)管,聚氨酯材料 適用于CT造影劑注射 無需進(jìn)行額外的穿刺，避免因反復(fù)穿刺給患者帶來的疼痛 CT造影劑：200-300psi 普通硅膠導(dǎo)管：25psi 普通硅膠導(dǎo)管爆管極限：100psi 耐高壓型PICC：300psi,23,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),不同部位血管的回血流量,手背及前臂靜脈 1 - 95ml/min 肘部及上臂靜脈 100 - 300ml/min 鎖骨下靜脈 1000 - 1500ml/min 上腔靜脈 2000 - 2500ml/min,24,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),6.2.2 在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管,25,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),專業(yè)發(fā)展,26,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),PICC技術(shù)的發(fā)展,盲穿，只能尋找肘關(guān)節(jié)部位可見的三條大靜脈進(jìn)行穿刺，一旦病人的血管條件不好，該操作就會遇到阻礙，易損傷血管，并發(fā)癥相對較多,盲穿，使血管細(xì)的患者也能行PICC穿刺，解決了現(xiàn)有的穿刺困難,可視操作，對局部血管差的患者更顯優(yōu)勢，定位準(zhǔn)，穿刺成功率高，并發(fā)癥少,盲穿，進(jìn)一步提高了置管成功率,27,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),超聲引導(dǎo)下MST,超聲引導(dǎo)+MST,28,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),導(dǎo)管末端定位發(fā)展,當(dāng)CVC進(jìn)入心房EKG上P波發(fā)生改變,P波增大作為導(dǎo)管末端進(jìn)入右心房特征,EKG+賽丁格導(dǎo)絲定位導(dǎo)管末端位置,第一張可供臨床應(yīng)用心電圖,1885,1903,1929,1949,1974,1997,第一張X-ray照片,通過X-ray定位中心靜脈導(dǎo)管,29,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),X-ray導(dǎo)管末端定位,30,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),磁導(dǎo)航定位PICC導(dǎo)管尖端,31,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),port,由兩個重要部分組成：注射座導(dǎo)管 輸液港的導(dǎo)管有多種選擇，適合留置在動脈血管、靜脈血管或腹膜中 臨床治療中最常使用靜脈輸液港,32,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),使用與維護(hù)的要點(diǎn),經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)； 經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo) 管在靜脈內(nèi) 抽血、輸血、輸高粘滯性藥物后應(yīng)立即用脈沖手法沖洗導(dǎo)管后再接其他輸液 沖洗導(dǎo)管、靜脈注射給藥時必須使用10ml以上的注射器 最后封存在導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水：PORT可用100u/ml，PICC及CVC可用0-10u/ml PORT :針頭垂直刺入，禁止傾斜或搖擺針頭，以免針尖刺入輸液港側(cè)壁持續(xù)輸液時無損傷針應(yīng)每7天更換一次 在治療間歇期應(yīng)至少PICC導(dǎo)管每周維護(hù)一次,PORT 每4周維護(hù)一次,33,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),輸液（血）器及輸液附加裝置的更換,6.7.1 輸液器應(yīng)每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性受到 破壞時，應(yīng)立即更換 6.7.2 用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4h更換 一次 6.7.3 輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時應(yīng) 保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應(yīng) 及時更換 6.7.4 外周留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留 置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無 針接頭應(yīng)至少每7d更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有 血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換,34,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),主要內(nèi)容,35,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),安全管理,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成,職業(yè)防護(hù),36,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況,在美國： CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個醫(yī)院感染的1020%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.530/1000中心導(dǎo)管天） ； 估計(jì)有10萬40萬例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示： 2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%； 金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細(xì)菌引起者； 凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細(xì)菌引起者；,37,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),CRBSI的后果,CRBSI后果導(dǎo)致： 住院天數(shù)增加;724天 死亡率增加：增加34倍 增加治療費(fèi)用：大約$40000/生還者 顯著增加醫(yī)院支出； 顯著增加住院時間； 顯著增加患者病死率；,38,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）危險因素,1 中心靜脈導(dǎo)管留置時間過長（通常置管30天后發(fā)生感染） 2 醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植于患者機(jī)體； 3 導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高； 4 插管技術(shù)及置管后的護(hù)理。無菌操作不嚴(yán)格； 5 患者疾病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾?。ㄈ纾毫＜?xì)胞減少、糖尿病等）； 6 輸液系統(tǒng)污染; 7 穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股頸鎖下）； 8 靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)（某些材料所制導(dǎo)管的表面光滑度差，容易被某些細(xì)菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）； 9 接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染； 10 單腔導(dǎo)管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導(dǎo)管,39,醫(yī)學(xué)培訓(xùn),靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,7.3 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成 7.3.1 可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時，應(yīng)抬高患肢并制動， 不應(yīng)熱敷，按摩，壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄 7.3.2 應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸