乳腺癌業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（888）.ppt

1,醫(yī)學(xué)類,乳 腺 癌,外科 曾浩然,2,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌是女性中常見的惡性腫瘤，全球每年約有120萬(wàn)婦女患乳腺癌，50萬(wàn)人死于乳腺癌。我國(guó)雖屬乳腺癌低發(fā)地區(qū)，但隨著生活水平的提高和家庭人口的簡(jiǎn)單化，近幾年有明顯上升的趨勢(shì)。,3,醫(yī)學(xué)類,流行特點(diǎn) 全球范圍，北美、北歐是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，亞、非及拉美地區(qū)是發(fā)病率較低的地區(qū)。在國(guó)內(nèi)，沿海大城市的發(fā)病率及死亡率高于內(nèi)陸地區(qū)。,4,醫(yī)學(xué)類,人群分布 本病的絕大多數(shù)是女性，男性乳腺癌僅占乳腺癌的1左右。 年齡分布 30歲內(nèi)少見，4550歲的發(fā)病率較高，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，到70歲達(dá)到最高峰。,5,醫(yī)學(xué)類,理查德饒恩特,6,醫(yī)學(xué)類,病因因素 1. 初潮年齡 2. 絕經(jīng)年齡 3. 周期間隔 4. 初產(chǎn)年齡 5. 哺乳,7,醫(yī)學(xué)類,家族聚集性 家屬一級(jí)親屬中有乳腺癌者，其發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性較正常人群高23倍，危險(xiǎn)性又與家屬成員中乳腺癌發(fā)生年齡及是否患雙側(cè)乳腺癌有關(guān)。,8,醫(yī)學(xué)類,乳腺良性疾病 尚無(wú)證據(jù)證明，乳腺良性病變是癌前病變，良性病變中乳腺癌發(fā)病率高可能因良性病變?cè)黾又掳┪镔|(zhì)的易感性；也可能二者有共同的危險(xiǎn)因素。,9,醫(yī)學(xué)類,激素替代療法,美國(guó)絕經(jīng)期婦女約20應(yīng)用激素替代療法。2001年的總費(fèi)用為20.75億美金。 美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）對(duì)46355名絕經(jīng)后的婦女進(jìn)行了跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用雌激素替代治療的前幾年患乳癌的危險(xiǎn)性每年增加1，雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用的危險(xiǎn)率為8，治療3年后其患乳癌的危險(xiǎn)率將達(dá)24以上。,10,醫(yī)學(xué)類,飲食及肥胖 乳腺癌的發(fā)病率及死亡率與人均消耗脂肪量有較強(qiáng)的相關(guān)?？赡芘c脂肪組織分泌的雄烯二酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆嘘P(guān)。,11,醫(yī)學(xué)類,避孕藥,飲酒,體重,二手煙,放射線,12,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌的診斷手段,普查和自查 影像學(xué) 生物學(xué) 病理學(xué),13,醫(yī)學(xué)類,普查和自查,1960年New York 乳癌普查小組對(duì)30000名正常婦女進(jìn)行了乳腺鉬靶X片普查，并持續(xù)10年隨訪，結(jié)果： 50歲組死亡率下降了30，轉(zhuǎn)移率減少了1/3（比正常人群早診斷2年）。50歲組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 高道利等96年報(bào)道：對(duì)30萬(wàn)上海紡織系統(tǒng)婦女進(jìn)行乳腺自查的隨機(jī)研究，也顯示50歲以上人群的干預(yù)組早期乳癌的檢出率明顯高于對(duì)照組。 2001年加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)報(bào)報(bào)告了加拿大研究人員對(duì)7項(xiàng)有關(guān)乳腺自查的國(guó)際性研究結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，并沒有發(fā)現(xiàn)乳腺自查的明顯好處。,14,醫(yī)學(xué)類,影像學(xué)檢查,鉬靶X片 B超 MRI PET ECT,15,醫(yī)學(xué)類,右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌有大量鈣化,16,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌生物學(xué)檢測(cè) 腫瘤標(biāo)志物 定義:腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細(xì)胞 合成釋放或宿主對(duì)癌細(xì)胞反應(yīng)性物質(zhì)。 兩類:1、腫瘤所產(chǎn)生特異性物質(zhì)，特異性標(biāo)志物。 2、組織類型相似而性質(zhì)不同的腫瘤發(fā)生時(shí)， 含量有較大的變化，稱腫瘤輔助標(biāo)志物。 理想的腫瘤標(biāo)志物(TM)：特異性強(qiáng)、敏感性好,17,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌常用生物學(xué)指標(biāo) CA15-3 CerbB-2 ER PR,18,醫(yī)學(xué)類,三、乳腺癌檢測(cè)發(fā)展趨勢(shì) (一)基因芯片技術(shù)篩選新的診斷基因 GeneChip：巨大數(shù)量寡核苷酸探針或 cDNA探針固定在一塊面積 很小的基板上組成一個(gè)高 密、二維陣列(array)所得,19,醫(yī)學(xué)類,病理學(xué)檢查,空心針穿刺活檢 敏感度8090，腫瘤越大，敏感度越高，2.5cm者效果更理想。,20,醫(yī)學(xué)類,術(shù)中冰凍診斷,準(zhǔn)確性高，幾乎無(wú)假陽(yáng)性，可觀察腫瘤邊緣，最困難是乳頭狀增生病變鑒別。 1cm以上腫瘤可做冰凍，1cm者盡量做石蠟診斷，以免破壞標(biāo)本。,21,醫(yī)學(xué)類,石蠟包埋組織學(xué)檢查 組織學(xué)類型 分級(jí) 有否血管、淋巴管侵犯 非浸潤(rùn)癌的比例 每組淋巴結(jié)清除及陽(yáng)性數(shù)包膜是否受侵 激素受體情況,22,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌的治療,23,醫(yī)學(xué)類,1乳腺癌是一種全身性疾病的新理念，取代了乳腺癌是局部疾病的舊觀念。 2局部與全身治療并重的規(guī)范化的綜合治療已成為乳腺癌的最佳治療模式。 3乳腺癌的治療已由“可耐受的最大治療”轉(zhuǎn)化為“有效的最小治療”。,24,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病 受體內(nèi)多種因素的影響 其治療應(yīng)包括全身和局部?jī)刹糠?局部治療的過分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步改善治療效果,25,醫(yī)學(xué)類,目前的對(duì)策,合理使用綜合治療方法 在保證現(xiàn)有治療效果前提下盡可能減少創(chuàng)傷 盡可能實(shí)施個(gè)體化方案 創(chuàng)造生理、心理雙重康復(fù)的條件,26,醫(yī)學(xué)類,外科治療 20世紀(jì)初期出現(xiàn)了增加清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的擴(kuò)大根治術(shù) 50年代由于對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的改變出現(xiàn)了改良根治術(shù) 70年代后放療和化療的長(zhǎng)足進(jìn)步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手術(shù)進(jìn)入臨床 90年代又引進(jìn)前哨淋巴結(jié)活檢概念,27,醫(yī)學(xué)類,保乳術(shù)的適應(yīng)癥： 1. 腫瘤生物學(xué)行為低度惡性；腫瘤最大直徑3cm； 2. 鉬靶x線提示乳房無(wú)廣泛沙粒樣鈣化； 3. 臨床檢查及b超和鉬靶片未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大； 4. 單發(fā)腫瘤，無(wú)皮膚和胸壁受累征象；腫瘤距乳暈2cm； 5. 腫瘤/乳房比例適當(dāng)，估計(jì)保留乳房術(shù)后能保持較好外形； 6. 局部晚期癌治療后降至、期者。,28,醫(yī)學(xué)類,目前歐美國(guó)家對(duì)保乳手術(shù)選擇腫瘤大小較中國(guó)放寬，其原因是西方國(guó)家婦女乳房偏大，且對(duì)保乳要求迫切，故對(duì)瘤體直徑5cm，也行保乳手術(shù)，甚至瘤體直徑5cm，術(shù)前先行化、放療后，仍行保乳術(shù)。 治療方式：腫瘤局部切除規(guī)范腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后放療化療內(nèi)分泌治療,29,醫(yī)學(xué)類,前哨淋巴結(jié)活檢,概念：原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一個(gè)淋巴結(jié) 方法：對(duì)臨床腋窩淋巴結(jié)陰性可手術(shù)的病人，使用標(biāo)有同位素或染料的示蹤劑檢測(cè)前哨淋巴結(jié) 目的：預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)有否癌轉(zhuǎn)移，減少淋巴結(jié)的清掃數(shù)目 準(zhǔn)確率：9598,30,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌放射治療,適應(yīng)癥： 保乳病人 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 T2 部位： 鎖骨上區(qū) 內(nèi)乳淋巴結(jié) 乳房 胸壁,31,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌化療治療,化療的基礎(chǔ)理論：乳腺癌是全身性疾病的局部 表現(xiàn)，易早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。 目的： 減低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 適應(yīng)癥： 1cm腫瘤 方式 ： 新輔助 輔助 姑息,32,醫(yī)學(xué)類,術(shù)前誘導(dǎo)化療,降期：通過術(shù)前誘導(dǎo)化療使局部腫瘤縮小增加了保乳手術(shù)的比例。Bonadonna 對(duì)165例3cm的病人進(jìn)行術(shù)前34周期化療，RR70，81實(shí)施了保乳手術(shù)。 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰：NSABP試驗(yàn)顯示術(shù)前化療組病人的腋窩淋巴結(jié)病理陰性得比例比接受輔助化療組高37。M.D.Anderson 的研究也證明23的局部進(jìn)展期病人的腋窩淋巴結(jié)在4周期以阿霉素為主的方案化療后轉(zhuǎn)為病理陰性。 體內(nèi)藥敏：通過腫瘤縮小情況知道方案的制定 減低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：消除體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶，減低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。,33,醫(yī)學(xué)類,輔助化療,除預(yù)后極好：DCIS，T1cm術(shù)后化療都受益 常用化療方案 CMF、FEC、 TP、NEP 含蒽環(huán)類方案優(yōu)于CMF,34,醫(yī)學(xué)類,35,醫(yī)學(xué)類,Herceptin,HER2在乳癌的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后方面都起重要作用 位于染色體17q21，編碼185kDa的跨膜蛋白 1525病人HER2基因擴(kuò)增（高表達(dá)） HER2高表達(dá)病人預(yù)后差：中位生存期高表達(dá)組3年；正常表達(dá)組67年 HER2高表達(dá)病人的分化程度差、內(nèi)分泌治療不敏感。但對(duì)阿霉素敏感。 HER2高表達(dá)病人可能對(duì)紫杉醇類也相對(duì)敏感。,36,醫(yī)學(xué)類,Herceptin,人源AntiHER2抗體（5鼠源） 單藥有效率1520 應(yīng)避免與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合（心臟毒性） 與化療聯(lián)合效果良好 協(xié)調(diào)作用：鉑類、多西紫杉醇、諾維本 迭加作用：阿霉素、紫杉醇 拮抗作用：5FU TaxotereHerceptin治療MBC有效率4565 主要毒副反應(yīng)：心臟毒性、一過性發(fā)熱、肌肉酸痛、 惡心。,37,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌內(nèi)分泌治療,38,醫(yī)學(xué)類,內(nèi)分泌治療的分類,非藥物治療：手術(shù) 切除卵巢、腎上腺、 垂體 放療 照射雙側(cè)卵巢 藥物治療：競(jìng)爭(zhēng)性治療 添加性治療 抑制性治療,39,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌內(nèi)分泌治療的依據(jù),激素依賴性腫瘤：正常乳腺發(fā)育需要雌、孕、雄性激素的協(xié)調(diào)作用。乳腺發(fā)生癌變后可保留部分或全部激素受體功能，影響腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖。促進(jìn)乳癌細(xì)胞生長(zhǎng)的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有將E1轉(zhuǎn)化成E2的酶系統(tǒng)，使病人的E2水平異常增高。內(nèi)分泌治療的目的就是要降低或消除體內(nèi)雌激素水平。,40,醫(yī)學(xué)類,激素類藥物的作用,垂體 卵巢 腫瘤 雄 肝臟、肌肉 雌激素 激(腎上腺) 脂肪 芳香化酶 素 受體 腫瘤細(xì)胞 GnRH類似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制劑 （肝 還原酶）,41,醫(yī)學(xué)類,抗雌激素藥物,三苯氧胺（ Tamoxifen） 與雌二醇競(jìng)爭(zhēng)受體形成的Tam受體復(fù)合物可以降低癌細(xì)胞的活性作用，使腫瘤細(xì)胞停滯于G1期，減少S期比例。 適應(yīng)證：ER陽(yáng)性的病人 ER陽(yáng)性的病人有效率5070 ER陰性的病人有效率510 副作用：血栓形成 約3 子宮內(nèi)膜癌 約0.5 短時(shí)間惡心和潮熱，一過性血小板減少,42,醫(yī)學(xué)類,TAM治療早期乳癌的前瞻性研究 The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG,絕經(jīng)后及受體陽(yáng)性病人更為受益，用藥1，2，5年，其復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性降低的比例分別為21、28和50（P0,00001） 因此，推薦TAM的最佳給藥時(shí)間為5年,43,醫(yī)學(xué)類,芳香化酶抑制劑 1,芳香化酶：是細(xì)胞色素P450酶的一種，是絕經(jīng)后婦女體內(nèi)出產(chǎn)生雌激素的關(guān)鍵酶。該酶廣泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和腫瘤組織中，催化雄烯二酮和睪丸酮等雄性激素轉(zhuǎn)化成雌二醇和雌酮。 絕經(jīng)后婦女的雌激素70以上來(lái)自腎上腺產(chǎn)生的雄激素前體經(jīng)芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制劑能阻斷9598的芳香化酶活性，從而降低體內(nèi)雌激素水平。其降低水平與作腎上腺切除相同，因此，芳香化酶抑制劑又稱“ 藥物腎上腺切除”。,44,醫(yī)學(xué)類,芳香化酶抑制劑,藥物：氨魯米特（Aminnoglutethimide） 蘭他龍（Lentalon） 來(lái)曲唑（Letrozole Femara） 瑞寧得（Anastrozole） 依西美坦（Exemestane） 適應(yīng)證：絕經(jīng)后病人 有效率：3040,45,醫(yī)學(xué)類,預(yù)后因素,共識(shí)因素： 年齡（小于35歲） 淋巴結(jié)狀況、腫瘤體積 組織類型及分級(jí) 激素受體 可能有影響因素： HER2 P53 血管生成情況,46,醫(yī)學(xué)類,激素治療,選擇治療的基礎(chǔ)看受體情況 除絕經(jīng)前、T1cm和高齡并心血管疾病的病人，所有ER均應(yīng)接受激素治療 TAM 5年 絕經(jīng)前的激素治療的效果接近化療,47,醫(yī)學(xué)類,化療,無(wú)論絕經(jīng)與否，有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于70歲、T 1cm、N的病人化療受益較小，是否化療要酌情討論。 大劑量化療的優(yōu)勢(shì)未被證實(shí),48,醫(yī)學(xué)類,根治術(shù)后放療,使2/3病人的局部復(fù)發(fā)率降低 降低1.7的生存率 對(duì)局部復(fù)發(fā)率高危病人應(yīng)放療 N+3 T5cm T4