循證檢驗醫(yī)學實踐的基本步驟.ppt

第十二章 循證檢驗醫(yī)學,楊國珍,第十二章 循證檢驗醫(yī)學,第一節(jié) 循證醫(yī)學 第二節(jié) 循證檢驗醫(yī)學 第三節(jié) 循證實驗診斷學實例,第一節(jié) 循證醫(yī)學,一、循證醫(yī)學的基本概念 二、循證醫(yī)學實踐的基本步驟,返回章目錄,一、循證醫(yī)學的基本概念,概念：慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案,一、循證醫(yī)學的基本概念,循證醫(yī)學三大要素 （1）臨床經(jīng)驗：臨床技能、臨床判斷能力和決策能力 （2）臨床研究證據(jù)：大樣本的隨機對照臨床試驗、系統(tǒng)性評、薈萃分析 （3）患者訴求：患者對疾病的擔心程度、對治療方法的期望程度,EBM與研究證據(jù)、患者需求、臨床經(jīng)驗關(guān)系模式圖,臨床研究證據(jù)的分類和分級 臨床研究證據(jù)在循證醫(yī)學實踐中占據(jù)著核 心位置 通過循證醫(yī)學方法獲得的最佳臨床證據(jù)及其在臨床上的運用，在相當程度上彌合臨床醫(yī)生經(jīng)驗上的差異，并更好迎合患者的不同訴求,一、循證醫(yī)學的基本概念,1. 臨床研究證據(jù)的分類 （1）原始研究證據(jù)：直接在患者中進行試驗研究所獲得的第一手數(shù)據(jù)，經(jīng)過統(tǒng)計分析后得出的結(jié)論 （2）二次研究證據(jù)：指收集某一臨床問題的原始研究證據(jù)，經(jīng)過嚴格評價、整合處理后得出的綜合結(jié)論,一、循證醫(yī)學的基本概念,2.臨床證據(jù)的分級 老5級分級法 級證據(jù)：基于RCT的系統(tǒng)評價或meta分析，是最高級別證據(jù) 級證據(jù)：來自設(shè)計良好的隨機對照試驗中獲得的證據(jù) 級證據(jù)：設(shè)計良好的觀察性研究 級證據(jù)：基礎(chǔ)研究，包括實驗室指標、動物研究或人體生理學研究 級證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗、描述性研究，是最低級別證據(jù),一、循證醫(yī)學的基本概念,新9級分級法 1級是基于RCT的系統(tǒng)評價或meta分析，是最高級別證據(jù) 2級是隨機雙盲對照試驗 3級是隊列研究 4級是病例對照研究 5級是病例系列報告 6級是個案報告 7級是專家的觀點、評述、意見 8級是動物實驗 9級是體外/試管內(nèi)研究,一、循證醫(yī)學的基本概念,3.最佳的研究證據(jù) 指對臨床研究的文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價的標準，經(jīng)過認真分析與評價獲得的新近最真實可靠，且有臨床重要應用價值的研究成果。在證據(jù)分級中處于級（或1級）的系統(tǒng)評價或meta分析是循證醫(yī)學中的最佳證據(jù),一、循證醫(yī)學的基本概念,EBM證據(jù)信度“金字塔”,返回節(jié)目錄,四個步驟 第一步：發(fā)現(xiàn)和提出亂出問題 第二步：檢索相關(guān)研究證據(jù) 第三步：對證據(jù)的真實性和重要性進行評價 第四步：應用當前最佳證據(jù)指導臨床實踐,二、循證醫(yī)學實踐的基本步驟,二、循證醫(yī)學實踐的基本步驟,1.發(fā)現(xiàn)和提出明確的臨床問題，基本技能之一 醫(yī)生在臨床實踐中認真觀察，善于思考 臨床問題可從以下四個方面來提出： （1）病因問題，要求確定暴露因素與傷害相關(guān)聯(lián)系強度 （2）診斷問題 一是如何基于診斷試驗的特異性、敏感性、可接受性費用和安全性來選擇診斷試驗 二是如何解釋診斷試驗的結(jié)果 （3）治療問題，如何為患者選擇利大于弊的治療方法 （4）預防和預后問題，如何估計患者的生存期,二、循證醫(yī)學實踐的基本步驟,2. 檢索證據(jù) 明確臨床問題類型，確定應該檢索哪一類研究證據(jù)， 要想尋找一個好的臨床診斷試驗，應該檢索最高級別的系統(tǒng)評價或meta分析，若缺乏這類研究，向下尋找RCT 系統(tǒng)評價證據(jù)檢索Cochrane圖書館、Clinical Evidence等，檢索RCT證據(jù)可選擇Pubmed、Embase和CENTRAL等,二、循證醫(yī)學實踐的基本步驟,3. 評價證據(jù) 原則包括三方面： （1）證據(jù)的內(nèi)部真實性：評價主要了解研究方法是否合理，受試者的納入有無偏倚，資料收集是否真實，統(tǒng)計分析是否正確 （2）證據(jù)的臨床意義：任何證據(jù)的臨床意義都需要一系列客觀效果指標加以考核，達到相關(guān)標準的證據(jù)才具有臨床意義； （3）臨床適用性。這是一個證據(jù)在臨床應用中的問題 一個真實且有臨床意義的證據(jù)，必須考察該患者與證據(jù)中的受試者是否有相似的病理、生理和心理特征 還要考慮患者經(jīng)濟、醫(yī)療保險范圍以醫(yī)生技能水平,二、循證醫(yī)學實踐的基本步驟,4. 應用最佳證據(jù) 在評價證據(jù)中的臨床適用性是應用證據(jù)的一個方面 臨床實踐還受到社會經(jīng)濟、衛(wèi)生政策、患者意愿、文化背景及可利用資源等方面的制約 在臨床決策中需要對這些方面進行綜合考慮，為患者提供最佳的診療方案,返回章目錄,第二節(jié) 循證檢驗醫(yī)學,一、循證檢驗醫(yī)學的基本概念 二、循證檢驗醫(yī)學的研究內(nèi)容 三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,一、循證檢驗醫(yī)學的基本概念,循證檢驗醫(yī)學就是按照循證醫(yī)學“以當前最好的證據(jù)為基礎(chǔ)”的原則 用臨床流行病學的方法學規(guī)范檢驗醫(yī)學的研究設(shè)計和項目評價 用當前最好檢測技術(shù)和質(zhì)量控制體系對檢測結(jié)果進行嚴格的質(zhì)量控制和評價 任務(wù)是向臨床醫(yī)生提供反映患者真實情況的證據(jù),一、循證檢驗醫(yī)學的基本概念,實踐循證檢驗醫(yī)學必須具備三個基本條件： 1.具有較扎實的檢驗醫(yī)學理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能 2.具有一定的臨床流行病學基礎(chǔ)，如診斷試驗和病因?qū)W研究的設(shè)計、衡量和評價的知識等 3.具有現(xiàn)代化的信息收集手段，熟悉當前最佳的相關(guān)研究成果,返回節(jié)目錄,1評價診斷項目的臨床應用效能 為臨床醫(yī)生提供疾病診斷的正確依據(jù)是臨床檢驗工作的終極目標 對一個檢驗項目特別是新引進的檢驗項目，在應用于臨床診斷時必須對其臨床應用價值進行評價。,二、循證檢驗醫(yī)學的研究內(nèi)容,二、循證檢驗醫(yī)學的研究內(nèi)容,1評價診斷項目的臨床應用效能 這主要涉及如何運用循證醫(yī)學的基本原理和方法評估診斷試驗的臨床價值 一方面可以使特異性和靈敏度更好的檢驗項目得以運用 同時剔除一些不適當?shù)呐f項目，提高醫(yī)療資源的使用效率,二、循證檢驗醫(yī)學的研究內(nèi)容,2評價診斷試驗的技術(shù)質(zhì)量 主要從研究設(shè)計、方法的精確性、準確性、重復性、敏感性、特異性等方面進行評價 3按照循證醫(yī)學的基本原理和方法 科學地設(shè)計實驗研究，科學地閱讀、應用和評估他人的實驗研究成果，制訂循證檢驗醫(yī)學指南,返回節(jié)目錄,1基本過程 (1)提出問題 (2)檢索有關(guān)的文獻 (3)嚴格評價文獻，得出最佳結(jié)論,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,1基本過程 (1)提出問題：根據(jù)檢驗項目技術(shù)性能、診斷性能、臨床影響、經(jīng)濟效果評價有效性，確定需解決問題 (2)檢索有關(guān)的文獻：根據(jù)提出的問題，確定“關(guān)鍵詞” 應用電子檢索系統(tǒng)和期刊系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻 (3)嚴格評價文獻，得出最佳結(jié)論：將收集到的資料，應用臨床流行病學及循證醫(yī)學質(zhì)量評價的標準從證據(jù)質(zhì)量的真實性、可靠牲、臨床價值、適用性及經(jīng)濟效益等方面作出具體的評價,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,2系統(tǒng)評價(systematic review，SR) 系統(tǒng)評價是一種全新的文獻綜合評價方法 其過程是全面收集全世界有關(guān)研究結(jié)果 對所有研究按照標準逐項進行評價、綜合分析，得出可靠的結(jié)論 該結(jié)論將隨著新的研究出現(xiàn)被不斷的更新,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,2.薈萃分析(meta-analysis) 又稱為匯總分析 薈萃分析是系統(tǒng)評價的一種 是一種將收集到的已完成臨床研究的結(jié)果，進行系統(tǒng)、定量和定性的綜合性統(tǒng)計分析的方法 分析者并不直接參與原始研究，而是用數(shù)學或統(tǒng)計學方法將多個研究假說、研究方法相同的原始研究結(jié)果進行綜合，提高結(jié)果的精度，檢出低頻率結(jié)局的改變，增加分析和結(jié)論的說服力,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,2.薈萃分析(meta-analysis) Cochrane系統(tǒng)評價(Cochrane systematic review，CSR） Cochrance協(xié)作網(wǎng)的主要工作，是在全世界范圍內(nèi)收集所有的、臨床醫(yī)學領(lǐng)域各專業(yè)和亞專業(yè)的臨床研究報告 進行系統(tǒng)評價，然后以電子出版物和其他形式發(fā)表結(jié)果 由Cochrance系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、療效評價文摘數(shù)據(jù)庫 通過CD光盤和互聯(lián)網(wǎng)向全世界的讀者提供高質(zhì)量的最新信息,3證據(jù)質(zhì)量的評價 (1)確定金標準 (2)選擇研究對象 (3)盲法比較診斷性檢驗與金標準的結(jié)果 (4)樣本量的估算,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,3證據(jù)質(zhì)量的評價 循證醫(yī)學是應用新近的最佳證據(jù)來指導臨床實踐并非本身去創(chuàng)造最佳證據(jù) 為獲得最佳的臨床研究證據(jù)，除了研究設(shè)計外， 需應用正確的分析和評價的方法及其評價的標準 對醫(yī)學研究文獻或成果進行嚴格的評價,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,3證據(jù)質(zhì)量的評價 研究、評價診斷性檢驗的臨床診斷價值，最基本的方法是確定金標準,盲法比較 (1)確定金標準：診斷性檢驗的金標準是指當前臨床醫(yī)師公認的診斷疾病最可靠的方法，也稱為標準診斷 應用金標準可以正確區(qū)分“有病”或“無病” 通常的金標準包括活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、細菌培養(yǎng)、尸檢、特殊影像檢查，長期隨訪結(jié)果,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,3證據(jù)質(zhì)量的評價 (2)選擇研究對象：對象包括2組 一組是用金標準確診“有病”的病例組 另一組是用金標準證實為“無病”的對照組 病例組應包括各型病例：如典型和不典型的，早、中與晚期病例，輕、中與重型的，有和無并發(fā)癥者等，以便使診斷性檢驗的結(jié)果更具有臨床實用價值 對照組選用金標準證實沒有目標疾病其他病例 特別是與該病容易混淆病例，明確其鑒別診斷價值 正常人一般不宜納入對照組,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,3證據(jù)質(zhì)量的評價 (3)盲法比較診斷性檢驗與金標準的結(jié)果： 要求判斷試驗結(jié)果的人，不能預先知道該病例用金標準劃分為“有病”還是“無病”，以免疑診偏倚 新的診斷性檢驗。對疾病的診斷結(jié)果應當與金標準診斷的結(jié)果進行同步對比，并且列出四格表，以便進一步評估,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,3證據(jù)質(zhì)量的評價 (4)樣本量的估算： 新的診斷性檢驗是否具有臨床意義 必須與金標準的診斷作對比 每個診斷性檢驗的敏感度及特異度均是穩(wěn)定指標 按照估計總體率的樣本含量估算方法 分別計算“有病”組樣本含量和“無病組”的樣本含量,4衛(wèi)生技術(shù)評估 （1）技術(shù)性能和方法性能 （2）診斷性能 （3）臨床效應 （4）經(jīng)濟效益,三、循證檢驗醫(yī)學的實踐方法,返回節(jié)目錄,第三節(jié) 循證實驗診斷學實例,D-二聚體(d-dimer,D-D)是凝血過程中形成的交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解后的一種分子標志物。 血漿D二聚體測定是了解繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能的一個試驗 血液中D-D 濃度的增高, 反映了纖溶系統(tǒng)的活性,而且揭示了凝血過程的先期發(fā)生 血液D-D 水平異常增高, 提示凝血纖溶活性異常,第三節(jié) 循證實驗診斷學實例,測定血液中的D-D 用于彌散性血管內(nèi)凝血的診斷 用于臨床靜脈血栓癥 深靜脈血栓形成(DVT) 肺栓塞(PE)排除性診斷,第三節(jié) 循證實驗診斷學實例,D-二聚體 遵循循證醫(yī)學“以當前最佳證據(jù)為基礎(chǔ)”的原則， 用臨床流行病學的方法學規(guī)范研究、設(shè)計和文獻評價,為臨床提供有效檢驗的證據(jù) 在門診急診可疑為靜脈血栓癥的排除診斷中,D-D 測定是一項有用的篩檢試驗,第三節(jié) 循證實驗診斷學實例,D-D 臨床循證實施步驟與EBM的基本步驟一致 最佳的研究證據(jù)隨機對照試驗或薈萃分析結(jié)果 實施步驟一般分為5 步: 明確提出臨床要解決的實驗診斷問題 收集與問題相關(guān)的臨床實驗診斷相關(guān)的文獻 評價證據(jù)的有效性和有用性 應用新證據(jù)對患者實施診治決策 對新的臨床實踐活動作出新的研究評價,第三節(jié) 循證實驗診斷學實例,1.問題提出的臨床背景 快速測定D-D 方法廣泛應用門、急診實驗診斷 目前靜脈血栓癥的診斷金標準仍是血管造影等影象檢查 D-D 檢測與之相比, 其準確性和實用性需采用循證醫(yī)學的基本思維方法來研究證實 據(jù)此提出的臨床問題是: D-D 測定結(jié)果為陰性,能否排除臨床上疑為靜脈血栓栓塞(VTE,如DVT或PE)的患者?,第三節(jié) 循證實驗診斷學實例,2.收集D-D 臨床應用研究的文獻 首先要收集關(guān)于D-D 臨床應用研究的最新文獻 循證檢驗醫(yī)學證據(jù)的來源主要有以下兩大類 一是原始研究證據(jù):二是二次研究證據(jù) 遵循EMB原則獲得的二次研究證據(jù),已成為更 科學的文獻,研究結(jié)果更可靠,更易于臨床應用,第三節(jié) 循證實驗診斷學實例,3.評價證據(jù)的有效性和有用性 評價證據(jù)的有效性:即評價證據(jù)是否可靠 特別要注意證據(jù)有無偏倚 首先要檢查文獻中應用“金標準”試驗作參考方法 是否提供了診斷試驗的性能指標,包括靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比和陰性似然比等 靈敏度和特異度是獨立的指標,是最基本要素,其他診斷性能指標均由這2 個指標導出,第三節(jié) 循證實驗診斷學實例,4. Aschwanden等對此問題的研究 （1）研究目的：D-D測定陰性,能否獨立地或結(jié)合臨床評估排除DVT? （2）研究方法：Aschwanden等從360例疑有DVT的患者中選擇符合研究的對象343例,將D-D測定結(jié)果與雙重超聲掃描檢查結(jié)果進行盲法比較和評估 （3）研究結(jié)果：343例可疑DVT的患者,D-D檢測近端DVT的靈敏度為89%,全部DVT為87% （4）研究結(jié)論：根據(jù)D-D測定的陰性結(jié)果,結(jié)合臨床資料,可有效地排除患者的DVT,第三節(jié) 循證實驗診斷學實例,5Lennox等對此問題的研究 （1）研究目的：D-D 能否單獨或結(jié)合臨床檢查結(jié)果,排除癥狀性患者近端或腓腸DVT? （2）研究方法：可疑有DVT的門診和住院患者近端腓腸DVT血D-D測定,臨床評估和DUS盲法比較 （3）研究結(jié)果：患者中,DVT低危的占44%,近端DVT為14%,腓腸DVT為9%。D-D檢測近端DVT靈敏度為100%,檢測全部DVT 的靈敏度為91%。 （4）研究結(jié)論：D-D測定的陰性結(jié)果,結(jié)合臨床資料,可有效地排除伴有體征的DVT 患者,第三節(jié) 循證實驗診斷學實例,6. 對上述二項研究的評論 對疑有DVT首次發(fā)作的患者，常用DUS掃描術(shù)，如結(jié)果異常，確診DVT；如