甲型h1n1流感診療方案.ppt

甲型H1N1流感高危病例的處理及重癥病例合并肺炎及呼吸衰竭的診斷與治療,四川大學(xué)華西醫(yī)院 梁 宗 安,1,內(nèi)容,衛(wèi)生部甲型H1N1流感診療方案 甲型H1N1流感高危病例的處理 甲型H1N1流感合并肺炎 呼吸衰竭的診斷和治療,2,衛(wèi)生部 甲型H1N1流感診療方案,（2009年試行版第二版）,3,高危病例,指感染甲型H1N1流感病毒后易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的人群，包括： 1.年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）； 2.年齡65歲的老年人； 3.妊娠婦女； 4.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病，心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者。,4,重癥病例,1.合并肺炎和/或低氧血癥、呼吸衰竭。 2.合并感染中毒性休克。 3.合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭。,5,臨床分類處理原則,對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。 對于高危病例、重癥病例應(yīng)及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。,6,甲型H1N1流感高危病例的處理,7,年齡5歲的兒童,2歲以下幼兒的淋巴系統(tǒng)發(fā)育水平尚不足成人的一半，易受流感病毒侵襲 美國病例對照研究顯示，流感使兒童繼發(fā)嚴(yán)重肺炎球菌肺炎（包括膿胸、肺膿腫等）風(fēng)險增加近3倍，在流感易發(fā)季節(jié)給2歲以下嬰幼兒等易感人群及時接種肺炎球菌疫苗是有益的 英國研究人員認(rèn)為，兒童應(yīng)慎用達菲以及樂感清等抗流感藥物，因為沒有明確的證據(jù)表明，這些藥物能夠阻止并發(fā)癥；這些藥物可能給兒童帶來嘔吐等不良反應(yīng),8,年齡65歲的老年人,18-40歲中的6%、18-64歲中的9%和60歲以上33% 的人具有抗體。注射季節(jié)性流感疫苗后抗體比例增加，18-64歲人的甲型H1N1流感病毒抗體從9%增加到25%，60歲以上人的甲型H1N1流感病毒抗體從33%增加到43% 流感相關(guān)的死亡大于95%的幾率是發(fā)生在60歲以上的老年人。感染流感的幾率高，原本就有的基礎(chǔ)性疾病加重，風(fēng)險大大增加,9,妊娠婦女,1、妊娠合并輕型流感，對孕婦、胎兒影響均不大，很少引起流產(chǎn)和死胎。如果并發(fā)肺炎時可引起孕婦死亡 2、妊娠合并重型流感，孕婦流產(chǎn)率及孕婦死亡率增加 3、妊娠早期合并流感，早期胚胎發(fā)育異常、流產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，新生兒的死亡率也增加。這是因為流感病毒經(jīng)胎盤危及胎兒 4、妊娠3-4周合并流感，流感病毒使胚胎神經(jīng)管發(fā)育受到干擾。流感病毒感染可能是神經(jīng)管畸形的原因之一 5、妊娠合并流感，可使新生兒死亡率增加，也可能使兒童惡性腫瘤的發(fā)生率增高 6、患流感時用到的解熱鎮(zhèn)痛藥和抗病毒藥，用藥的類型和劑量都要考慮對胎兒的影響,10,合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病者,支氣管哮喘、COPD合并流感易導(dǎo)致原發(fā)疾病急性加重 英國Greenford葛蘭素威康研究發(fā)展中心Elke Loeschel 博士和一多中心小組成員指出，流感可加重哮喘和COPD病人的癥狀，但應(yīng)用扎那米韋治療的對照研究表明，該藥對上述情況具有抑制作用 美國Gorse等進行的一項多中心隨機雙盲研究顯示,流感季節(jié)接種鼻內(nèi)三價減毒冷適應(yīng)流感活疫苗可改善慢性阻塞性肺病(COPD)患者的肺功能狀態(tài)和健康狀況,11,合并心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)者,合并冠心病者容易發(fā)生心律失常、心力衰竭等 強烈建議醫(yī)生為每個心臟病患者都進行流感疫苗注射。要求所有接診冠心病患者的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)常規(guī)儲備流感疫苗，及時為無禁忌的患者接種疫苗,12,合并腎病者,流感可誘發(fā)或加重腎疾病 流感病毒直接侵犯腎組織 以病毒為抗原引起免疫復(fù)合性腎炎 蛋白尿、水腫加劇 腎功能不全患者導(dǎo)致 腎衰、心衰,13,合并血液系統(tǒng)疾病者,血液病人是流感的高危病人 化療后的血液病人抵抗力低，而且不可以使用流感疫苗。一旦患上流感，將會嚴(yán)重影響以前的治療效果，如果流感沒有得到及時有效地治療，更會危及生命 流感感染后導(dǎo)致1/3的白血病的成人住院者死亡,14,合并糖尿病,血糖難以控制，繼而造成病情加重甚至惡化 誘發(fā)肺部細(xì)菌感染 治療過程長，治療費用增加,15,19歲以下長期服用阿司匹林者,避免發(fā)生瑞氏綜合征 1963年，澳大利亞兒童病理學(xué)家Reye博士發(fā)現(xiàn) 本病常在患流行性感冒、水痘等病毒感染性疾病的患者服用阿司匹林1周左右發(fā)生，并以4個月至5歲兒童較為多見 當(dāng)阿司匹林進入機體后，便與病毒產(chǎn)物相結(jié)合發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，同時抑制抗病毒感染最重要的活性物質(zhì)內(nèi)源性干擾素的產(chǎn)生,16,WHO指南更新,證據(jù)表明，在正確使用前提下，奧司他韋可顯著降低肺炎（流感大流行和季節(jié)性流感患者主要死亡原因）風(fēng)險和住院需求 研究表明早期、特別是出現(xiàn)癥狀后48小時內(nèi)治療與臨床轉(zhuǎn)歸較好呈強相關(guān)。同時，對上述患者即使治療未占到先機，仍要給予治療。如果無奧司他韋，應(yīng)給予扎那米韋。該建議適用于所有患者，包括妊娠女性和嬰幼兒,17,WHO指南更新,對有基礎(chǔ)疾病而可能出現(xiàn)危重癥的患者，推薦在癥狀出現(xiàn)后盡早使用奧司他韋或扎那米韋治療，無需等待實驗室確診 鑒于妊娠女性發(fā)展為重癥的風(fēng)險較高，推薦在癥狀出現(xiàn)后盡早對其開始抗病毒治療 “存在基礎(chǔ)疾病”并不是重癥病例的可靠預(yù)測因素。目前全球約40%的重癥病例發(fā)生于既往健康的兒童或成人（年齡通常在50歲以下）。這些患者中，有些突然出現(xiàn)病情迅速惡化，通常在癥狀出現(xiàn)后56天,18,WHO指南更新,臨床惡化突出表現(xiàn)為原發(fā)性病毒性肺炎和多器官（心、腎、肝）功能衰竭 前者表現(xiàn)為肺組織迅速破壞，對抗生素治療無反應(yīng)。這些患者需要收住重癥監(jiān)護室（ICU），并需要抗病毒之外的治療 對重癥或病情惡化患者，醫(yī)師應(yīng)考慮增加奧司他韋使用劑量和療程,19,WHO指南更新,兒童患者：掌握指證，謹(jǐn)慎用藥 為兒童處方抗病毒藥物是否明智？繼近期發(fā)表的兩篇系統(tǒng)評價之后，有人對此提出疑問 對重癥或病情惡化、或有病情轉(zhuǎn)危重或出現(xiàn)并發(fā)癥高風(fēng)險的患兒，推薦立即開始抗病毒治療 該建議適用于所有5歲以下兒童（該年齡段兒童病情轉(zhuǎn)危重風(fēng)險較高） 不合并其他疾病的5歲以上兒童不必使用抗病毒治療，除非其病情持續(xù)或惡化,20,WHO指南更新-如何制定初始治療決策,1. 對初始表現(xiàn)為重癥、或早期病情加重患者，即使是妊娠女性和嬰幼兒，也應(yīng)盡早開始奧司他韋治療。發(fā)病超過48小時未能開始抗病毒治療的重癥患者，仍要盡早治療。沒有奧司他韋，應(yīng)予扎那米韋 2. 在H1N1廣泛流行的社區(qū)，醫(yī)師接診流感樣癥狀患者時應(yīng)推定其為甲型H1N1感染者，不應(yīng)消極等待。重癥病例，緊急給藥；輕癥病例，不給予抗病毒治療 3. 對有基礎(chǔ)疾病的患者，不管初始癥狀輕重，都應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后盡早使用奧司他韋或扎那米韋治療，無需等待實驗室確診。妊娠女性發(fā)展為重癥的風(fēng)險較高，也照此處理,21,預(yù)示病情可能轉(zhuǎn)危的“訊號”,1.運動或靜息狀態(tài)下出現(xiàn)氣短 2.呼吸困難 3.紫紺 4.血性或有色痰液 5.胸痛 6.精神狀態(tài)改變 7.持續(xù)3天以上的高熱 8.低血壓 兒童的危險訊號包括呼吸頻快或困難、警覺性喪失、喚醒困難、玩耍欲望低下,22,甲型H1N1流感合并肺炎,23,類型,病毒性肺炎 病毒性肺炎合并細(xì)菌性肺炎 病毒血癥合并細(xì)菌性肺炎,24,病毒性肺炎概述,病毒性肺炎(viral pneumonia)是由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎癥 本病一年四季均可發(fā)生，但大多見于冬春季節(jié)，可暴發(fā)或散發(fā)流行 臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、干咳及肺浸潤等病毒性肺炎的發(fā)生與病毒的毒力、感染途徑以及宿主的年齡、免疫功能狀態(tài)等有關(guān)。一般小兒發(fā)病率高于成人,25,病理學(xué),單純病毒性肺炎主要病理改變?yōu)榧?xì)支氣管炎及其周圍炎和間質(zhì)性肺炎 如果繼發(fā)細(xì)菌感染，在肺泡腔內(nèi)可見大量以中性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤 嚴(yán)重者可伴有小膿腫形成、纖維素性或化膿性胸膜炎及廣泛出血,26,癥狀,病毒性肺炎一般起病緩慢，臨床癥狀較輕，病程多在2周左右 大部分患者有咽痛、鼻塞、流涕、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等癥狀 病變進一步發(fā)展可累及肺實質(zhì)發(fā)生肺炎，出現(xiàn)咳嗽、少痰、或白色黏液痰、胸痛等癥狀 兒童或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥，也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征,27,體征,常無顯著的胸部體征 病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性啰音，幼兒可有三凹征和鼻翼扇動 皮膚偶可發(fā)現(xiàn)紅色斑疹,28,血常規(guī),白細(xì)胞計數(shù)正常、稍高或偏低 血沉往往正常 繼發(fā)細(xì)菌感染時白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高,29,痰涂片以及痰培養(yǎng),所見的白細(xì)胞以單核細(xì)胞居多 痰培養(yǎng)常無致病細(xì)菌生長,30,胸部X線檢查,胸片是診斷肺部炎癥的主要依據(jù)之一 病毒性肺炎常同時影響兩肺，可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤 病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤 大葉實變及胸腔積液者均不多見,31,C反應(yīng)蛋白測定,C反應(yīng)蛋白升高見于化膿性感染、組織壞死、結(jié)締組織病等 可用于病毒與細(xì)菌性感染的鑒別診斷,32,診斷依據(jù),1.一般發(fā)病緩慢，癥狀較輕，有頭痛，發(fā)熱、乏力、咳嗽及咳少量黏痰，肺部常無陽性體征 2.外周血白細(xì)胞計數(shù)可正常、減少或略增高。痰白細(xì)胞胞核內(nèi)出現(xiàn)包涵體，提示病毒感染。血清檢出病毒的特異性IgM抗體有助早期診斷，下呼吸道分泌物或肺活檢標(biāo)本檢測病毒抗原有助快速診斷，培養(yǎng)分離出有關(guān)病毒則可確診,33,診斷依據(jù),3.胸部X部檢查：肺部炎性浸潤呈斑點狀、片狀或密度均勻的陰影 4.免疫缺損患者可有持續(xù)性高熱、心悸、氣急、紫紺、極度衰竭、休克、心力衰竭和氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重者可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。肺部可有濕啰音。胸部X線檢查兩肺中下野有彌漫性結(jié)節(jié)樣浸潤病變,34,肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)熱 呼吸道癥狀 肺部體征 血常規(guī)提示感染征象 肺部影像學(xué)提示炎癥改變 排除其他疾病如肺血管炎,35,鑒別診斷-細(xì)菌性肺炎,普通細(xì)菌性肺炎以成人多見，臨床癥狀、體征與病毒性肺炎不同，較易鑒別 細(xì)菌性肺炎發(fā)生于免疫受損者，可無明顯細(xì)胞增多，抗生素療效相對較差，臨床上與病毒性肺炎難以鑒別 可做痰培養(yǎng)分離致病菌來明確診斷,36,鑒別診斷-支原體、衣原體肺炎,臨床表現(xiàn)與病毒性肺炎相似 可進行呼吸道分泌物或灌洗液培養(yǎng)、核酸雜交技術(shù)、免疫印跡法明確診斷 衣原體、支原體肺炎對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效，有助于鑒別診斷,37,鑒別診斷-卡氏肺孢子菌肺炎,PCP常發(fā)生于免疫低下者，病變局限于肺內(nèi) 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和進行性氣促、紫紺 肺功能示肺容量減少、CO2彌散量及運動后氧分壓下降 下呼吸道分泌物或BALF涂片哥氏銀染色或吉姆薩染色發(fā)現(xiàn)特異性囊內(nèi)結(jié)構(gòu) 用PCR技術(shù)檢測卡氏肺孢子蟲特異性DNA,38,鑒別診斷-IPFD,多見于免疫功能低下者，臨床上多為白色黏液痰，可有血絲或壞死組織 下呼吸道分泌物或灌洗液檢查可見生殖形態(tài)真菌，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌生長 經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢發(fā)現(xiàn)真菌結(jié)構(gòu)以明確診斷,39,治 療,以對癥治療為主。原則上不宜應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染 一旦明確已合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時選用敏感的抗生素 奧司他韋在發(fā)病后48小時內(nèi)使用有效 給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。保持呼吸道通暢。及時清除上呼吸道分泌物 注意臥床休息，居室保持空氣流通，隔離消毒，預(yù)防交叉感染,40,預(yù) 后,預(yù)后與年齡、機體免疫功能狀態(tài)有密切關(guān)系 正常人獲得性感染有自限性，肺內(nèi)病灶可自行吸收 嬰幼兒以及免疫力低下特別是器官移植術(shù)后、AIDS患者，合并慢性疾病者以及合并其他病原體感染時預(yù)后差,41,呼吸衰竭的診斷和治療,42,各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致于不能進行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征 客觀指標(biāo)：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，PaO250mmHg,呼吸衰竭的定義,43,（一）按動脈血氣分類： 型： PaO250mmHg。通氣功 能障礙 （二）按發(fā)病緩急分類： 急性、慢性 （三）按發(fā)病機制分類： 通氣性、換氣性。泵衰竭、肺衰竭,呼吸衰竭的分類,44,按病程緩急分類,急性呼衰指某些突發(fā)因素，使原來正常的呼吸功能突然衰竭。包括 ALI/ARDS外傷、休克、手術(shù)后，血液動力學(xué)恢復(fù)后，出現(xiàn)呼吸頻數(shù)，進行性呼吸困難低氧血癥 慢性呼衰繼發(fā)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病或神經(jīng)肌肉疾病，肺功能損害逐漸發(fā)展、加重造成。慢性呼衰代償期，慢性呼衰急性加重期,45,按動脈血氣分類,型呼衰（低氧血癥型） PaO260mmHg，PaCO2正?；蚪档?型呼衰（高碳酸血癥型） PaO260mmHg，PaCO250mmHg,46,按病理生理分類,泵衰竭神經(jīng)肌肉、呼吸肌及胸廓病變引起（通氣障礙型） 肺衰竭肺組織、氣道阻塞、肺血管病變引起（多為換氣障礙型） 通氣性呼吸衰竭（型） 換氣性呼吸衰竭（型）,47,病因,氣道阻塞性疾病 肺組織病變：流感肺炎 肺血管病變 胸廓與胸膜病變 神經(jīng)肌肉疾病,48,發(fā)病機制,低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機制,1、肺通氣不足，常產(chǎn)生型呼衰 正常人肺泡通氣量4L/min,49,肺泡通氣量(L/min),PaCO2 PaO2,PaCO2 PaO2,50,2、彌散障礙，常產(chǎn)生I型呼衰 正常彌散量（DL）：35ml/mmHgmin 影響因素：彌散面積、肺泡膜的厚度、通透性、氣體和血液接觸時間、氣體彌散能力、氣體分壓差等 CO2彌散速度為O2的21倍,51,3、通氣血流（V/Q）比例失調(diào)，常產(chǎn)生I型呼衰 正常V/Q=0.8 V/Q A-V樣分流（真性、功能性） V/Q 無效腔效應(yīng) 4、肺A-V樣分流，常產(chǎn)生I型呼衰 肺泡萎陷，水腫，實變 若分流量30%，吸氧亦難以糾正,52,5、氧耗量,缺氧 加重,發(fā)熱 寒顫 抽搐 呼吸困難,機 體 耗 氧 量,53,肺泡通氣量L/min,肺泡氧分壓（kPa）,肺泡氧分壓（kPa）,不同氧耗量時肺泡通氣量與肺泡氧分壓的關(guān)系,54,（一）呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀 表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變 中樞性：潮式、間歇式、抽泣樣 慢阻肺：輔助呼吸肌參與、呼氣延長淺快淺慢、潮式,臨床表現(xiàn),55,（二）發(fā)紺：缺氧的典型癥狀 SaO285%，(還原血紅蛋白50g/L 發(fā)紺) 中央性發(fā)紺 由動脈血氧飽和度降低所致 周圍性發(fā)紺 末梢循環(huán)障礙,56,（三）精神神經(jīng)癥狀 缺氧 急性：錯亂、狂躁、抽搐、昏迷 慢性：智力、定向障礙 二氧化碳潴留： 興奮、失眠、煩躁 抑制：淡漠、昏睡、昏迷 pH代償：PaCO2100mmHg，可保持日常生活 pH7.3 急性：精神癥狀明顯,57,（四）血液循環(huán)系統(tǒng) PaO2+PaCO2HR CO Bp肺動脈壓右心衰竭 PaCO2：皮膚溫暖多汗、頭痛 PaO2 酸中毒心肌損害Bp 心律失常 心臟停搏 （五）消化與泌尿系統(tǒng)癥狀 ALT，BUN，胃腸道黏膜充血、水腫、應(yīng)激性潰瘍 消化出血,基礎(chǔ)疾病 + 癥狀 + 體征 + 血氣分析 診斷主要依靠血氣分析 型呼衰 ：單純PaO250mmHg 氧合指數(shù)PaO2/FiO2300mmHg,診斷標(biāo)準(zhǔn),59,治療原則： 保持呼吸道通暢 改善缺氧、糾正CO2潴留和代謝功能紊亂 防治多器官功能損害 積極治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素,治 療,60,（一）建立通暢的氣道,61,原則：保