妊娠合并糖尿病.ppt

妊娠合并糖尿病,妊娠合并糖尿病,妊娠合并糖尿病有兩種情況： 1 糖尿病合并妊娠 孕前糖尿?。╬gdm） 2 妊娠后發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常 妊娠期糖尿?。╣dm）占8090 發(fā)生率 114 多數(shù)產(chǎn)后恢復(fù)，但將來患糖尿病的機(jī)會(huì)增加（50以上）。,現(xiàn)狀-關(guān)于糖尿病與妊娠,國(guó)際上缺乏統(tǒng)一的gdm篩查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)成為主要的障礙。 目前的共識(shí)：顯性糖尿病，無論有無癥狀，都與不良妊娠結(jié)局顯著相關(guān)。 存在的爭(zhēng)議:嚴(yán)重程度低于顯性糖尿病的高血糖癥相關(guān)的圍產(chǎn)期不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。,妊娠期糖代謝的特點(diǎn)及gdm的 發(fā)病機(jī)制,通過胎盤從母體獲得葡萄糖是早期胎兒能量的主要來源。 妊娠期腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加，腎糖閾降低，腎小管對(duì)糖的再吸收不增加，使葡萄糖排泄增加。 雌孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。 妊娠早、中期，孕婦空腹時(shí)血糖降低約10。,妊娠中晚期胎盤分泌的激素如胎盤生乳素、雌激素、孕激素等具有抗胰島素作用，孕婦體內(nèi)胰島素需要量必然，如孕婦分泌受限，則出現(xiàn)gdm或原糖尿病加重。 胰島素及高血糖素不能通過胎盤，胎兒葡萄糖的利用取決于其自身產(chǎn)生的胰島素水平。 目前認(rèn)為，胰島素抵抗是導(dǎo)致的主要原因，而遺傳因素增加了其易感性。,妊娠早中期，孕婦空腹血糖降低約10% 胎兒的攝入 孕婦腎排出增加 雌孕激素增加對(duì)葡萄糖的利用 妊娠中晚期 ，孕婦體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)增加，為維持正常糖代謝水平，胰島素需要量必然增加，如胰島素分泌受限，可導(dǎo)致血糖升高。,妊娠對(duì)糖尿病的影響,妊娠隱性糖尿病顯性 妊娠的發(fā)展糖尿病加重 分娩期后易發(fā)生低血糖 應(yīng)用胰島素如不及時(shí)調(diào)整血糖過高或過 低低血糖昏迷及酮癥酸中毒。,糖尿病對(duì)妊娠的影響,取決于對(duì)糖尿病的控制水平 1、對(duì)孕婦的影響 、高血糖使胚胎異常，流產(chǎn)率1530，應(yīng)控制正常后再妊娠。 、血管易病變，糖尿病孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率是正常的35倍。 、易發(fā)生感染 、羊水過多的發(fā)生率多10倍，可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎兒尿量增多有關(guān) 、巨大兒 難產(chǎn)率 、易發(fā)生酮癥酸中毒孕婦生命危險(xiǎn) 胎兒致畸、窘迫、死亡,2、對(duì)胎兒的影響 （1）巨大胎兒 2542 多見于gdm和無微血管病變的pgdm孕婦 （2）胎兒生長(zhǎng)受限 21 主要見于糖尿病伴有微血管病變的孕婦。 (3) 胎兒畸形 6-8 與高血糖、代謝紊亂、缺氧或治療糖尿病的藥物有關(guān)。 （4) 早產(chǎn) 10-25 （5）圍產(chǎn)兒死亡,3、新生兒并發(fā)癥 （1） 新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率增加 高血糖胎兒胰島素抑制胎兒肺表面活性物質(zhì)肺成熟延遲 ( 2 ) 新生兒低血糖 新生兒高胰島素血癥低血糖 4、遠(yuǎn)期并發(fā)癥 大多數(shù)gdm孕婦產(chǎn)后糖代謝恢復(fù)正常，但將來發(fā)生2型糖尿病的幾率高達(dá)1763，再次妊娠時(shí)gdm復(fù)發(fā)率高達(dá)50以上，其子代患肥胖癥和型糖尿病的機(jī)會(huì)增加。,妊娠前糖尿病的處理策略（楊慧霞）,計(jì)劃妊娠前的咨詢 1 糖尿病分級(jí) d級(jí)以上不宜妊娠 2 腎功能情況評(píng)估 有腎功能減退及24小時(shí)尿蛋白大于2g者，不宜妊娠。 3 眼底情況 糖尿病視網(wǎng)膜病變分六期：13期為背景期，特征性病變?yōu)槲⒀芰觯?6期為增殖期，特征性病變?yōu)樾律堋Ｄ壳氨尘捌诳梢匀焉?，增殖期眼底患者需激光治療后才能妊娠?4 病史超過10年或有特定并發(fā)癥的應(yīng)行超聲心動(dòng)檢查。,5 血壓情況 鈣拮抗劑及、受體阻滯劑 6 糖化血紅蛋白情況 最好控制空腹血糖在6.1mmol/l ，糖化血紅蛋白6.57.0%以下再準(zhǔn)備妊娠。 7 甲狀腺功能測(cè)定 40%糖尿病患者合并甲狀腺功能異常 8 應(yīng)在孕前?？诜堤撬?，改用胰島素控制，服用二甲雙胍妊娠者，不增加胎兒畸形，中后期改用胰島素。,妊娠合并糖尿病的分級(jí),hite分類法 a級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿?。╝1級(jí)、a2級(jí)） b級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程10年 c級(jí)：發(fā)病年齡在1019歲，或病程達(dá)1019年 d級(jí)：10歲前發(fā)病，或病程20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病 f級(jí)：糖尿病腎病 r級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血 h級(jí)：冠心病 t級(jí)：有腎移植史,嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和控制血糖 1 監(jiān)測(cè)血糖 對(duì)孕前糖尿病患者孕前即應(yīng)開始監(jiān)測(cè)血糖，使得受孕前后及孕期血糖在正常范圍，減少自然流產(chǎn)及胎兒畸形的發(fā)生。測(cè)血糖譜，監(jiān)測(cè)尿酮體以便及時(shí)指導(dǎo)飲食。糖化血紅蛋白每23月測(cè)定一次，妊娠期應(yīng)使其控制在6%以下，最理想的目標(biāo)是小于5.5%。 2 控制血糖 包括飲食控制，運(yùn)動(dòng)控制，胰島素控制，通過以上方式在妊娠期使空腹血糖低于5.3mmol/l，餐后2小時(shí)血糖低于6.7mmol/l，避免發(fā)生低血糖及酮癥，保持合理的體重增長(zhǎng)以達(dá)到良好的血糖控制。,妊娠孕婦孕期體重增長(zhǎng)建議,口服降糖藥的安全性尚未證實(shí)，胰島素治療仍然是藥物控制糖代謝紊亂的最佳選者。妊娠期使用的胰島素包括：1.超短效胰島素類似物（門冬胰島素是唯一 用于孕期的胰島素類似物）2.短效胰島素 3.中效胰島素，中效胰島素用來控制空腹及餐前血糖，而超短效胰島素及短效胰島素用來控制餐后血糖。,妊娠期間胎兒評(píng)估 1 超聲檢查 糖尿病孕婦妊娠20周左右常規(guī)進(jìn)行b超檢查，排除胎兒致死性畸形。妊娠晚期每4周復(fù)查一次，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)巨大胎兒及胎兒生長(zhǎng)受限。 2 胎兒超聲心動(dòng)檢查 3 胎心監(jiān)護(hù)及胎兒生物物理評(píng)分 4 多普勒血流測(cè)定 5 胎兒肺成熟度的判斷,分娩時(shí)機(jī)選者 選者適當(dāng)?shù)姆置鋾r(shí)機(jī)可以減少胎死宮內(nèi)的發(fā)生，對(duì)于無妊娠并發(fā)癥的gdma1以及gigt者，胎兒監(jiān)測(cè)無異常者，在39周收入院，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。孕前糖尿病gdma2者如果血糖控制良好，孕3738周入院，孕38周后檢查宮頸成熟度，孕3839周終止妊娠，有其他并發(fā)癥及死胎、死產(chǎn)史等確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。,診 斷,糖尿病合并妊娠易診斷 gdm診斷 1、高危因素： 家族史 尿糖多次檢測(cè)陽性 “三多”癥狀 肥胖 反復(fù)發(fā)作外陰陰道真菌感染 反復(fù)流產(chǎn) 死胎 分娩巨大兒、畸形兒史 本次妊娠胎兒偏大或羊水過多,2、實(shí)驗(yàn)室檢查 、血糖測(cè)定： 兩次或兩次以上空腹血糖5.8mmol/l 可確診為糖尿病 、糖篩查試驗(yàn)（2428周進(jìn)行）gct試驗(yàn) 方法：葡萄糖粉5g 200ml水服后1小時(shí)測(cè)血糖 7.8mmol/l 糖篩查異常耐糖量試驗(yàn) 11.2mmol/l 考慮gdm空腹血糖 異常 5.8mmol/l確診 正常 耐糖量試驗(yàn),、口服糖耐量試驗(yàn)ogtt試驗(yàn) 空腹12小時(shí)口服葡萄糖75g200ml水 空腹 5.6mmol/l 1小時(shí) 10.3mmol/l 2小時(shí) 8.6mmol/l 3小時(shí) 6.7mmol/l 兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上超過確診gdm 一項(xiàng)超過糖耐量異常,國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（iadpsg)妊娠期糖尿病最新診斷標(biāo)準(zhǔn),international association of diabetes and preegnancy study groups,iadpsg 成立于1998年 性質(zhì):一個(gè)促進(jìn)不同地區(qū)和國(guó)家交流“糖尿病與妊娠”相關(guān)的聯(lián)盟組織 目標(biāo)：制定一個(gè)國(guó)際通用的方案，以提高妊娠期間糖尿病的管理質(zhì)量，促進(jìn)相關(guān)的教育和研究,gdm診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究歷史,1964年o“ sullivan和manhan首次研究應(yīng)用 1979年nddg(美國(guó)國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)組）將上述兩位測(cè)定的全血葡萄糖值換算成血漿葡萄糖值 1997年第四次國(guó)際gdm專題會(huì)開始推薦兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 教科書是楊慧霞于2006年對(duì)全國(guó)18個(gè)城市25家醫(yī)院16286名孕婦研究的結(jié)果,目前常用的口服葡萄糖后妊娠期糖代謝異常的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)mmol/l（mg/dl),長(zhǎng)期以來，國(guó)內(nèi)外采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致 單純ada標(biāo)準(zhǔn)診斷gdm 其圍產(chǎn)兒并發(fā)癥增加,妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)研究,hapo(hyperglycemia and pregnancy outcom)研究主要目的探討孕婦不同血糖水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響 2000年7月至2006年4月，9個(gè)國(guó)家、15個(gè)中心的25505例孕婦在妊娠2432周進(jìn)行75gogtt iadpsg于2008年6月在美國(guó)召開會(huì)議，對(duì)hapo結(jié)果進(jìn)行分析，隨后經(jīng)過全球多國(guó)專家討論，于2010年推薦gdm診斷標(biāo)準(zhǔn),2010國(guó)際妊娠糖尿病研究協(xié)會(huì)(iadpsg) gdm診斷標(biāo)準(zhǔn),iadpsg的診斷標(biāo)準(zhǔn)為75gogtt中 -空腹血糖 5.1mmol/l - 1小時(shí) 10.0mmol/l - 2小時(shí) 8.5mmol/l - 其中任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為妊娠糖尿病 主要依據(jù)高血糖和不良妊娠結(jié)局（hapo)研究結(jié)果，強(qiáng)調(diào)治療輕型gdm也有助于減少母嬰產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率 具有高危因素者及早進(jìn)行血糖檢查，以便診斷出孕前dm,妊娠期高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)探討,北京大學(xué)第一婦產(chǎn)醫(yī)院2005年1月至2009年12月分娩的28周及以上且接受規(guī)范的妊娠期糖尿病篩查和診斷的非孕前糖尿病產(chǎn)婦14593例的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果如下：先見圖表；在胰島素治療和單純飲食控制患者中，血糖控制滿意者比血糖控制不滿意者圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥的發(fā)病率均降低；隨hba1c水平的增加，各種圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥的發(fā)病率呈現(xiàn)增加趨勢(shì)。,糖尿病治療-五駕馬車,合理飲食 適度的運(yùn)動(dòng) 糖尿病教育 藥物 自我監(jiān)測(cè),糖尿病女性妊娠前應(yīng)開始胰島素治療,幾乎所有孕前飲食控制的糖尿病婦女妊娠期間都需要應(yīng)用胰島素（e級(jí)）；在計(jì)劃妊娠前即應(yīng)停用口服降糖藥物開始胰島素治療并使血糖控制達(dá)到下速標(biāo)準(zhǔn)（b級(jí)） 孕期初診時(shí)每月一次hba1c，正常（6%）后2-3月一次（e級(jí)）,妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn),口服降糖藥物,優(yōu)降糖（格列苯脲）研究較多，不通過胎盤 二甲雙胍 用于治療pcos的患者的胰島素抵抗和促排卵，為b類藥物。 孕婦接受性好，但遠(yuǎn)期安全性有待證實(shí)。,用于gdm的胰島素種類,推薦使用人胰島素制劑 人胰島素分子量大，不能通過胎盤 不宜使用動(dòng)物胰島素 容易產(chǎn)生抗胰島素抗體，胰島素與抗體結(jié)合后可通過胎盤 新的人胰島素類似物（諾和銳門冬胰島素）正逐步用于gdm,臨床常用的胰島素制劑,劑量分配,早餐前：胰島素總量2/3或1/2 午、晚餐前：胰島素總量1/3或1/2 如胰島素總量為30u以上，應(yīng)分次注射,注意事項(xiàng),初始一律用短效胰島素，血糖穩(wěn)定后再改用其他種類胰島素，同時(shí)必須飲食和運(yùn)動(dòng)量保持相對(duì)固定。 小劑量開始，每隔2-3天根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，每次調(diào)整1-2u為宜，極少數(shù)為4u 密切監(jiān)測(cè)血糖，最理想為監(jiān)測(cè)7次/日，即三餐前半小時(shí)、餐后兩小時(shí)，10pm。待血糖控制穩(wěn)定后改為每周2次，監(jiān)測(cè)血糖同時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮 隨機(jī)血糖13.9mmol/l，應(yīng)用生理鹽水+胰島素靜脈點(diǎn)滴，0.1u/kg/h，測(cè)血糖qh,胰島素調(diào)整技巧,由于人胰島素起效較慢，有時(shí)考慮注射時(shí)間提前到餐前45-60分鐘，可更有效控制餐后血糖 分娩前因胎兒生長(zhǎng)較快需糖量增加，適當(dāng)減少用量 分娩前因過大子宮壓迫胃腸，食欲下降，也應(yīng)減少用量 少數(shù)情況下可能因胎盤功能減退、胰島素抵抗減輕而需求量減少,產(chǎn)程中胰島素應(yīng)用,擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后應(yīng)停用所有皮下胰島素，密切監(jiān)測(cè)血糖，測(cè)血糖q2h,維持血糖4.4-6.7mmol/l 根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈點(diǎn)滴胰島素用量,產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用及隨訪,產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用 gdm a2級(jí)者，產(chǎn)后復(fù)查fpg，fpg7.0mmol/l，檢查餐后血糖，據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素 孕前糖尿病產(chǎn)后用量減少1/2-2/3，并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整 產(chǎn)后隨訪 gdm在產(chǎn)后5年中一半會(huì)發(fā)展糖尿病，產(chǎn)后5年內(nèi)發(fā)展為t2dm高峰時(shí)期 孕期出現(xiàn)多飲多食多尿體重下降甚至并發(fā)dka,隨機(jī)血糖11.1mmol/l,或妊娠20周前7.0mmol/l，高度懷疑孕前糖尿病，產(chǎn)后應(yīng)進(jìn)行血糖檢查 所有g(shù)dm孕婦產(chǎn)后應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖正常者產(chǎn)后6-12周進(jìn)行75g ogtt,孕期胎兒監(jiān)測(cè),超聲檢查：胎兒畸形，胎兒發(fā)育，羊水量，臍血流，孕晚期注意bpd與胎兒大小的評(píng)估。 胎兒監(jiān)護(hù)：必要時(shí)32周起開始，每周監(jiān)測(cè)1-2次nst 胎兒成熟度：原則gdm者36周后不應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促肺成熟 促肺成熟方式：羊膜腔穿刺測(cè)l/s，同時(shí)注入地塞米松10mg；如胎膜早破，可皮下或靜脈用皮質(zhì)激素，但必須監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用量。,終止妊娠時(shí)機(jī),對(duì)于無妊娠并發(fā)癥的gdma1以及gigt者，胎兒監(jiān)測(cè)無異常者，在39周收入院，