子宮肌瘤介入術(shù)后護(hù)理查房.ppt

護(hù)理查房,子宮肌瘤的介入治療,病例導(dǎo)入,患者，女，21歲，未婚。十天前因“停經(jīng)50天”于廣州附屬醫(yī)院b超，提示子宮后壁低回聲包塊，6.2*6.2cm，考慮子宮肌瘤，右側(cè)卵巢囊腫，為進(jìn)一步治療入我院，入院后復(fù)查b超子宮增大，子宮肌壁聲像雙附件區(qū)未見明顯異常腫塊。婦檢：子宮增大如孕2月大小，質(zhì)硬、活動(dòng)可、表面凸凹不平，一大小約6cm包塊、質(zhì)硬、界清、與子宮相連、無(wú)壓痛。附件:（-）。宮旁:（-）。實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：b超提示：子宮平滑肌瘤，伴透明變性。術(shù)前相關(guān)檢查未見明顯異常及手術(shù)禁忌，于 行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。,查房目標(biāo),了解介入治療的發(fā)展史及其在臨床治療中的應(yīng)用。 掌握介入治療的定義、適應(yīng)癥、禁忌癥。 熟悉子宮肌瘤的治療要點(diǎn)。 掌握相關(guān)的護(hù)理措施。,子宮肌瘤介入治療,介入放射學(xué)的概述,介入放射學(xué)（interventional radiology）是最近30年來(lái)迅速發(fā)展的一門融醫(yī)學(xué)影像學(xué)和臨床治療于一體的新興的邊緣科學(xué)。 interventional radiology由美國(guó)放射學(xué)家margolis在1967年提出，1976年wallace 首先對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的解釋并使用，其基本概念有兩大部分組成：以影像診斷學(xué)和臨床診斷學(xué)為基礎(chǔ)，在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下利用簡(jiǎn)單的器材獲得病理學(xué)，細(xì)胞學(xué)，生理生化學(xué)，細(xì)菌學(xué)和影像資料的一系列診斷方法；在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，結(jié)合臨床治療學(xué)的原理，通過(guò)導(dǎo)管等器材對(duì)各種病變進(jìn)行治療的一系列治療技術(shù)。由于介入放射學(xué)有著內(nèi)科，外科治療學(xué)所不具備的優(yōu)勢(shì)，國(guó)際上以將其列為與內(nèi)科，外科治療學(xué)并駕齊驅(qū)的第三大治療學(xué)科。,介入放射學(xué)在國(guó)內(nèi)的發(fā)展,介入放射學(xué)于70年代末被介紹到中國(guó)，并逐漸得到普及，已有30多年的歷史。首屆全國(guó)介入放射學(xué)學(xué)會(huì)于1986年在濰坊召開。目前這一學(xué)科在普及程度，人員培養(yǎng)，開展深度廣度都有了很顯著的發(fā)展。由最早應(yīng)用于腹部疾病的治療發(fā)展到心臟疾病，神經(jīng)疾病，婦產(chǎn)科疾病的介入治療。從而形成了腹部介入學(xué)，心臟介入學(xué)，神經(jīng)介入學(xué)，婦產(chǎn)科介入學(xué)等系列邊緣學(xué)科，開創(chuàng)了微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的新領(lǐng)域。,子宮肌瘤介入治療的發(fā)展史,1921年biechroder首先報(bào)道了經(jīng)動(dòng)脈灌注藥物治療產(chǎn)婦膿毒血癥。1953年seldinger首先采用經(jīng)皮插管技術(shù)及1959年odman發(fā)明x線下能顯影的導(dǎo)管，1964年fujwara等第一個(gè)系統(tǒng)地研究了婦科腫瘤的動(dòng)脈灌注化療。到1991年ravina將子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于子宮肌瘤的治療，首次提出了子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤的新方法。之后美國(guó)goodwin及英國(guó)bradley均先后應(yīng)用uae治療子宮肌瘤，并取得可喜療效。在1997年及1998年ravina有較大病例報(bào)道。由此引起各國(guó)醫(yī)學(xué)家的廣泛興趣，被認(rèn)為是可以替代子宮切除的子宮肌瘤治療方法。,近幾年國(guó)外介入治療子宮肌瘤的狀況,1998年worthingtion-kirsch等作了有關(guān)子宮肌瘤的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uae）生命體癥評(píng)估和臨床應(yīng)用等研究。認(rèn)為uae是治療子宮肌瘤有效方法。 1999年spies等對(duì)61例子宮肌瘤患者進(jìn)行了uae治療，認(rèn)為89%的患者月經(jīng)量減少，96%骨盆壓迫癥狀得到緩解。 2000年ravina等對(duì)286例行uae治療的子宮肌瘤患者觀察，245例臨床癥狀消失，17例失敗。 歐美多中心聯(lián)合于2007年在新英格蘭雜志及美國(guó)婦科與產(chǎn)科雜志發(fā)表研究結(jié)果，證實(shí)栓塞治療安全和有效。最終確立了栓塞治療在子宮肌瘤治療手段上的地位。,近幾年國(guó)內(nèi)介入治療子宮肌瘤的狀況,在國(guó)內(nèi)，牛惠敏（1998年，11例），姜陵（2000年，62例），陳君輝（2001年，21例），陳春林（2002年，42例）,楊建勇（2008，500例）等相繼對(duì)子宮肌瘤動(dòng)脈栓塞進(jìn)行了報(bào)道，取得了相近的的療效。,子宮肌瘤的概述,子宮平滑肌瘤（uterine leiomyoma）臨床上簡(jiǎn)稱子宮肌瘤（uterine myoma）。由平滑肌細(xì)胞和不同數(shù)量的纖維結(jié)締組織組成。是育齡婦女常見的良性腫瘤。多見于30-50歲的婦女，高峰年齡為41-50歲，占54、9%，20歲組和60歲組以上的少見。常見癥狀是月經(jīng)過(guò)頻，過(guò)多及經(jīng)期延長(zhǎng)，使患者貧血的發(fā)生率增加，體質(zhì)下降，尤其是粘膜下子宮肌瘤最容易出血，出血率幾乎達(dá)100%，而壁間肌瘤和漿膜下肌瘤出血率分別為74%和36%。嚴(yán)整影響了患者的身體健康。,子宮肌瘤的分類,按部位分： 宮體肌瘤，占大多數(shù)。 宮頸肌瘤，僅占5%。,子宮肌瘤的分類,根據(jù)與子宮各層的關(guān)系分： 肌壁間肌瘤，最多見，占總數(shù)的60-70%。 漿膜下肌瘤，20-30%。 黏膜下肌瘤，10-15%。,肌壁間子宮肌瘤,漿膜下子宮肌瘤,粘膜下子宮肌瘤,子宮肌瘤的介入治療,子宮動(dòng)脈栓塞的目標(biāo)是將栓塞材料釋放到子宮肌瘤的供血?jiǎng)用}，使肌瘤得不到所需的養(yǎng)分，而逐漸萎縮，甚至完全消失，從而達(dá)到治療目的又避免了對(duì)子宮的永久性損傷。,治療機(jī)制,栓塞子宮動(dòng)脈可阻斷肌瘤的供血血管，達(dá)到肌瘤去血管化。由于正常的子宮肌層具有較完整的血管交通支，在很短的時(shí)間內(nèi)即有血流通過(guò)其他交通支達(dá)到子宮組織，不會(huì)引起子宮大面積壞死。而肌瘤的內(nèi)層血管是一個(gè)獨(dú)立的新生血管網(wǎng)，沒(méi)有儲(chǔ)備的交通血管，血流無(wú)法通過(guò)交通支向肌瘤供血，使肌瘤處于持續(xù)的缺血缺氧，同時(shí)肌瘤細(xì)胞分裂活動(dòng)相對(duì)活躍，對(duì)缺血缺氧的耐受力較差，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞變性壞死，瘤體萎縮，臨床癥狀緩解或消失。由于肌瘤細(xì)胞的壞死，肌瘤的自分泌現(xiàn)象消失，對(duì)子宮平滑肌的刺激消失，因此在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)不會(huì)再發(fā)肌瘤。,子宮肌瘤介入治療的適應(yīng)癥,育齡期女性，絕經(jīng)之前。 子宮肌瘤診斷明確且因之引起的經(jīng)血過(guò)多及占位壓迫性癥狀明顯。 保守治療（包括藥物治療及肌瘤切除術(shù)）無(wú)效或復(fù)發(fā)者。 拒絕手術(shù)，要求保留子宮及生育能力者。 有特殊宗教信仰不能輸血及手術(shù)者。 經(jīng)患者同意選擇栓塞治療者 無(wú)癥狀性子宮肌瘤，肌瘤直徑4cm。 無(wú)癥狀性子宮肌瘤，肌瘤直徑4cm，但病人心理負(fù)擔(dān)重要求治療者。 體弱或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病如糖尿病等不能耐受手術(shù)者。 巨大子宮肌瘤切除前的栓塞治療，目的是為了減少術(shù)中出血。,子宮肌瘤介入治療的禁忌癥,相對(duì)禁忌癥 禁忌癥,相對(duì)禁忌癥,穿刺部感染。 妊娠或可疑妊娠者。 盆腔炎或陰道炎未治愈者。 心，肝，腎等重要臟器嚴(yán)整功能障礙。 急性炎癥期或體溫在37.5以上者。 嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及高齡患者。,禁忌癥,妊娠。 懷疑子宮平滑肌瘤者。 與卵巢（附件）腫塊無(wú)法鑒別。 子宮肌瘤生長(zhǎng)迅速懷疑肉瘤變者。 帶細(xì)蒂的漿膜下子宮肌瘤，闊韌帶肌瘤及游離的子宮肌瘤。 子宮動(dòng)脈靜脈瘺。 多種造影劑過(guò)敏史。 嚴(yán)重凝血機(jī)制異常。,子宮肌瘤介入治療的手術(shù)方式,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。 精細(xì)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。 卵巢動(dòng)脈栓塞術(shù)。 雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。,子宮肌瘤介入治療栓塞劑,永久性栓塞劑： pva顆粒 kmg顆粒 碘油-平陽(yáng)霉素乳劑 暫時(shí)性栓塞劑： 明膠海綿,子宮肌瘤栓塞技術(shù),子宮肌瘤栓塞前后,栓前,栓后3月,子宮肌瘤介入治療的常見并發(fā)癥,穿刺部血腫，多為局部壓迫止血時(shí)間短或凝血機(jī)制異常所致。 栓塞后綜合癥：疼痛，是最常見的副作用，常在栓塞后1小時(shí)甚至栓塞中出現(xiàn)，持續(xù)6-12小時(shí)左右，長(zhǎng)者可持續(xù)數(shù)天到數(shù)月。疼痛的原因可能與栓塞后組織缺血水腫造成肌瘤被膜緊張有關(guān)。發(fā)熱，部分患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，多在37.5。用一療程抗生素后好轉(zhuǎn)。惡心嘔吐。 粘膜下或帶蒂肌瘤栓塞后壞死并脫落導(dǎo)致劇烈的腹痛及子宮出血。 感染,嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率約1%，主要有,動(dòng)脈破裂，髂內(nèi)動(dòng)脈許多小分支易被導(dǎo)管導(dǎo)絲損傷。 動(dòng)脈痙攣，好發(fā)于使用激素替代療法的患者。 肌瘤脫落，常見于黏膜下肌瘤。 急性盆腔感染。 不規(guī)則陰道出血。 血栓形成。 深靜脈血栓和肺栓塞。 對(duì)生育能力的影響。 術(shù)后停經(jīng)。 其他,子宮肌瘤栓塞并發(fā)癥與處理,腹痛：80以上，止痛藥物 上消化道癥狀：47以下 對(duì)癥處理， 自限性 分泌物增加： 20以下 其他,子宮肌瘤介入治療的優(yōu)點(diǎn),療效確切，對(duì)各種類型及各種大小的子宮肌瘤均有較好的療效，栓塞后肌瘤明顯縮小，且保持穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，對(duì)于出血癥狀為主的臨床癥狀消除明顯。 創(chuàng)傷小，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單。 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低 可以保留子宮功能和正常生育能力。 患者滿意度高。 住院時(shí)間短，恢復(fù)快。 治療后不影響其他治療，就是栓塞失敗后不影響其他治療。,影響子宮肌瘤栓塞治療的因素,栓塞不完全。 肌瘤過(guò)大。 診斷問(wèn)題。 插管技術(shù)。,介入治療在婦產(chǎn)科其他疾病的應(yīng)用,盆腔大出血。 盆腔惡性腫瘤。 輸卵管閉塞。 異位妊娠。,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的護(hù)理,術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)時(shí)間避開月經(jīng)期。術(shù)前做好常規(guī)檢查及碘過(guò)敏試驗(yàn)，雙側(cè)腹股溝備皮。,1,術(shù)前1日囑患者食少渣和禁食產(chǎn)氣食物，術(shù)前4h禁食禁飲，術(shù)前30min給予留置導(dǎo)尿。,2,手術(shù)前建立靜脈通道，給予靜推地塞米松10mg。,3,手術(shù)前向病人說(shuō)明在造影過(guò)程中可能出現(xiàn)的一些輕度反應(yīng)，如局部發(fā)熱、皮膚瘙癢等。并訓(xùn)練病人在造影過(guò)程中保持的體位及姿勢(shì)，同時(shí)訓(xùn)練病人，造影時(shí)屏氣，配合手術(shù)醫(yī)師獲得最佳的圖像信息。,4,術(shù)前心理護(hù)理,在臨床大多數(shù)婦女患者對(duì)子宮手術(shù)存在極大的恐懼心里，再加上對(duì)介入治療缺乏了解，進(jìn)一步加強(qiáng)了患者的疑慮和恐懼。因此，我們根據(jù)患者的不同情況，盡可能用通俗易懂的語(yǔ)言與患者交流，向病人講述介入治療的必要性和操作方法及同類病種的治療效果，治療的基本步驟，告知患者術(shù)中所用的各種設(shè)備和器材是先進(jìn)和可靠的，并完全準(zhǔn)備了治療方案，從而減輕和消除患者的恐懼心里，積極配合手術(shù)治療。,術(shù)中護(hù)理,準(zhǔn)備好必要的器械及一切急救用品、藥品。術(shù)中給予密切心電監(jiān)護(hù)，觀察造影劑過(guò)敏。如出現(xiàn)嘔吐時(shí)應(yīng)暫停使用造影劑，靜推恩丹西酮8mg，將病人頭偏向一側(cè)，必要時(shí)使用吸引器將嘔吐物吸出。若有嗆咳或窒息，應(yīng)立即給予抗敏處理，氧氣吸入，并監(jiān)測(cè)生命體征變化。 術(shù)中部分患者易出現(xiàn)子宮動(dòng)脈痙孿造成插管困難，應(yīng)經(jīng)導(dǎo)管給予罌栗堿10mg20mg推注，血管痙孿多可緩解。 術(shù)中部分患者一側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后小腹疼醫(yī)痛明顯，給于肌注度冷丁100mg。,術(shù)后護(hù)理,協(xié)助醫(yī)生壓迫穿刺點(diǎn)1520min，無(wú)出血后給予加壓包扎。安返病房后指導(dǎo)并協(xié)助病人平臥24h，沙袋壓迫穿刺點(diǎn)68h，同時(shí)醫(yī)肢體制動(dòng)612h，檢查股動(dòng)脈穿刺處包扎是否良好，周圍有無(wú)滲血及皮下血腫。臥床期間做好基礎(chǔ)護(hù)理，密切觀察雙下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況,栓塞治療后發(fā)熱、惡心、嘔吐的護(hù)理,原因：發(fā)熱多發(fā)生在手術(shù)當(dāng)日或次日，體溫38左右，持續(xù)710d，為肌瘤缺血壞死造成的吸收熱，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地給予抗感染治療，防止感染的發(fā)生。 措施：發(fā)熱期間，應(yīng)給于物理降溫，高熱持續(xù)不降患者可給予消炎痛等藥物治療?；颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)輸液中加入維生素b620mg后緩解或醫(yī)靜脈注射昂丹司瓊效果較好。,栓塞治療后的疼痛護(hù)理,原因：腹及腰骶部墜脹疼痛，多因雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后，肌瘤血流阻斷，瘤體缺血，變性壞死，加之栓塞劑注入引起。疼痛個(gè)體差異較大，表現(xiàn)不一。 措施：護(hù)士需及時(shí)觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度，準(zhǔn)確記錄時(shí)間，協(xié)助醫(yī)師對(duì)癥處理。同時(shí)向患者解釋疼痛原因，以減輕其緊張情緒，取得配合。,栓塞術(shù)后陰道排液,原因：部分患者有陰道少量出血或排出暗紅色塊狀物。 措施：告知患者屬于術(shù)后正常反應(yīng)，不做特殊處理可自行停止，考慮為肌瘤組織缺血壞死脫落物排出。,并發(fā)癥的觀察護(hù)理,血栓：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后需臥床休息24 h，下肢靜脈血流緩慢，易造成下肢深靜脈血栓形成。為了防止血栓形成，術(shù)后6 h（排除穿刺點(diǎn)出血患者）指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，可以平臥或向未穿刺側(cè)翻身，術(shù)后24 h盡早下床活動(dòng)；密切觀察下肢血運(yùn)情況，注意肢體遠(yuǎn)端膚色、溫度、感覺及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 穿刺部位皮下出血或血腫：因動(dòng)脈穿刺針孔較大，拔管后處理不當(dāng)易造成出血或血腫。拔管后予動(dòng)脈壓迫止血帶按壓6 h，觀察敷料有無(wú)滲血，對(duì)已有血腫形成的早期要冷敷。,出院指導(dǎo),子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤療效肯定，為此，告知患者術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查，禁盆浴及性生活3個(gè)月，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染。,存在的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,1有感染的危險(xiǎn)：機(jī)體抵抗力下降及手術(shù)有關(guān)。 （1）保持適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)溫度，保持床單位干凈整潔 （2）停留尿管的病人每天會(huì)陰沖洗兩次，保持會(huì)陰部清潔 （3）注意口腔清潔，早晚用溫開水漱口，清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)?，預(yù)防口腔感染 （4）注意衛(wèi)生，穿刺點(diǎn)愈合后一周可沐浴，一周內(nèi)溫水擦浴，勤換內(nèi)衣褲。 （5)三個(gè)月內(nèi)禁止盆浴和游泳，保持外陰清潔。,2疼痛: （1） 使用止痛泵或止痛藥 。 (2)指導(dǎo)病人利用非藥物