休克的急救觀察與護理.ppt

休克的急救護理,血壓下降？ 意識喪失？,休克的概念,休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導致的細胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。,休克的概念,休克 綜合征,休克分期,引起休克的原因雖不同，但都具有共同的病理生理基礎(chǔ)，根據(jù)血流動力學和微循環(huán)變化規(guī)律，休克的發(fā)展過程一般分3期 休克代償期又稱微循環(huán)收縮期、缺血缺氧期。 休克期又稱淤血缺氧期或微循環(huán)擴張期 休克晚期又稱C期,休克代償期,主要臨床表現(xiàn),面色蒼白,四肢濕冷,脈搏增快,尿量減少,神志清楚,血壓略升或 降脈壓減小,治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環(huán)障礙,呼吸增快,休克失代償期,主要臨床表現(xiàn),心灌流不足 心搏無力,腎血流持續(xù)不足少尿或無尿,皮膚血管灌流減少發(fā)涼，發(fā)紺,血壓進行性下降,腦灌流不足 轉(zhuǎn)向昏迷,病理生理內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害,肺：ARDS 腎：ARF 心：心肌功能損害 腦：腦水腫、顱內(nèi)壓增高 肝：肝功能衰竭 胃腸道：粘膜屏障受損，腸內(nèi)細菌及毒素 進入血液循環(huán),臨床觀察指標,重要性 了解病情的嚴重程度 判斷搶救措施的效果,病情觀察重點內(nèi)容,神志狀態(tài),觀察內(nèi)容,生命生征,尿量,周圍靜脈,皮膚.粘膜,甲床,臨床觀察指標,一般監(jiān)測 1、 精神狀態(tài)：意識情況是反映病人的腦灌注，腦灌注不足會出現(xiàn)意識改變。 2、皮膚溫度、色澤：反映病人的體表血液灌注情況。 3、脈率：脈率增快出現(xiàn)在血壓下降之前，是休克的早期診斷指標。,4、血壓：血壓是機體維持穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)的三要素之一，是休克治療中最常用的監(jiān)測指標。 5、尿量：尿量是反映腎血流灌注情況的指標。如每小時尿量少于20ml，則需注意以下情況的可能性：血容量尚未補足；心功能不全，致腎血流量減少；腎血管痙攣是由于不恰當應(yīng)用血管收縮藥引起的；腎功能不全，原先存在或繼發(fā)于休克。,診斷要點,1、有導致休克的病因 2、意識障礙 3、脈細速，脈率100次/min或不能觸知 4、四肢濕冷，皮膚有花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺；尿量 30ml/h或無尿 5、收縮壓90mmHg,6、脈壓30mmHg 7、原有高血壓者，收縮壓較原有水平下降30%以上 凡符合1、2、3、4中的兩項和5、6、7中的一項者，即可診斷,急救護理,休克總的治療原則： 1、迅速識別，早期發(fā)現(xiàn) 2、在明確病因前盡早采取支持措施 3、確定休克病因，積極治療原發(fā)病 4、處理并發(fā)癥,一般治療,1、體位：低血容量性休克和神經(jīng)源性休克時，應(yīng)取仰臥位或仰臥位下肢抬高2030 心源性休克有呼吸困難者頭抬高3045 2、氧療和機械通氣支持：鼻導管或面罩吸氧 510L/min，嚴重低氧血癥時需行氣管內(nèi)插管和機械通氣。 3、建立兩路靜脈通路。,一般治療,4、液體復(fù)蘇：及時補充血容量，恢復(fù)有效血 液循環(huán)和適當組織灌注是休克治療的關(guān)鍵常用的液體有晶體液、膠體液、血液和血液成分3種。 （1）補液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補鉀 有細胞水腫者可用高滲鹽水 在連續(xù)監(jiān)測Bp、CVP和尿量的基礎(chǔ)上判斷補液量,一般治療,5、藥物治療：常用的藥物有血管活性藥、抗 心律失常藥、極化液、利尿劑、血管擴張 藥、碳酸氫鈉。 6、營養(yǎng)支持。,護理要點,1、維持生命體征平穩(wěn) 危及生命的傷情應(yīng)優(yōu)先處置，包括創(chuàng)傷制動、大出血的止 血、保持呼吸道通暢等。 2、密切觀察病情 監(jiān)測生命體征、神志、尿量等變化以及重要生命器官的功能。 3、開放靜脈通路 進行擴容治療，至少建立兩條靜脈通路，選擇較粗靜脈。,護理要點,4、預(yù)防感染 定期空氣消毒，減少探視；避免交叉感染，嚴守無菌操作規(guī)程；加強人工氣道管理，及時吸痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥；加強留置導尿管的護理，預(yù)防尿路感染。 5、心理護理,各種休克的急救護理,低血容量性休克,及時補充血容量、積極處理原發(fā)癥和制止繼續(xù)失血、失液是關(guān)鍵。 1、迅速補充血容量 建立2條以上靜脈通路，原則是先晶后膠、先快后慢，第一個半小時輸入2000ml，余液可在68h內(nèi)輸入。,2019/10/27,23,低血容量性休克,2、對癥處理 給氧；止血（壓迫、包扎、手術(shù)等）；交叉合血和血常規(guī)、血生化檢查；手術(shù)前準備。 3、病情觀察 生命體征的監(jiān)測，脫水癥狀的觀察，尿量、心電圖、中心靜脈壓的監(jiān)測，并觀察神志的改變。,低血容量性休克, 出血量的估計：休克指數(shù)（脈率/收縮壓）為0.5，失血量10%；休克指數(shù)為1.0，失血為2030%；休克指數(shù)為1.5，失血量為3050%。收縮80mmhg，失血量約1500ml以上。,低血容量性休克,輸液的觀察：若患者仍有脫水的臨床表現(xiàn)，且收縮壓80mmHg 脈壓20mmHg 尿量30ml/h中心靜脈壓8cmHO，則說明血容量不足，應(yīng)加快輸液速度；若患者脫水癥狀消失，脈搏有力收縮壓90mmhg脈壓20mmHg 尿量30ml/h，中心靜脈壓為812cmHO，則說明血容量已補足，應(yīng)減慢輸液速度。,中心靜脈壓與補液的關(guān)系,補液試驗：取等滲鹽水250ml，于510min經(jīng)靜脈滴入。如血壓上升而CVP不變， 則為血容量不足，如血壓不變，而CVP升高35cmH2O ，則為心功能 不全。,低血容量性休克,使用血管活性藥物時應(yīng)注意：必須在補足血容量以后才能加升壓藥，從小計量開始使平均血壓在70mmhg以上，最好采取深靜脈給藥，通過淺靜脈給藥時，一定要仔細觀察穿刺部位周圍的皮膚，嚴防液體外滲。定時監(jiān)測血壓，調(diào)節(jié)輸液速度。 積極治療原發(fā)病。,過敏性休克,絕大多數(shù)為藥物所引起，因此，必須立即停藥，就地搶救。若患者有靜脈通路，采取更換液體和輸液器（注射器），一定要保留靜脈通路。為搶救贏得寶貴的時間。,過敏性休克,1、首選腎上腺素：將0.1%腎上腺素1支用生理鹽水稀釋至10ml靜注，或立即以0.1% 腎上腺素0.5ml1ml皮下注射。根據(jù)情況可在510min重復(fù)注射。若發(fā)生心跳驟停則按心肺復(fù)蘇處理。 2、對癥處理：給氧；迅速開放靜脈進行擴容補充血容量；抗過敏藥的應(yīng)用（DXM、異丙嗪、鈣劑）；升壓藥物（多巴胺、必要時靜滴去甲腎上腺素），應(yīng)使收縮壓保持在80mmHg以上。,過敏性休克,3、病情觀察：生命體征的監(jiān)測，特別是在休克早期，患者有時表現(xiàn)脈搏稍快，而血壓正常時，應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸。在休克期還應(yīng)該觀察神志與尿量。過敏性休克治療好轉(zhuǎn)后仍需要觀察。有報道，過敏性休克后可復(fù)發(fā)。且兩次發(fā)作之間可無癥狀。,感染性休克,治療原則： 休克未糾正前，著重治療休克，同時治療感染；休克糾正后，著重治療感染。,感染性休克,1、迅速補充血容量：開始30min內(nèi)用晶體液5001000ml，隨后用膠體液300500ml， 隨后監(jiān)測血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度調(diào)整補液量與速度。在最初6h內(nèi)達到: CVP達到812cmH2O；平均動脈壓(MAP)65cmHg 尿量0.5/kg.H 2、控制感染：主要措施是應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶,感染性休克,3、對癥處理： 給氧； 血管活性藥物的應(yīng)用； 糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡； 短期、大量使用腎上腺皮質(zhì)激素； 補充能量。,感染性休克,4、病情觀察： 生命體征的監(jiān)測，著重監(jiān)測血壓、心率尿量、體溫及肢體末梢溫度的變化。觀察感染灶的變化 用藥監(jiān)測：升壓藥的應(yīng)用，常用的是多巴胺，使用劑量：515mg/(kg.min)滴定到尿量達1ml/(kg.h)和MAP70mmHg，使用時注意觀察穿刺局部血液循環(huán)，以免引起組織壞死。,心源性休克,處理原則： 1、提高心排血量。 2、維持血壓，增加冠狀動脈灌注及其他重要器官的血流灌注。 3、糾正酸中毒，改善微循環(huán)及血管張力。,心源性休克,1、合理使用血管活性藥物 常用的有：血管擴張劑（硝普鈉、硝酸酯類制劑、烏拉地爾）；血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺）；西地蘭。,心源性休克,2、對癥治療： 血管重建術(shù)重建冠狀動脈血液，恢復(fù) 梗死區(qū)心肌血氧供給。 分析血流動力學監(jiān)測所獲得的數(shù)據(jù)，可以辨別心源性休克是否并發(fā)絕對循環(huán)血量不足。根據(jù)血流動力學的結(jié)果，決定是否 補液以及增加補液量。 鎮(zhèn)靜、給氧、抗心律失常藥物的應(yīng)用,心源性休克,3、病情觀察 根據(jù)血流動力學監(jiān)測調(diào)整補液量、補液速度。用藥過程要床旁監(jiān)測血壓，使收縮壓90mmHg 舒張壓60mmHg,神經(jīng)源性休克,治療原則是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進行相應(yīng)的處理。首先糾正休克，再仔細詢問病史，查清病因進行治療。,神經(jīng)源性休克,1、臥位，立即吸氧。 2、擴容，以晶體液“充填”擴張的容量血管。成人可使1000ml晶體液(兒童1020ml/kg) 2040min內(nèi)輸入。膠體液如羥乙基淀粉、血漿、