妊娠合并糖尿病的護(hù)理管理g.ppt

項目 妊娠合并癥 主講：萬九菊,1,子項目 妊娠合并癥糖尿病 主講：萬九菊,2,【病例導(dǎo)入】 某女,24歲,已婚，現(xiàn)患糖尿病，想咨詢能否懷孕及懷孕后有哪些表現(xiàn)、注意事項？,【展開討論】 1妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對糖尿病有什么影響？ 2妊娠合并糖尿病有哪些表現(xiàn)和怎樣進(jìn)行健康指導(dǎo)？,3,糖尿病有哪些表現(xiàn)？,怎樣診斷糖尿??？,課 前 提 問,?,4,一 概述,妊娠期間的糖尿病有兩種情況： 糖尿病合并妊娠 孕前患有糖尿病 妊娠期糖尿?。℅DM） 妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異常,糖尿病孕婦中80%以上為GDM，近年來發(fā)病率有增高趨勢。妊娠合并糖尿病臨床經(jīng)過復(fù)雜，嚴(yán)重危害母嬰健康和生命安全，必須引起高度重視,5,6,（一）妊娠期糖代謝的特點,正常妊娠時空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。 胎兒從母體獲取葡萄胎增加； 孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加; 雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。,二 妊娠對糖尿病影響,6,7,到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、腫瘤壞死因子等，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。 為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而導(dǎo)致血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。,妊娠期糖尿病,7,（二）妊娠、分娩對糖尿病的影響,1、妊娠期 妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病病情加重。 妊娠早期孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖和酮癥酸中毒，妊娠中晚期體內(nèi)脂肪分解增多，易發(fā)生酮癥酸中毒。,2、分娩期 分娩過程中體力消耗較大，而同時進(jìn)食減少，若不及時減少胰島素用量容易發(fā)生低血糖和發(fā)展成為酮癥酸中毒。,8,（二）妊娠期對糖尿病的影響,3、產(chǎn)褥期 由于胎盤排出以及全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)到非妊娠時水平使胰島素的需要量相應(yīng)減少，若不及時調(diào)整用量，極易產(chǎn)生低血糖癥。,9,（三）糖尿病對母兒的影響,10,（三）糖尿病對母兒的影響,早孕期高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%30%。 合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高24倍。 未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。,羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。 難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血。,1、糖尿病對孕婦的影響,易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。 GDM孕婦再次妊娠時的復(fù)發(fā)率高達(dá)33%69%。,11,12,（1）有條件的醫(yī)療機構(gòu)，在妊娠2428周及以后，應(yīng)對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）。 空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。,三、GDM的診斷與處理,1、GDM的診斷,12,13,（2）醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠2428周首先檢查FPG。FPG5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，應(yīng)盡早做75gOGTT。FPG4.4mmol/L暫不行OGTT。 （3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時在孕晚期重復(fù)OGTT。 未定期孕期檢查者，如果首次就診時間在孕28周以后，建議初次就診時進(jìn)行75g OGTT或FPG。,13,2、處 理,（1）妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ： 空腹血糖控制在3.35.3mmol/L 餐前30min：3.35.3mmol/L；餐后2h：4.46.7mmol/L 夜間：4.46.7 mmol/L；尿酮體（）,基本治療方案,健康教育 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 運動治療 藥物治療,14,15,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（是治療GDM的主要方法）,理想的營養(yǎng)治療目標(biāo)為 既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。 注意避免過分控制飲食，否則會導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。 GDM患者經(jīng)飲食治療35天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時加用胰島素治療。,15,藥物治療,胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是 藥物控制GDM的最佳選擇。,孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。,隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。 妊娠3236 周胰島素用量達(dá)最高峰 妊娠36 周后胰島素用量稍下降，特別在夜間 妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血葡萄糖的利用增加有關(guān)，加強胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠,16,17,妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理,主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kgh靜滴。 每12小時監(jiān)測血糖一次 血糖13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水 當(dāng)血糖13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素 酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射,17,2019/10/26,18,原則上GDM孕婦在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時，加強胎兒監(jiān)護(hù)，盡量等待近預(yù)產(chǎn)期（3839周）后終止妊娠。 提前終止妊娠的指征： 糖尿病孕婦血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫。,（2）分娩期,剖宮產(chǎn)的指征： 巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者 對于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征,19,（一）護(hù)理評估,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。,四、護(hù)理,1、病史,2、身體狀況,（1）癥狀 妊娠期孕婦是否存在肥胖、巨大胎兒、羊水過多、妊娠晚期體重增長較快等癥狀。,20,孕婦是否存在不同程度的多飲、多食、多尿“三多”癥狀以及常發(fā)生皮膚瘙癢，尤其是外陰部瘙癢。 病情較重的孕婦可出現(xiàn)視力模糊。 分娩期注意有無低血糖的癥狀，如面色蒼白、心悸、大汗、饑餓感明顯等；有無酮癥酸中毒癥狀，如惡心、嘔吐、視力模糊、呼吸加快、呼吸帶有爛蘋果味等。 產(chǎn)后注意有無低血糖的癥狀。,2體征 孕婦體重可達(dá)90kg以上，伴有羊水過多、巨大兒等。,21,（1）血糖測定 2次或2次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可診斷GDM。 （2）糖篩查試驗,3、輔助檢查,（3）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）,（4）尿糖：排除生理性尿糖,22,4、心理-社會狀況,孕婦及家屬因缺乏妊娠合并糖尿病的有關(guān)知識而不能采取有效的應(yīng)對措施； 糖尿病對母嬰危害較大，孕婦及其家屬可因此產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。 如不幸新生兒有畸形或生命危險，甚至死亡，需要評估產(chǎn)婦及家屬對此事的反應(yīng)。,23,（二）護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題,1有受傷的危險（胎兒） 與糖尿病可能引起胎兒異常有關(guān)。 2有感染的危險 與糖尿病導(dǎo)致抵抗力下降有關(guān)。 3有低血糖的危險 與糖攝入不足、胰島素用量過大有關(guān)。 4焦慮 與擔(dān)心自己和胎兒的生命安全有關(guān)。 5知識缺乏 缺乏飲食控制及胰島素治療的相關(guān)知識。,（三）預(yù)期目標(biāo) 孕產(chǎn)婦未發(fā)生低血糖、感染； 母嬰平安。,24,顯性糖尿病婦女在妊娠前應(yīng)尋求產(chǎn)前咨詢和詳細(xì)的評估； 對于器質(zhì)性病變較輕者，指導(dǎo)控制血糖水平在正常范圍內(nèi)再妊娠。,（四）護(hù)理措施,1、非孕期,2、妊娠期,（1）定期產(chǎn)前檢查 妊娠合并糖尿病孕婦的產(chǎn)前檢查次數(shù)和間隔時間視病情輕重而定。 妊娠前已患有糖尿病或者已出現(xiàn)血管合并癥者應(yīng)增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)，28周以前每2周1次，28周以后每周1次，必要時住院治療。,25,（2）健康指導(dǎo),講解疾病相關(guān)知識： 疾病的特點、治療方法、血糖自我監(jiān)測、孕婦自身心理調(diào)節(jié)、家庭如何更好地提供支持和幫助等。,飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)。,熱量分配：碳水化合物占40%50%、蛋白質(zhì)占20%、脂肪占30%40%； 早餐攝入10%的熱量，午餐和晚餐各攝入30%的熱量，餐間點心（3次）攝入30%的熱量。 理想的效果是孕婦無饑餓感，血糖也控制在正常水平。,26,運動： 適當(dāng)?shù)倪\動可降低血糖，保持體重適度增長?？蛇x擇散步、中速步行等運動，每日至少運動1次，于餐后1小時進(jìn)行。,藥物： 不能使用磺脲類降糖藥，以免藥物通過胎盤引起胎兒胰島素分泌過多，導(dǎo)致胎兒畸形或低血糖死亡。 通常應(yīng)用胰島素治療，劑量根據(jù)血糖值確定。,孕婦不能用 口服降糖藥,27,包括孕婦自數(shù)胎動、胎兒電子監(jiān)護(hù)、胎兒成熟度測定、胎盤功能監(jiān)測等，以防胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。,（3）胎兒宮內(nèi)健康狀況監(jiān)測,3、分娩期,（1）陰道分娩時 1）產(chǎn)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，觀察產(chǎn)婦有無低血糖癥狀，鼓勵進(jìn)食以保證熱量和防止低血糖； 2）密切監(jiān)測宮縮、胎心變化，盡量縮短產(chǎn)程，應(yīng)在12小時內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程16小時易發(fā)生酮癥酸中毒。,28,3）監(jiān)測尿糖、血糖、酮體，及時調(diào)整胰島素用量。 4)預(yù)防感染:嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素。,（2）手術(shù)分娩 當(dāng)日早晨的胰島素用量一般僅為平時的一半，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制在6.6710.0mmol/L,（3） 分娩時做好新生兒搶救準(zhǔn)備，新生兒出生后留臍血檢查血糖。 新生兒無論體重大小均按早產(chǎn)兒處理。 注意保暖、吸氧，盡早口服葡萄糖溶液，早開奶。密切觀察新生兒有無低血糖、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。,29,4、產(chǎn)褥期,（1）胰島素應(yīng)用 產(chǎn)褥期隨著胎盤排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部 分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素 僅少數(shù)患者仍需胰島素治療 胰島素用量至少應(yīng)減少至分娩前的1/31/2，并根據(jù)產(chǎn)后空 腹血糖值調(diào)整用量 多數(shù)在產(chǎn)后12周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平 于產(chǎn)后6周12周行OGTT檢查，若仍異常，則可能是產(chǎn)前漏診 的糖尿病患者,30,（2）密切觀察產(chǎn)婦有無低血糖表現(xiàn)，如出汗、脈搏增快等； （3）保持皮膚和會陰部清潔，注意保暖，防止發(fā)生感染； （4）密切觀察有無感染發(fā)生，如發(fā)熱、惡露異常、子宮壓痛等； （5）無特殊情況應(yīng)鼓勵母乳喂養(yǎng)，以增強新生兒抵抗力； （6）新生兒出生時應(yīng)留臍血進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。,（7）糖尿病產(chǎn)婦娩出的新生兒均應(yīng)按早產(chǎn)兒護(hù)理，新生兒娩 出30分鐘開始喂服25葡萄糖水。要注意保溫、吸氧、早開奶。,31,由于自己及胎兒的健康受到威脅，可能無法完成“確保自己及胎兒安全通過妊娠及分娩過程”的母性任務(wù)，糖尿病孕婦多存在焦慮、害怕、低自尊等反應(yīng)。 如妊娠失敗、嬰兒死亡或生下不健康的新生兒，產(chǎn)婦的心理壓力更大。 應(yīng)提供機會與孕婦討論其面臨的問題，鼓勵其說出內(nèi)心感受與擔(dān)心，協(xié)助其澄清錯誤的觀念，鼓勵孕婦以積極的方式面對壓力、解決問題。,5、心理護(hù)理,32,（1）空腹血糖正常的妊娠期糖尿病患者，產(chǎn)后612月做OGTT檢查，若異常，則可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病。 GDM患者一半以