門診急診留觀病歷書寫.ppt

門診、急診（留觀）病歷 書寫規(guī)范及其要求,南華大學附一醫(yī)院 鄧暉,1,門診病歷,內(nèi)容及要求 1、封面填寫完整（建議醫(yī)院名稱大寫） 2、門診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時完成 3、首診與復診書寫要求不同，初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考 4、復診時診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變著應再寫診斷 5、文字通順，字跡清晰，不隨意涂改,2,（一）初診格式,XX科 年 月 日 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史、個人史、家族史等（要求記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史） 體格檢查（主要陽性體征及有意義的陰性體征） 輔助檢查結(jié)果： 初步診斷： 處理及建議： 醫(yī)師簽名：,3,（一）初診格式,不要求標明“主訴”、“現(xiàn)病史”、“既往史”等字樣； 輔助檢查結(jié)果不要求寫詳細內(nèi)容，可只寫結(jié)論或診斷； “處理與建議”欄，建議：除寫明“隨診”外，盡可能寫明什么時候、什么情況下隨診 避免“定期復查”，要寫明何時復查,4,（二）復診格式,XX科 年 月 日 病史：（1）上次診治后的情況。 （2）上次建議檢查的結(jié)果 余要求基本同初診 可以更改或補充診斷 簽名一定要清晰,5,急診（留觀）病歷,急診病歷要求 必須是專用病歷本 封面填寫清楚、完整、清晰，必要時分診護士協(xié)助完成 分診與就診時間及記錄要具體到X年X月X日X時X分 三無患者一定要記錄護送者詳細情況,6,2019/10/26,7,急診病歷內(nèi)容,包括病歷封面、三測單、病案單、處方單、護理記錄單、輔助檢查結(jié)果黏貼單（統(tǒng)一為16開本） 急診病歷記錄分為初診病歷和復診病歷記錄 內(nèi)容基本同門診病歷,8,急診病歷內(nèi)容,搶救記錄、死亡記錄嚴格按病歷書寫規(guī)范的規(guī)定書寫 急診病歷本去向： 自行保管，復診時可重復使用； 留院觀察者，可以此作留觀記錄；如需住院者必須交病房醫(yī)生參考； 患者死亡，病歷一律留急診科保存，不得外借及擅自帶出。,9,留觀病歷書寫要求,原則：科學嚴謹，及時準確 1、急診病歷可作留觀病歷，但需開出治療處方，寫明留觀注意事項，并想下一值班醫(yī)師床頭交班。 2、由普通門診轉(zhuǎn)到急診科，應按照首診負責制要求，由接診科室完成門診病歷，提出初步診斷意見及留觀注意事項。轉(zhuǎn)至急診科后必須更換急診病歷，急診科接診醫(yī)生必須重新書寫急診病歷,10,3、留觀病歷應每天有病情記錄，如有病情變 化應隨時及記錄。 4、應執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。 5、病情疑難復雜，應及時請相關(guān)科室會診， 并做好記錄 6、最后的病志應寫明去向: 住院或回家,11,留觀病歷書寫要求,7、危重患者轉(zhuǎn)住院，應有醫(yī)務人員護送，并需當面床頭交接班。 8、留觀時間不超