乳腺病學(xué)診療常規(guī).doc

. 乳腺病學(xué)乳腺癌診療規(guī)范【診斷標(biāo)準(zhǔn)】乳腺癌（ICD：C50.900）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)具備乳腺癌相應(yīng)臨床表現(xiàn)、體格檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果的患者，進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，經(jīng)組織病理學(xué)檢查診斷為乳腺癌者可確診。完整的乳腺癌診斷應(yīng)包括乳腺癌的病位、病理類型、TNM分期、組織學(xué)分級(jí)以及雌孕激素受體、HER2受體、Ki-67的表達(dá)情況。癥狀 早期乳腺癌不具備典型癥狀，不易引起病人重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。乳房無痛性、質(zhì)硬腫塊或乳頭單孔血性溢液是常見的臨床癥狀，偶伴有乳房疼痛。體征 部分早期乳腺癌臨床觸診陰性；乳房腫物，質(zhì)硬，表面不光滑，活動(dòng)差，可與皮膚或胸壁粘連固定；單孔乳頭血性溢液；乳房皮膚可見酒窩征，橘皮征，皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)；乳頭回縮或抬高，乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑，伴灼痛，至乳頭回縮。約1/3的患者初診時(shí)可觸及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，晚期可在鎖骨上和對(duì)側(cè)腋窩觸及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。輔助檢查（1）乳腺鉬靶攝影 乳房?jī)?nèi)局限性腫塊、成簇微小鈣化、局限致密浸潤(rùn)、乳腺結(jié)構(gòu)扭曲、兩側(cè)乳腺結(jié)構(gòu)不對(duì)稱等；皮膚增厚或回縮、乳頭及乳暈異常、瘤周水腫、異常增粗的血管等。（2）乳腺彩超 乳腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)或腫物，往往回聲不均勻，腫物的前后徑往往大于橫徑，輪廓不規(guī)則。Doppler超聲掃描可以觀察到腫物的血供情況，但良、惡性的表現(xiàn)重疊范圍大。【入院標(biāo)準(zhǔn)】1. 體檢或自檢發(fā)現(xiàn)乳房占位性病變，輔助檢查診斷考慮乳腺癌待排者，需入院行組織病理檢查以明確診斷。2. 組織病理檢查確診為乳腺癌的患者，需要接受手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療（包括卵巢抑制治療）及生物靶向治療需入院接受治療的患者。3. 晚期及轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，需入院行雙磷酸鹽治療、化療及放療等。治療后需入院行療效評(píng)估并制定下一步治療方案者。4. 因手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療及生物靶向治療所導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)者，如術(shù)后傷口感染、術(shù)口愈合不良、化療后骨髓抑制癥、化療后白細(xì)胞降低導(dǎo)致發(fā)熱、肝腎功能損害、放射性皮炎（潰瘍）等，可入院積極治療。5. 晚期乳腺癌由于臟器轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)多種并發(fā)癥嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需要住院進(jìn)行治療者?！救朐簷z查】1. 常規(guī)體格檢查1.1 全身體格檢查 全身淺表淋巴結(jié)檢查可提供鑒別診斷的體征（如淋巴瘤）；全身皮膚、粘膜檢查，可發(fā)現(xiàn)有無貧血、皮下出血、黃疸等。心臟檢查應(yīng)注意心率、心律、各聽診區(qū)有無雜音等，評(píng)估有無合并心臟疾患。肺部檢查應(yīng)注意呼吸頻率、是否有呼吸減弱或者消失，是否有干濕羅音，是否存在胸水等；腹部檢查應(yīng)注意肝臟大小的測(cè)量，是否存在腹水等，判斷內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況。1.2 乳腺及其區(qū)域淋巴結(jié)檢查 需要對(duì)乳房的外觀、乳頭的指向、乳房皮膚改變進(jìn)行觀察；如果發(fā)現(xiàn)乳頭溢液，需要記錄乳頭溢液的乳管開口位置（鐘點(diǎn)位標(biāo)記）、乳頭溢液的量色質(zhì)；詳細(xì)記錄乳房腫物的位置（以鐘點(diǎn)位及與乳頭的距離進(jìn)行定位標(biāo)記）、大小、質(zhì)地、邊界、表面情況、活動(dòng)度等；區(qū)域淋巴結(jié)檢查包括雙側(cè)腋窩、雙側(cè)鎖骨上下窩及內(nèi)乳淋巴結(jié)，需記錄腫大淋巴結(jié)的大小、數(shù)量、形態(tài)（是否融合）及活動(dòng)度（是否固定），為乳腺癌的臨床分期提供判斷依據(jù)。2. 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（1）基本檢查項(xiàng)目 血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、小便常規(guī)、血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血乳腺腫瘤標(biāo)志物、性激素水平、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；心電圖、正側(cè)位胸片、雙側(cè)乳腺彩超、雙側(cè)鎖骨上下窩彩超、腹部B超、婦科B超，雙側(cè)乳腺鉬靶攝片；組織病理檢查及免疫組織化學(xué)法檢查（ER、PR、HER2、Ki-67等）及HER2 FISH檢查。（2）選擇檢查項(xiàng)目 全身骨掃描；基本檢查項(xiàng)目結(jié)果提示腫瘤有轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行相關(guān)部位CT或MRI檢查?！救朐褐委煛浚ㄒ唬┲委熢瓌t：乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和病人的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療。1. 早期乳腺癌 強(qiáng)調(diào)給予規(guī)范的手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療及生物靶向治療。2局部晚期乳腺癌 建議先行新輔助化療/內(nèi)分泌治療等，再考慮手術(shù)治療。3. 晚期乳腺癌 化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、雙磷酸鹽治療及姑息性手術(shù)治療等綜合治療。（二）具體治療方法（1）手術(shù)治療 對(duì)于病變局限于乳房局部及區(qū)域淋巴結(jié)的乳腺癌，應(yīng)接受根治性手術(shù)治療。手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有保乳手術(shù)、乳腺皮下切除+期或期擴(kuò)張囊或硅膠假體置入術(shù)、單純?nèi)榍谐?。術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和病人的身體狀況。對(duì)于保乳手術(shù)后石蠟病理結(jié)果切緣陽性者可再次接受保乳手術(shù)或乳房切除術(shù)。（2）放射治療 放射治療包含全乳放療、部分乳房放療（含術(shù)中放療）、胸壁放療和區(qū)域淋巴結(jié)放療。原則上所有保乳手術(shù)后的病人均需要放射治療，改良根治術(shù)后接受化療或(和)內(nèi)分泌治療者，具有下列高危因素之一，需術(shù)后放射治療：(1)原發(fā)腫瘤最大直徑5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。(2)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4枚。(3)T1、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3枚，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素(年齡40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例20，HER-2/neu過表達(dá)等)的病人。乳腺癌新輔助化療后、改良根治術(shù)后放射治療指征與未接受新輔助化療相同。乳腺癌根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)也可選擇進(jìn)行放射治療。術(shù)后輔助放療宜放在輔助化療之后進(jìn)行。如存在局部復(fù)發(fā)高危因素（如腫瘤已侵及乳腺皮膚、胸壁等），可考慮轉(zhuǎn)外院放療。（3）化療 可分為新輔助（術(shù)前）化療、輔助化療和解救化療，對(duì)于確診的乳腺癌，應(yīng)根據(jù)患者的病情、基本情況、治療手段等進(jìn)行綜合分析，化療方案可選擇2012年NCCN乳腺癌臨床指南中的相關(guān)方案。（4）內(nèi)分泌治療 激素受體ER和(或)PR陽性的乳腺癌是內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥。常用的內(nèi)分泌治療包括內(nèi)分泌藥物和卵巢去勢(shì)（藥物/放療/手術(shù)）。常用的內(nèi)分泌藥物有：選擇性雌激素受體拮抗劑、芳香化酶抑制劑、孕激素、氟維司瓊。藥物卵巢去勢(shì)常用的有LHRH類似物類藥物（如諾雷得等）。內(nèi)分泌治療宜放在手術(shù)、輔助化療之后進(jìn)行，對(duì)于年齡較大、激素受體ER和(或)PR強(qiáng)陽性者，也可進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌藥物治療周期最少五年。（5）靶向治療 HER-2陽性的浸潤(rùn)性乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，目前主要藥物是曲妥珠單克隆抗體（如赫賽?。?。治療前及治療過程中，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心臟功能。對(duì)于轉(zhuǎn)移性乳腺癌（特別是轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌）患者，可考慮使用抗VEGF靶向治療，治療過程中應(yīng)注意有無出血傾向，監(jiān)測(cè)凝血功能。赫賽汀靶向治療周期建議一年。（6）雙磷酸鹽治療 有骨轉(zhuǎn)移特別是溶骨性轉(zhuǎn)移的患者，如果預(yù)期生存期3個(gè)月且肌酐水平15109/L；超聲檢查提示膿腫形成。具備以上1項(xiàng)者可收住院?！救朐簷z查】1. 常規(guī)體格檢查全身體格檢查 心、肺、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)檢查以排除其它合并癥；體溫，皮膚情況等。專科檢查 乳房皮色、腫塊、疼痛情況，腋下淋巴結(jié)有無腫大、觸痛；2. 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（1）必需的檢查項(xiàng)目 血常規(guī)、大便常規(guī)、小便常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、乳腺彩超、胸片、心電圖。（2）可選擇的檢查項(xiàng)目 肺功能、超聲心動(dòng)圖、人型PPD皮試、腹部B超、病理學(xué)檢查以及病情診斷和病情評(píng)估所必需的其他檢查項(xiàng)目?！救朐褐委煛?. 早期未形成膿腫前，應(yīng)用抗菌藥物可獲得良好效果 入院后即開始使用抗菌藥物，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素類藥物。2. 膿腫形成后，