冠脈內介入治療風險評估及預案待打印.doc

.冠脈內介入治療（PCI）風險評估與應急預案蚌埠第一人民醫(yī)院心內科冠心病介入治療（PCI）由于創(chuàng)傷小、療效可靠、死亡率低和術后康復快等原因，已廣泛用于冠心病的病因學治療，并獲到了非常好的近、遠期預后。隨著介入治療例數(shù)增加、手術難度提高和普及程度的拓廣，各種手術并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸增加，有的甚至危及患者的生命，因此術前充分評估患者的全身狀況、術中和術后風險及近、遠期預后是非常重要的。一、 術中風險影響因素（一） 、 全身因素 1、年齡 ：許多研究顯示，冠心病患者的年齡與手術各種并發(fā)癥的發(fā)生率和預后密切相關。一般認為75歲以上年齡組術中、術后各種風險的的發(fā)生率顯著高于75歲以下年齡組，而且術后心功能和全身狀況的恢復也較慢，預后也差一些。因此，80歲以上的高齡組冠心病患者PCI治療時應嚴格掌握手術指征，嚴密觀察病情變化，及時處理各種意外情況的發(fā)生，提高手術成功率和術后近、遠期生存率，減少死亡率。2、腦血管疾病 ：腦血管疾病尤其是腦梗塞等疾病是老年患者的常見合并病，若患者有頭暈和短暫性腦缺血發(fā)作癥狀應常規(guī)進行腦部CT掃描，認真判斷腦梗塞的發(fā)生時間。3個月以內的腦梗塞進行抗血小板和抗凝治療時要慎重，原則上要在3個月以上進行PCI治療，否則腦出血的發(fā)生率顯著增加。高血壓病患者手術前后血壓超過180/100 mmHg的患者應進行積極的抗高血壓治療，使血壓降到理想目標水平方可手術，持續(xù)高血壓狀態(tài)容易發(fā)生顱內出血。3、肺功能狀況 許多患者尤其是老年冠心病患者多數(shù)同時伴有肺部疾患、肺功能減低或通氣功能障礙，減低了手術的耐受性和術后恢復的速度，增加了并發(fā)癥甚至猝死的發(fā)生率。肺部疾患導致肺動脈壓升高引起肺心病等患者多數(shù)伴有外周水腫和靜脈血流速度減慢，易發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞事件。因此術后在心功能允許的情況下鼓勵患者進行適當?shù)南麓策\動或進行適當?shù)南轮茨χ委熡兄陬A防這種惡性事件的發(fā)生。缺血性心肌病合并心功能不全時多數(shù)伴有不同程度的肺部感染，會進一步降低通氣/灌流比值和氧氣與二氧化彌散性，導致低氧血癥、減慢心肌缺血再灌注損傷的修復過程與速度，延緩病人的康復。加強術前查體和準備，適當應用少量的強心、利尿和擴血管制劑有助于減少肺部不利因素的發(fā)生。4、肝腎功能狀況 ：肝腎功能不全的患者術中、術后各種并發(fā)癥和心血管事件率均顯著高于一般患者，肝功能不全的患者常規(guī)服用他汀類藥物時將進一步加重肝功能不全的程度，有可能誘發(fā)肝昏迷。腎功能不全易發(fā)生鈉水潴留和尿毒癥，進一步加重心臟前、后負荷和心功能不全的程度，增加各種意外事件和急性左心衰的發(fā)生幾率。術前已經存在輕度腎功能不全或代償能力降低的患者，應用造影劑時易造成造影劑腎病。5、血液系統(tǒng)疾患血液系統(tǒng)疾患的患者在進行抗血小板和抗凝治療后容易發(fā)生各種出血事件，特別是在抗凝治療時容易發(fā)生消化系統(tǒng)出血，許多醫(yī)生采用術前預防性的給予質子泵抑制劑防止消化道出血，但質子抑制劑能輕度降低氯吡格雷等抗血小板制劑的藥理作用，因此擇期手術患者加強術前治療是關鍵，有助于減少阿司匹林和氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的發(fā)生率。發(fā)生出血現(xiàn)象時盡量采用去甲腎上腺素冰鹽水口服局部治療止血會收到很好的治療效果，而且不必停用抗血小板藥物。（二）、 心血管因素1、血壓： 嚴重高血壓患者術中和術后均存在顱內高出血風險，一旦發(fā)生出血事件在抗血小板藥基礎上還不易止血，即使開顱手術止血死亡率也很高。低血壓狀態(tài)是低心排或循環(huán)功能差的表現(xiàn)，這類患者介入手術的耐受力較差，術中和術后容易發(fā)生猝死。2、心率/心律 快速心率增加心肌耗氧量，不利于心肌的修復；緩慢心率則減低心臟每分輸出量，導致冠脈和外周循環(huán)血流速度減慢，當合并血液粘稠度增加或抗凝不足時易于發(fā)生支架后血栓形成，因此保證患者術中和術后心率的穩(wěn)定是非常必要的。心律失常尤其是室性心律失常多數(shù)是心肌受損、缺血再灌注損傷、代謝改變或心肌和心室重構引起的。其主要表現(xiàn)形式是頻發(fā)多源室性早搏、短陣室速或室速，房顫或房室傳導阻滯，竇性停搏或病態(tài)竇房結綜合征等，心律失常增加術中死亡率。3、心胸比例 胸部X線平片的正常心胸比例在0.5左右，心肌長時間嚴重缺血、缺氧時隨著心肌細胞的逐漸變性、壞死和纖維化，心臟逐漸擴大發(fā)生重構；大心臟增加術中急性左心衰的發(fā)生率，甚至死亡率。而冠脈血運重建術后隨著心肌細胞供血和代謝水平的改善，心肌細胞逐漸修復，心臟逐漸縮小，心胸比例逐漸恢復到正常水平。一般情況下，血運重建術后長時間心胸比例增大、不恢復預示著患者的長期預后不佳。 4、心臟射血分數(shù)(EF) 正常為50%-55%，降低表示有不同程度的心功能不全。一般認為EF越低對手術的耐受力越差，術中左心衰發(fā)生率高，死亡風險高。低于20%-30%時原則上應該先行藥物治療，改善心功能后再考慮血運重建治療，否則術中、術后死亡率升高。 5、心臟腔徑 左心室擴大多數(shù)是心肌受損后心室重構的結果，心室發(fā)生重構以后會導致心功能的進一步減低，形成惡性循環(huán)，導致手術耐受性的逐漸降低和遠期預后不良。右心室擴大、右心室功能不全對手術耐受性和中、遠期預后的影響小于左心室功能，但對肝腎功能和外周靜脈血管的影響要高于左心功能不全，因此要注意術后這類并發(fā)癥的防治。6、心包疾病 臨床常見的是各種原因引起的不同程度心包積液。心包積液可進一步減低心臟射血指數(shù)和心功能及手術的耐受性。心功能不全導致的心包積液多見于右心衰和全心衰患者，一般為少到中量積液，很少發(fā)生大量積液。大量心包積液多數(shù)是由心包本身疾患引起，原則上講這類患者對手術的耐受力極差，應該首先解決心包的原發(fā)性疾病，之后再考慮血運重建問題。7、外周血管疾病 冠心病患者合并的外周血管疾病多為多發(fā)性大動脈炎和深靜脈瓣疾患，兩者均易發(fā)生血栓性并發(fā)癥和猝死。因此及時、有效的進行長期抗血小板藥和抗凝治療是減少這類并發(fā)癥的關鍵。（三）、 冠脈介入治療手術因素1、冠脈病變部位 一般情況下冠狀動脈左主干（LM）病變、LM分叉處及前降支（LAD）和回旋支（CX）開口及近段病變、右冠（RCA）開口近段病變，心肌損傷或壞死的范圍廣，對心功能的影響大，發(fā)生惡性心律失常、急性左心衰和猝死幾率增加，因此術前要積極認真準備、術中和術后要嚴密觀察治療，制定詳細手術預案，徹底預防各種意外情況和事件的發(fā)生。2、冠脈病變程度 急性完全閉塞性病變心肌發(fā)生急性壞死循環(huán)功能處于不穩(wěn)定狀態(tài)，心血管事件率顯著增加。慢性完全閉塞性病變(CTO)的危險程度與冠脈閉塞的部位及側枝循環(huán)形成與否有關，血管近段閉塞又無側枝循環(huán)形成者，心肌壞死范圍大，危險度高。3、冠脈病變性質 冠脈病變決定了斑塊病變的軟硬程度和鋼絲通過的難易程度及手術治療的順暢度。鈣化迂曲病變導致鋼絲和球囊通過困難。 4、介入手術方式 手術的難易程度和手術方式、方法與患者術中和術后并發(fā)癥及事件率的高低密切相關。一般情況下LM前三叉病變、RCA/LAD/LCX近段及開口嚴重病變不管采用何種手術方法患者發(fā)生意外事件率顯著高于其他部位病變介入治療。長病變、成角病變、分叉病變和血流速度緩慢（TIMI 0-II級）者術后發(fā)生支架內血栓的幾率高，術后應強化3聯(lián)抗血小板治療，適當延長抗凝治療時間，以減少各種意外事件發(fā)生的幾率。支架與血管直徑不匹配、擴張壓和擴張時間不足是支架內血栓形成的常見原因，因此精細手術操作尤其是高壓球囊后擴張技術是減少并發(fā)癥和提高遠期預后的又一關鍵。支架沒有完全覆蓋靶病變是遠期支架兩端發(fā)生再狹窄的主要病因之一。分叉病變時不管采用何種雙支架技術，最后的雙球囊吻合擴張技術是減少支架內血栓和遠期再狹窄的主要措施之一。5、手術急救措施 、許多惡性事件甚至猝死如果搶救措施和方法恰當許多患者都能轉危為安，不幸的是許多導管室的急救措施和方法停留在非常一般的水平，沒有與所治療的危重病人的要求相對應，造成了很多令人非常遺憾事件的發(fā)生。手術患者的搶救要求理念清晰，措施正確，方法得當，迅速及時和藥械齊全。6、設備器械準備 主要是心電監(jiān)護，除顫儀，血壓、心率、心律和血氧飽和度監(jiān)護設備，臨時起搏器及電極，彩色超聲儀及主動脈球囊反搏泵（IBP）等器械要及時到位，能夠迅速發(fā)現(xiàn)各種異常情況并及時處理才能顯著降低心血管事件的發(fā)生率。尤其是心功能嚴重不全患者介入治療時IBP對于保證冠脈優(yōu)先供血，穩(wěn)定循環(huán)血壓顯得極為重要。（四） 冠脈介入手術常見的并發(fā)癥及處理預案： 1、術中死亡：急性心肌梗塞急診PCI手術，或高危病人/疑難復雜病例的手術中，出現(xiàn)惡性心律失常；冠脈穿孔導致急性心包填塞；手中血管急性閉塞等都可能造成病人在手術臺上死亡，立即電話向醫(yī)務科、分管院長、院長匯報，按照醫(yī)療糾紛處理程序處理。2、消化道出血：抗血小板及抗凝治療在PCI術后的患者特別重要，抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療可以防止激活的血小板及凝血系統(tǒng)形成血栓。但是積極的抗栓治療必然增加出血風險，特別是同時伴有高血壓、肝腎功能不全等高出血風險的老年患者，既往有消化道潰瘍病史是消化道出血的高危因素，出血與不良預后具有相關性，出血越嚴重，缺血事件發(fā)生率越高，死亡率越高。消化道出血的處理：出血量大者暫停用阿斯匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物24小時，應根據血常規(guī)血紅蛋白量情況立即輸血，同時注意補充血容量，靜脈應用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑（PPI），必要時請消化科會診處理，急診內鏡處理。3、腦出血：應檢測血壓情況，控制血壓平穩(wěn)，立即行頭顱CT檢查，確診出血量不大時，進行甘露醇脫水降顱內壓，出血量大時請腦外科會診及時開顱引流。預防：PCI術后患者預防腦出血比治療出血具有更重要的意義。高血壓患者術前一定嚴格控制血壓水平，尤其高齡、糖尿病患者、有腦梗塞或一過性腦缺血患者。栓藥物的應用劑量，要根據年齡及腎功能調整，臨床上應該根據肌酐清除率（CrCl）使用適當劑量的抗栓藥物，常見藥物的劑量調整可參考表2。表2 常見藥物劑量的調整方案 4、急性心包填塞：施行冠脈介入手術之中，由于選擇較硬導絲或導絲操作不當；球囊/支架擴張壓力過大，導致冠脈撕裂、穿孔，特別是在迂曲鈣化的病變，高齡患者，積血量較大時處理慢可導致病人死亡，對術中、術后患者突然出現(xiàn)血壓下降、心率減慢的要高度重視，一方面立即靜脈給予多巴胺、阿托品等升壓、提高心率藥物，同時立即透視或心臟彩超證實是否出現(xiàn)心包填塞，如證實則立即給予心包穿刺放液，必要時可置管引流。聯(lián)系心外科醫(yī)生，做好開胸準備。如系支架/球囊擴張導致冠脈穿孔，植入覆膜支架。5、急性左心衰：大心臟或術前EF值低于0.35的患者，術中、術后易出現(xiàn)急性左心衰，確認為急性左心衰發(fā)作時，立即靜脈給予速尿、嗎啡、西地蘭、氨茶堿等，如血壓較高，可靜脈給予硝普鈉、或酚妥拉明，同時酒精濕化吸氧，轉送入CCU病房監(jiān)護，進一步治療。6、對比劑腎病: 臨床上診斷對比劑腎病的主要指標是血清肌酐（Scr）,造影后2472小時血清肌酐（Scr）絕對值升高44.2umol/L（0.5mg/dl），或血清肌酐（Scr）升高基礎值25%即可診斷。一般對比劑腎病發(fā)生后，血清肌酐（Scr）值升高，3d達峰值，而在710d內會回落到或接近基線水平。其轉歸與腎功能減退及患者狀況有關，腎功能嚴重障礙者可造成不可逆結果。預防措施：基礎腎功能評估、術前腎功能檢查、選擇等滲造影劑、水化、術中控制造影劑用量、術后藥物治療。水化是降低對比劑腎病發(fā)生風險的關鍵