降鈣素原.ppt

降鈣素原( PCT),周逸琴,2019/10/26,1,一、PCT概述,降鈣素原(procalcitonin, PCT) 是無(wú)激素活性的降鈣素( calcitonin, CT) 的前肽物質(zhì) 由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白、分子質(zhì)量為13000。 半衰期為2530h,在體內(nèi)、外穩(wěn)定性很好。 血清PCT的升高與細(xì)菌感染密切相關(guān),在全身系統(tǒng)性嚴(yán)重感染中PCT早期即可升高,經(jīng)抗生素治療使感染控制后血中PCT會(huì)下降 在病毒感染及局部細(xì)菌感染而無(wú)全身表現(xiàn)的患者PCT僅輕度升高 PCT已被用作全身嚴(yán)重感染或敗血癥時(shí)的一個(gè)重要的觀察指標(biāo)。 不受機(jī)體免疫抑制狀態(tài)的影響。,2019/10/26,2,二、降鈣素原的生成,正常情況下 甲狀腺的髓質(zhì)細(xì)胞分泌， 不進(jìn)入周?chē)h(huán)血, 在體內(nèi)很穩(wěn)定, 不會(huì)降解為降鈣素。 在健康人的血液中,PCT的濃度一般小于0.05ng/ml。 病理情況下 異位分泌：肝臟,外周血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，脾、肺或小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、腎臟、肌肉、脂肪等 進(jìn)入周?chē)h(huán)血, 在體內(nèi)很穩(wěn)定, 降解為降鈣素 正刺激因子：LPS和各種炎癥因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-）,2019/10/26,3,三、應(yīng)用,急診科 懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷 重癥監(jiān)護(hù)室 膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測(cè)等 呼吸科 呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)、抗生素使用的 管理 外科病房 手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè) 兒科/新生兒科 不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷 腫瘤科 放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷 血液科 是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷 風(fēng)濕免疫科 自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷,2019/10/26,4,四、PCT的參考值,2019/10/26,5,新生兒PCT的參考值,PCT 水平在新生兒期不受母體水平的影響，僅與新生兒自身細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān)， 新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高。出生12h以內(nèi)2g/L,生后2435h達(dá)峰值（可高達(dá)20g/L）而后下降，出生72h降至成年人水平 新生兒PCT推薦值 出生時(shí)0.55g/L 1224h4.7g/L 3648h1.7g/L 出生72h0.05g/L,2019/10/26,6,五、引起PCT值上升的因素,全身性細(xì)菌感染、嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷、嚴(yán)重休克、SIRS 等使PCT明顯升高 真菌、寄生蟲(chóng)、立克次體、結(jié)核感染、病毒感染、腫瘤、過(guò)敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染使PCT輕度升高,2019/10/26,7,六、PCT的臨床意義,1.診斷膿毒癥、判斷膿毒癥預(yù)后 2.細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷 3.鑒別細(xì)菌感染與病毒感染 4.鑒別全身性細(xì)菌感染與腫瘤、結(jié)締組織病的 5.非典型病原體感染中的PCT水平 6.對(duì)嗜中性白細(xì)胞減少癥的患者，PCT可以很好的區(qū)分出細(xì)菌感染引起的發(fā)熱,2019/10/26,8,六、PCT的臨床意義,7.鑒別細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎 8.外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等合并感染的判斷 9.指導(dǎo)抗生素使用 10.判斷抗生素的療效 11.區(qū)別疾病是細(xì)菌感染與否 12.PCT是型糖尿病的一個(gè)特異性的標(biāo)志物 13.判斷急性心肌梗塞有無(wú)并發(fā)癥,2019/10/26,9,1.PCT與膿毒癥,在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個(gè)組織、器官大量形成，并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng),2019/10/26,10,膿毒癥,膿毒癥早期的病理生理改變是功能性的、可逆的。 早期準(zhǔn)確地診斷膿毒癥并監(jiān)測(cè)是改善預(yù)后的決定性因素之一。 降鈣素原(procalcitonin，PCT)與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好，經(jīng)過(guò)近20年的研究和實(shí)踐，已經(jīng)被推薦用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估。,2019/10/26,11,血培養(yǎng)仍是診斷膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)！,但沒(méi)有辦法幫助臨床對(duì)膿毒癥做出快速診斷！ 血培養(yǎng)遇到的問(wèn)題 報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng) (48 72 h) 當(dāng)前遇到的臨床靈敏度較低 *國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院陽(yáng)性檢出率15% 抽血時(shí)間點(diǎn)、部位、血量、瓶數(shù)等 抽血是否規(guī)范 感染部位是否容易導(dǎo)致血培養(yǎng)陽(yáng)性 血培養(yǎng)污染,2019/10/26,12,PCT動(dòng)力學(xué),一健康受試者一次性注射內(nèi)毒素后，觀察其血漿PCT濃度。,2019/10/26,13,PCT的體內(nèi)過(guò)程,局部/系統(tǒng)性細(xì)菌感染/組織創(chuàng)傷可誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生，病毒感染、自身免疫性疾病則否。 健康志愿者靜脈注射小劑量LPS后 2h血漿中可檢測(cè)到PCT , 68h PCT含量快速升高, 1248h 達(dá)到并維持峰值, 23 d 后恢復(fù)正常,2019/10/26,14,PCT與血培養(yǎng)陽(yáng)性率關(guān)系,PCT：0.10.5ng/ml時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為：8799 血培養(yǎng)陽(yáng)性患者的PCT水平較陰性患者高 高PCT水平患者血培養(yǎng)更容易獲得病原學(xué)結(jié)果,2019/10/26,15,診斷膿毒癥、判斷膿毒癥預(yù)后,PCT2 ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克 膿毒癥：PCT濃度升高時(shí)預(yù)后不良 MODS：PCT濃度持續(xù)升高提示預(yù)后不良 感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復(fù)正常,2019/10/26,16,2019/10/26,17,PCT用于膿毒癥患者的監(jiān)測(cè)流程,2019/10/26,18,膿毒癥,膿毒癥的發(fā)病率高，危害重，卻容易被忽視 PCT是系統(tǒng)性細(xì)菌感染和膿毒癥的標(biāo)志物，敏感性與特異性同時(shí)優(yōu)于傳統(tǒng)生物標(biāo)志物，半衰期24小時(shí)，有利于臨床監(jiān)測(cè) PCT是全身感染和膿毒癥的早期輔助診斷指標(biāo)，大幅提高膿毒癥的診斷正確比例；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT,有效指導(dǎo)膿毒癥患者抗生素應(yīng)用，減少抗生素應(yīng)用且不增加不良事件 PCT診斷膿毒癥的cutoff值為0.5ng/mL 建議為膿毒癥患者每24小時(shí)檢測(cè)PCT的變化,2019/10/26,19,2.細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷,局部細(xì)菌感染組PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性細(xì)菌感染組通常在0.5ng/mL以上，敗血癥組71.43%的患兒 2 ng/mL）,2019/10/26,20,3.鑒別細(xì)菌感染與病毒感染,全身性細(xì)菌感染與病毒感染的鑒別：后者0.5ng/ml,2019/10/26,21,4.鑒別全身性細(xì)菌感染與腫瘤、結(jié)締組織病,腫瘤、結(jié)締組織病的PCT通常在0.5ng/mL以下,2019/10/26,22,5.非典型病原體感染中的PCT水平,2019/10/26,23,6.對(duì)嗜中性白細(xì)胞減少癥的患者，PCT可以很好的區(qū)分出細(xì)菌感染引起的發(fā)熱,CRP和IL-6沒(méi)有這種臨床效果,2019/10/26,24,7.鑒別細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎,與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差,2019/10/26,25,8.外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等合并感染的判斷,72小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升 72小時(shí)以后、無(wú)細(xì)菌性感染，PCT急劇下降 如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔12天可進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)。 對(duì)于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)，一般采用在48小時(shí)左右先進(jìn)行一次PCT檢測(cè)，然后在72小時(shí)以后（第4天或第5天）再檢測(cè)一次PCT檢測(cè)，如果PCT呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，再一定程度可說(shuō)明患者并沒(méi)有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔12天可進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)。,2019/10/26,26,9，指導(dǎo)抗生素使用,2019/10/26,27,10.判斷抗生素的療效,使用抗生素3天，復(fù)查PCT PCT值下降：抗生素有效,2019/10/26,28,11.區(qū)別疾病是細(xì)菌感染與否,下呼吸道感染的性質(zhì) ARDS：感染性和非感染性 胰腺炎：感染性壞死和無(wú)菌性壞死 血液腫瘤科接受化療或骨髓移植、中性粒細(xì)胞減少的患者，有無(wú)細(xì)菌感染 鑒別診斷慢性自身免疫性疾病的急性惡化與風(fēng)濕性疾病伴系統(tǒng)性細(xì)菌感染,2019/10/26,29,12.PCT是型糖尿病的一個(gè)特異性的標(biāo)志物,Mehment Ali Soylemez等對(duì)18例2-DM患者與正常無(wú)糖尿病人的血清PCT 水平研究 證實(shí)二者具有顯著性差異( P 0.02),2-DM患者血清PCT水平升高。,2019/10/26,30,13.判斷急性心肌梗塞有無(wú)并發(fā)癥,無(wú)并發(fā)癥者PCT濃度水平正常 當(dāng)合并肺水腫和心源性休克時(shí)血漿PCT水平稍微增高，在心臟停搏或伴細(xì)菌感染后顯著增高,2019/10/26,31,七、PCT檢測(cè)的局限性,非特異性PCT誘因-可能的假陽(yáng)性結(jié)果包括: 手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天