動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病.ppt

心血管系統(tǒng)疾病,Diseases of cardiovascular system,血脂異常 主要累及大、中動(dòng)脈 特征是血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積、平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組織增生 導(dǎo)致內(nèi)膜灶性纖維性增厚及粥樣斑塊形成動(dòng)脈壁變硬，管腔狹窄,動(dòng)脈粥樣硬化 Atherosclerosis ，AS,正常動(dòng)脈壁,動(dòng)脈粥樣硬化 病變部位,累及的動(dòng)脈類型 大、中動(dòng)脈 動(dòng)脈受累及的順序 腹主A冠狀A(yù)降主A頸A腦底Willis環(huán) 受累動(dòng)脈的好發(fā)部位 動(dòng)脈分叉、分支開口、血管彎曲凸面,病理變化：4個(gè)階段,脂紋期-最早期病變 纖維斑塊期-由脂紋期發(fā)展 粥樣斑塊期-纖維斑塊深層C的 壞死 繼發(fā)性病變-纖維、粥樣斑塊的繼發(fā)改變,脂紋 (fatty streak) 期 肉眼：黃色條紋、斑點(diǎn) 不/微隆起,鏡下 內(nèi)皮細(xì)胞下有大量泡沫細(xì)胞；基質(zhì)和合成型SMC，少量炎細(xì)胞,正常,泡沫細(xì)胞 ,泡沫細(xì)胞有何特點(diǎn)？,泡 沫 細(xì) 胞,泡沫細(xì)胞特點(diǎn),體積大，胞漿呈空泡狀,泡沫細(xì)胞是如何形成的？,低密度脂蛋白,受損內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)皮下 LDL積聚,進(jìn)入,單核細(xì)胞和SMC,吞噬,滲入,脂紋的進(jìn)展,纖維斑塊期 肉眼： 隆起 灰黃色 瓷白色斑塊 似蠟燭油,纖維斑塊模式圖,鏡下： 纖維帽： 脂質(zhì)區(qū)： 基底部： 膠原纖維 FC、 SMC SMC 細(xì)胞外脂質(zhì) 炎細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 壞死碎片 結(jié)締組織 彈力纖維 蛋白聚糖,纖維斑塊進(jìn)展,泡沫細(xì)胞壞死,大量脂質(zhì)釋放,形成脂質(zhì)池,其它壞死物,粥樣斑塊,溶酶體酶釋放,粥樣斑塊期 （粥瘤期） 肉眼： 隆起斑塊 表面灰黃色 切面黃色粥糜樣物,鏡下： 表層：纖維帽 深層：粥樣物 底部、周邊部: 泡沫細(xì)胞 肉芽組織 淋巴細(xì)胞,壞死物 膽固醇結(jié)晶 鈣化,中膜：SMC受壓變薄 外膜：cap新生、結(jié)締組織增生,粥樣：壞死+脂質(zhì) 硬化：纖維帽,交替出現(xiàn) 層狀結(jié)構(gòu),腹主動(dòng)脈粥樣硬化,動(dòng)脈粥樣硬化基本病變小結(jié),繼發(fā)改變 斑塊破裂 粥瘤性潰瘍 斑塊內(nèi)出血 新生血管破裂 纖維帽破裂,血栓形成 膠原纖維暴露 栓塞 梗死 再通 鈣化 纖維帽/粥瘤灶內(nèi),AS 斑塊內(nèi)出血,動(dòng)脈瘤(aneurysm)形成： 動(dòng)脈瘤：血管壁局部擴(kuò)張、向外膨脹 夾層動(dòng)脈瘤: 中膜撕裂，血液進(jìn)入中膜,正常,脂紋,粥樣斑塊,復(fù)合病變,小結(jié),纖維斑塊,影響及后果 1.主動(dòng)脈 病變特點(diǎn) 越下越嚴(yán)重,腹主A,胸主A、 主A弓,升主A,后果,主動(dòng)脈瘤破裂 致命性大出血,2.頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化 部位：最常見于頸A起始部、 基底A 大腦中動(dòng)脈 Willis環(huán) 后果：,腦萎縮,皮質(zhì) 腦回 腦溝 腦重,腦梗死（腦軟化） 部位：顳葉、內(nèi)囊、丘腦等 鏡下：液化性壞死 結(jié)局：?。何?大：形成囊腔， 周圍大量膠質(zhì)細(xì)胞 纖維包裹 小動(dòng)脈瘤破裂 腦出血,腎動(dòng)脈粥樣硬化（自學(xué)） 四肢動(dòng)脈粥樣硬化（自學(xué)） 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,危險(xiǎn)因素 高脂血癥：LDL，LDL-C促進(jìn)發(fā)病，HDL，HDL-C抵抗發(fā)病 高血壓 吸煙 糖尿病及高胰島素血癥：HDL低，高血 糖、甘油三 脂。 遺傳：家族性高膽固醇血癥 其他,發(fā)病機(jī)制（6個(gè)學(xué)說(shuō)） 綜合為： 脂質(zhì)的作用 內(nèi)皮細(xì)胞損傷的作用 單核吞噬細(xì)胞的作用 平滑肌增殖的作用,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥 （Coronary artherosclerosis）,概述 最常見的冠狀動(dòng)脈?。?5%-99%） 20-50歲 男女, 60歲 男女 北方南方,病變特點(diǎn) （1）前降支，右主干、左主干、左 旋支、后旋支 （2）新月形斑塊，位于心壁側(cè) （3）管腔偏心性狹窄 狹窄程度： 25% ，26%-50% ，51%-75% 76%,右主干,左室后壁 室間隔1/3 右室前壁2/3（R） 右室后壁,左主干,左前降支、左旋支,左室側(cè)壁,心尖大部 左室前壁大部 室間隔2/3 右室前1/3（L）,左前降支,右主干,左主干,左旋支,冠脈AS將引起什么后果？,冠狀動(dòng)脈性心臟病 CHD,概述,缺血性心臟病,冠狀動(dòng)脈狹窄,心肌缺氧,供血不足,原因 冠狀動(dòng)脈供血不足 動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄 繼發(fā)復(fù)合病變 冠狀動(dòng)脈痙攣 冠狀動(dòng)脈炎癥,心肌耗氧劇增，冠狀動(dòng)脈供血不能相應(yīng)增加 如：體力勞動(dòng) 情緒激動(dòng) 心動(dòng)過(guò)速 血壓驟升 心肌肥大,癥狀及后果,取決于 動(dòng)脈腔狹窄程度 動(dòng)脈阻塞速度 側(cè)枝循環(huán)建立狀況 心絞痛 心肌梗死 心肌纖維化(心肌硬化） 冠狀動(dòng)脈性猝死（心源性猝死）,心絞痛(angina pectoris),心肌耗氧量和供氧量暫時(shí)失去平衡,臨床綜合癥 胸骨后壓榨性、 緊縮性疼痛 放射至心前區(qū)左上肢,心肌急性、暫時(shí)性缺血缺氧,誘因： 饑、寒、勞、怒、飽等 類型（自學(xué)） 穩(wěn)定型： 不穩(wěn)定型： 變異型:,心肌梗死 (Myocardial infarction),冠狀動(dòng)脈供血中斷,較大范圍的心肌壞死,臨床 ：不能完全緩解的 胸骨后疼痛 化驗(yàn)檢查異常 WBC，心肌酶,發(fā)生原因 冠狀A(yù)S+血栓形成 冠狀A(yù)S+痙攣 冠狀A(yù)S+心負(fù)荷增加,類型 心內(nèi)膜下心肌梗死 （1）心室內(nèi)層1/3 肉柱、乳頭肌 （2）小灶性壞死 0.5-1.5cm （3）環(huán)狀梗死 左心室內(nèi)膜下心肌,內(nèi),區(qū)域性心肌梗死 透壁性、累及三層， 壞死灶大小不一,發(fā)生部位和范圍,和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生部位一致,左心室前壁、心尖部、 室間隔前2/3（占50%）,左冠狀動(dòng)脈 前降支,左心室后壁、室間隔 后1/3、右心室（占25%）,右冠狀動(dòng)脈,左心室側(cè)壁,左冠狀動(dòng)脈 回旋支,（2）病變及生化變化,閉塞后 肉眼 鏡下 生化 30m-6h 無(wú)改變 心肌f波浪狀 糖原消失 肌漿不勻 6-8h 蒼白色 血肌紅蛋白, CPK,GOP,GPT 8-9h 土黃色 凝固性壞死 24h LDH,CPK,GOP和GPT 4d 邊緣充血 分界性炎 出血帶 心肌f腫脹 CPK GOP GPT正常 胞漿顆粒 2-3W 邊緣肉芽組織 5W 機(jī)化、疤痕,LDH乳酸脫氫酶 ,CPK肌酸磷酸激酶,GOP谷草轉(zhuǎn)氨酶,GPT谷丙轉(zhuǎn)氨酶,心肌嗜酸性變,肌漿凝聚、核消失、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌開始溶解,單核細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死心肌被吸收,梗死區(qū)呈土黃色,邊緣有出血帶,心梗后肉芽組織機(jī)化,合并癥及后果： 心臟破裂（12W）占致死病例的3%13%, 心肌壞死中性白細(xì)胞和單核細(xì)胞 蛋白水解酶溶解組織心壁破裂 心包積血心包填塞而猝死, 室間隔破裂左室血右室急性右心衰 左室乳頭肌斷裂二尖瓣關(guān)閉不全急性左心衰, 室壁瘤(10%-38%),局部向外膨隆 （室壁瘤）,心臟破裂,附壁血栓,梗死區(qū)壞死組織 瘢痕組織,急性期 愈合期,壓力,附壁血栓 原因 室壁瘤 心室纖維性顫動(dòng), 急性心包炎（24d）：占梗 死病例的15% 心功能不全：為最常見 死因 占致死病例的60% 心源性休克：占梗死病例的10 % 20%,3.心肌纖維化 心肌持續(xù)性/反復(fù)缺血缺氧 4.冠狀動(dòng)脈性猝死（心源性猝死） 排除自殺與他殺 冠狀動(dòng)脈病變、（心肌病變）,心肌炎（Myocarditis）,各種原因引起的心肌局限性或彌漫性炎癥 常見類型 病變 病毒性心肌炎 心肌細(xì)胞變性壞死 間質(zhì)內(nèi)炎細(xì)胞 細(xì)菌性心肌炎 多發(fā)性小膿腫,一、病毒性心肌炎,概念 親心肌病毒引起的原發(fā)性