（醫(yī)學(xué)課件）患者血液管理(上傳).pptx

患者血液管理,1,定 義,患者血液管理（PBM）：基于循證醫(yī)學(xué)以提高患者療效為目的，為使輸血患者得到最優(yōu)的管理并且保證血液輸注效果所采取的系列措施統(tǒng)稱。,2,血液管理的必要性,1.輸血風(fēng)險(xiǎn)（傳染性和非傳染性，法律風(fēng)險(xiǎn)） 2.血液管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分-改善病人轉(zhuǎn)歸 3.減少出血和輸血，減少并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)有 體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)宗旨 4.血液緊張和供需矛盾加劇 5.血液供應(yīng)和醫(yī)療需求矛盾，社會(huì)老齡化，臨床上存在不必要的失血和輸血-節(jié)流。,3,實(shí)現(xiàn)患者血液管理三大要素,1.促進(jìn)患者自身血液再造 2.嚴(yán)格控制出血與失血 3.促進(jìn)機(jī)體對(duì)貧血的生理代謝（貧血耐受性）,4,患者血液管理（PBM）,PBM（Patient Blood Management） 是醫(yī)院層面的，多學(xué)科（輸血科、外科、麻醉、體外、ICU）參與的綜合管理措施。 包括：貧血治療、減少出血措施、圍手術(shù)期自體輸血及藥物應(yīng)用等。 PBM是血液保護(hù)的升級(jí)版 PBM是實(shí)現(xiàn)無(wú)輸血手術(shù)的主要途徑,5,措 施,1.嚴(yán)格掌握輸血指征-實(shí)施輸血 2.改善術(shù)前貧血、PLT低下與凝血功能等狀況 3.加強(qiáng)患者輸血相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 4.開展圍術(shù)期自體輸血 5.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)-提高意識(shí) 6.減少患者血液費(fèi)用支出,6,一、嚴(yán)格把握輸血指征,一、 紅細(xì)胞（14歲的成人標(biāo)準(zhǔn)） 內(nèi)科： Hb70歲高齡） 代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染） 嚴(yán)重缺氧（暈迷、各種休克） 消化道活動(dòng)性出血,7,外科： Hb65歲高齡） 嚴(yán)重缺氧（持續(xù)暈迷、難以糾正的休克） 代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染）,8,特別說明！,Hb 假性偏高應(yīng)首先采取合適的擴(kuò)容劑擴(kuò)容，然后再檢測(cè)血常規(guī)。 輸血前血常規(guī)：最接近輸血決定時(shí)間的血常規(guī)報(bào)告； 輸血后血常規(guī)：首選第48小時(shí)；次選第24或72小時(shí)； 逆推指征：輸血前未做血常規(guī)，根據(jù)輸血后血常規(guī)的指標(biāo)扣除，每輸2U 紅細(xì)胞=Hb-10g/L或Hct-0.03； 活動(dòng)性出血的多次輸血：至少出現(xiàn)過一次符合輸血的指征，既可以判定輸血合理： 關(guān)于檢測(cè)誤差，判定標(biāo)準(zhǔn)可放寬+10%,9,二、 冰凍血漿,先天性或獲得性凝血功能障礙性出血（無(wú)生物制品時(shí)）； DIC 急性期； 緊急對(duì)抗華法林抗凝血作用； 急性大出血后的大量輸血（自身血容量），PT 或APTT 延長(zhǎng)1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血； 嚴(yán)重肝病患者手術(shù)（INR 2或獲得性凝血功能障礙）、血漿置換或人工肝； 肝素抗凝時(shí)補(bǔ)充抗凝血酶原（心外循環(huán)）。,10,特別說明！,24小時(shí)內(nèi)習(xí)慣性按照“2U 紅細(xì)胞+200ml血漿”或類似處方， 或當(dāng)天輸2U 紅細(xì)胞，第二天輸200ml 血漿，兩者反復(fù)輪替輸注。（搭配） 非血漿輸注適應(yīng)征： 燒傷外科早期24h 復(fù)蘇擴(kuò)容； 血液稀釋，但出血量70%血容量； 心外術(shù)后抗凝治療期PT 或APTT 顯著延長(zhǎng)或INR 5，但無(wú)出血癥狀； 低體重早產(chǎn)兒PT 或APTT 顯著延長(zhǎng)，但無(wú)出血癥狀。 血漿輸血目的為擴(kuò)容、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（白蛋白）、增強(qiáng)機(jī)體免疫力及全血再構(gòu)成（紅懸液+血漿）均為不合理輸血；,11,三、 血小板,內(nèi)科： 血小板計(jì)數(shù)50109/L，不輸血小板 血小板計(jì)數(shù)1050109/L，伴有出血或預(yù)防出血，可輸血小板 血小板計(jì)數(shù)5109/L，應(yīng)立即輸血小板 外科： 血小板計(jì)數(shù)100109/L，可以不輸 血小板計(jì)數(shù)50109/L，應(yīng)考慮輸 血小板計(jì)數(shù)是50100109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定 如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制,12,四、 冷沉淀, 纖維蛋白原缺乏0.8g/L 甲型血友病 血管性血友病 因子缺乏癥（無(wú)生物制劑時(shí)）,13,兒科調(diào)查參考標(biāo)準(zhǔn)（紅細(xì)胞）,一、 兒科（4個(gè)月） 出生24小時(shí) ： Hb120g/L；Hct 0.36 一周內(nèi)： 累計(jì)失血達(dá)血容量10% 急性失血： 血容量的10% ICU： Hb120g/L 慢性低氧血癥： Hb110g/L 遲發(fā)性貧血： Hb70g/L,14,兒科調(diào)查參考標(biāo)準(zhǔn)（紅細(xì)胞）,二、 兒科（4個(gè)月） 急性失血低血容量，對(duì)其他治療無(wú)反應(yīng) 圍手術(shù)期貧血急癥手術(shù)；手術(shù)期間失血量總失血量15% 圍手術(shù)期貧血，藥物治療難以糾正 Hct 24%： 放化療期間 慢性原發(fā)性或獲得性系統(tǒng)性貧血 Hct 40%： 重癥肺炎、體外循環(huán)膜肺 Hb 100g/L：遺傳性血紅蛋白病的高量輸血,15,二、改善術(shù)前貧血、血小板低下與凝血功能等狀況,整體評(píng)估患者狀況-優(yōu)先輸注異體血液風(fēng)險(xiǎn)和替代治療方案。 評(píng)估是否應(yīng)用影響凝血藥物抗凝藥和抑制血小板功能藥。 術(shù)前糾正貧血，盡可能提高術(shù)前血紅蛋白水平 擇期手術(shù)（自體儲(chǔ)血） 減少不必要的醫(yī)源性失血,16,術(shù)前貧血 最常見：缺鐵性貧血和腫瘤相關(guān)性貧血（時(shí)間長(zhǎng)、輸血量大、死亡率高） 貧血藥物治療 造血原料（Fe、FH、VB12） EPO應(yīng)用,17,2017年國(guó)家血液核查內(nèi)容,18,術(shù)中-盡量減少失血,1.微創(chuàng)手術(shù)、精細(xì)的外科手術(shù)嚴(yán)密止血 2.止血藥物（氨甲環(huán)酸）的合理應(yīng)用 3.維持凝血功能處于穩(wěn)定狀態(tài) 4.保持正常體溫 5.控制性低血壓 6.自體輸血（稀釋式、回收式） （良好的外科手術(shù)是關(guān)鍵-節(jié)約血液）,19,術(shù)后保護(hù)患者血液,1.允許患者貧血存在 2.術(shù)后出血的監(jiān)測(cè)、預(yù)防、出血 3.促進(jìn)自身造血 4.盡量減少不必要的醫(yī)源性失血 5.保持正常體溫 6.實(shí)施限制性輸血策略 7.術(shù)后血液回收,20,2017年國(guó)家血液核查內(nèi)容,21,重視每一次輸血,要認(rèn)識(shí)到每一次輸血都需要認(rèn)真評(píng)估 用血后及時(shí)評(píng)價(jià)臨床療效 （輸血越多風(fēng)險(xiǎn)越大）,22,2015年11月英國(guó)NICE輸血指南建議,對(duì)于非活動(dòng)性出血的成人，可用1U輸血策略（兒童或低體重成人輸注與其體重相應(yīng)的紅細(xì)胞） 每次輸注1U紅細(xì)胞后（兒童或低體重成人輸注與其體重相應(yīng)的紅細(xì)胞），應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估和復(fù)查血紅蛋白水平，必要時(shí)可再次輸血,23,24,自體輸血技術(shù),分為三種 儲(chǔ)存式 稀