（精選醫(yī)學(xué)PPT）面部局部解剖學(xué).ppt

面部局部解剖,口腔面頸部局部解剖學(xué),1,面部，又稱顏面部，指上起發(fā)際， 下達(dá)下頜骨下緣，兩側(cè)至下頜支后緣 之間的部位。 以經(jīng)過眉間點(diǎn)及鼻下點(diǎn)的兩水平線為界，將顏面部分為上1/3、中1/3和下1/3三等分。 頜面部：由顏面部的中1/3和下1/3兩部組成，口腔臨床的范圍已由面中1/3、面下1/3向面上1/3和顱部拓寬和加深。 面部為人體經(jīng)常外露的部位，是外形美的重要代表區(qū)之一和敏感部位，在功能、形態(tài)及外觀上均具有重要意義。,2,根據(jù)面部形態(tài)及解剖特點(diǎn)，可以分為以下各區(qū)： 1眶區(qū)：四周以眶緣為界，為視器所在。 2鼻區(qū)：上界鼻根點(diǎn)，下界鼻底，兩側(cè)界為內(nèi)眥與鼻翼點(diǎn)的連線，為鼻所在。 3唇區(qū)：上界鼻底，兩側(cè)界為唇面溝，下以頦唇溝與頦區(qū)分界，為口所在。 4頦區(qū)：上界為頦唇溝，兩側(cè)界為口角的垂線，下以下頜下緣為界。,一、面部分區(qū)及表面解剖,(一)面部分區(qū),3,5眶下區(qū)：上為眶下緣，內(nèi) 鄰鼻區(qū)，外側(cè)界為上頜骨顴突根 部的垂線，下界為唇面溝中點(diǎn)至 上頜骨顴突根下緣的連線。 6顴區(qū)：上為顴弓上緣，下為顴骨下緣，前界為上頜骨顴突根部，后界是顴弓后端。 7頰區(qū)：前界為唇區(qū)和頦區(qū)，后界為咬肌前緣，上鄰眶下區(qū)和顴區(qū)，下界為下頜下緣。 8腮腺咬肌區(qū)：上為顴弓及外耳道下緣，前為咬肌前緣，后為胸鎖乳突肌、乳突、二腹肌后腹的前緣，下以下頜下緣為界。,4,9面?zhèn)壬顓^(qū)：位于顴弓和下頜支的深面，前為上頜骨的后面，后界為腮腺深葉，內(nèi)為翼外板，外以下頜支為界。該區(qū)亦即顳下間隙及翼頜間隙的范圍。 10額面區(qū)：上界為發(fā)際，下界為眶上緣，兩側(cè)為上顳線。 11顳面區(qū)：后界為發(fā)際，下界為顴弓上緣，前上界為上顳線。,5,1瞼裂：上、下瞼之間的裂隙，常作為面部垂直比例的標(biāo)志。正常瞼裂的寬度：3.5cm、高度：1.01.2cm。 2瞼內(nèi)側(cè)聯(lián)合和瞼外側(cè)聯(lián)合：為上、下瞼在內(nèi)側(cè)和外側(cè)的結(jié)合處。 3內(nèi)眥和外眥：分別為瞼內(nèi)側(cè)聯(lián)合和瞼外側(cè)聯(lián)合處所成的角。內(nèi)眥鈍圓形，外眥銳角形，外眥較內(nèi)眥約高34mm，為面部垂直比例作垂線的標(biāo)志。,(二)面部表面標(biāo)志,6,4鼻根、鼻尖和鼻背： 5鼻底和鼻孔：錐形外鼻之底稱鼻底；鼻底上有左、右卵圓形孔，稱鼻孔或鼻前孔。 6鼻小柱和鼻翼：兩側(cè)鼻前孔之間的隆嵴稱鼻小柱；鼻前孔外側(cè)的隆起為鼻翼。 7鼻面溝：鼻外側(cè)之長形凹陷。沿此溝作手術(shù)切口，愈合后瘢痕不明顯。 8唇面溝：為上唇與頰部之斜行凹陷。沿此溝作手術(shù)切口，愈合后瘢痕不明顯。矯治修復(fù)時(shí)，此溝常用以作為判斷面容恢復(fù)情況的指征。,7,9鼻唇溝：鼻面溝與唇面溝之合稱。 10口裂： 11口角：正常位置約相當(dāng)于尖牙與第一前磨牙之間，施行口角開大或縮小術(shù)時(shí)，應(yīng)注意此關(guān)系。 12唇紅：上、下唇的游離緣，系皮膚與粘膜的移行區(qū)。 13唇紅緣：唇紅與皮膚之交界處。 14唇弓和人中點(diǎn)(人中切跡)：上唇的全部唇紅緣呈弓背狀稱唇弓；唇弓在正中線微向前突，此處稱為人中點(diǎn)(人中切跡)。,8,15唇峰和唇珠：人中點(diǎn)兩側(cè)的唇弓 最高點(diǎn)稱為唇峰(唇弓峰)，上唇正中唇 紅呈珠狀向前下方突出名唇珠(上唇結(jié)節(jié))。 16人中：上唇皮膚表面正中，由鼻小柱向下至唇紅緣的縱行淺溝稱之。 17人中嵴：人中兩側(cè)各有一條與其并行的皮膚嵴，由鼻孔底伸延至唇峰稱之。 18頦唇溝：下唇與頦部之間的橫形凹陷。 19頦下點(diǎn)：為頦部正中最低點(diǎn)，常用以作為測量面部距離的標(biāo)志。,9,20耳屏：外耳道前方之結(jié)節(jié)狀突起， 臨床常在其前方，顴弓根部之下，檢查下 頜骨髁突的活動(dòng)情況。耳屏前方約1cm可 觸及顳淺動(dòng)脈的搏動(dòng)。 21眶下孔：眶下緣中點(diǎn)下約0.5cm，體表投影：鼻尖至眼外角連線的中點(diǎn)。 22頦孔：下頜體外側(cè)面，成人多位于第二前磨牙或第一、二前磨牙之間的下方，下頜體上、下緣中點(diǎn)微上方，距正中線約23cm 23腮腺導(dǎo)管體表投影：耳垂至鼻翼與口角間中點(diǎn)連線的中1/3段。,10,面部比例：我國古代畫論中的“三停五眼”之說。,(三)面部比例及其他關(guān)系,1面部水平比例 指面部長度的比例，即三停，又可分為： (1)大三停：沿眉間點(diǎn)、鼻下點(diǎn)作橫線，可將面部分成水平三等分。眼、鼻位于面中1/3，口腔位于面下1/3。顱面畸形主要表現(xiàn)為面上1/3及面中1/3比例失調(diào)；牙頜面畸形主要為面中1/3及面下1/3比例異常。,11,(2)小三停：系指鼻下點(diǎn)至口裂點(diǎn)、口裂點(diǎn)至頦上點(diǎn)(頦唇溝正中點(diǎn))、頦上點(diǎn)至頦下點(diǎn)又將面下1/3分為三個(gè)基本相等部分，其中上1/3為上唇高度，下2/3為下唇及頦的高度。男性上唇約24mm，下唇及頦約50mm，女性少4mm。 (3)側(cè)三停：以耳屏中心為頂點(diǎn)，分別向發(fā)際中點(diǎn)、眉間點(diǎn)、鼻尖點(diǎn)和頦前點(diǎn)做連線，形成三個(gè)夾角，其夾角差小于10則符合顏面美的要求。,12,五眼：沿兩眼內(nèi)、外眥作垂線，可將面部在眼裂水平分為五等份，每一等份的寬度與一個(gè)眼裂的寬度相等，即兩眼內(nèi)眥間距，兩眼裂寬度和左、右外眥至耳輪間距相等。,2面部垂直比 指面部正面寬度的比例,正常眼裂寬度平均為3.5cm，兩外眥寬度平均為9.5cm。 鼻翼的寬度與兩眼內(nèi)眥間的距離相等，即3.5cm，鼻的長度和寬度比例約為1:0.7；閉口時(shí)，口角的大小與眼平視時(shí)角膜內(nèi)緣之間的距離相等。,13,黃金比的來歷：公元前6世紀(jì)古希臘哲學(xué)家、數(shù)學(xué)家畢達(dá)哥拉斯(Pythagoras)將木棒按不同比例折斷，多次進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)短段與長段之比為1:1.618=0.618時(shí)最美。后來，古希臘美學(xué)家柏拉圖(Plato)將此比稱為黃金分割。此后，歐洲人將此比例關(guān)系廣泛應(yīng)用于建筑和生活等領(lǐng)域中。如，古埃及胡夫大金塔，其高度和底邊長度符合黃金比。,3面部黃金比 黃金比又稱黃金分割。,14,頦至眼外眥距/頦至發(fā)際距 頦至口裂距/頦至鼻翼間距 眼外眥距/面寬度間距 口裂寬度/眼外眥間距 鼻底寬/口裂寬度。 面部黃金比的重要意義：它能從垂直比例與水平比例關(guān)系對同一器官進(jìn)行定位，如以眼外眥距與面寬度間距比和頦至眼外眥距與頦至發(fā)際距均為黃金比，來說明眼外眥的垂直和水平位置關(guān)系。,頭面部各器官和部位間的黃金比關(guān)系：,15,(1)鼻、眼、眉關(guān)系： 通過內(nèi)眥所作的垂線，可見鼻翼的 外側(cè)緣、內(nèi)眥和眉頭內(nèi)側(cè)緣，在同一 直線上； 通過鼻翼與眉梢的連線，外眥在此連線上； 通過眉頭與眉梢的連線，該線通常呈一水平線，與上述二線相交成直角三角形，該直角三角形的頂點(diǎn)位于眉頭下方。,4其他關(guān)系,16,(2)鼻、唇、頦關(guān)系：連接鼻尖與頦前點(diǎn)所構(gòu)成的Ricketts美容線，以確定下唇是否位于該線上，若超前或后退，則視為容貌欠美，但存在種族差異。 (3)頦唇溝深度：為頦唇溝至下唇突點(diǎn)與頦前點(diǎn)連線的垂線距離。正常約為4mm，下頜前份根尖截骨術(shù)可影響頦唇溝的形態(tài)。,17,顏面的局部與器官之間、器官與器官之間，或者局部與局部之間形成一定的角度，該角度與顏面美的關(guān)系密切，故稱之為美容角。側(cè)面觀察明顯： 1鼻額角 鼻根點(diǎn)分別與眉間點(diǎn)和鼻尖作連線，兩線相交構(gòu)成的角稱之，正常為125135。此角大小決定于額部形態(tài)和鼻尖突度。 2鼻面角 沿眉間點(diǎn)至頦前點(diǎn)和鼻根點(diǎn)至鼻尖畫線，兩線相交構(gòu)成的角稱之。正常36 40 。頦部、下頜骨的正頜手術(shù)?？稍斐稍摻嵌鹊淖兓?。,(四)美容角,18,3鼻唇角 為鼻小柱與上唇構(gòu)成的夾角，正常為90100，上頜骨的手術(shù)對鼻唇角的影響較明顯。 4鼻頦角 由鼻尖分別至鼻根點(diǎn)和頦前點(diǎn)連線，兩線相交構(gòu)成的夾角，正常120132。上、下頜骨手術(shù)均可影響該角度變化。 5頦頸角 由頸點(diǎn)至頦下點(diǎn)作連線，再沿眉間點(diǎn)向頦前點(diǎn)作連線，兩線相交形成的角，正常85。下頜骨、頦部的正頜手術(shù)、整形外科手術(shù)、面頸部皮下脂肪吸除術(shù)等，可改變頦頸角的角度。,19,以面部中線為軸的左、右對稱是顏面美的重要標(biāo)志，也是頜面外科、整形外科手術(shù)前診斷和手術(shù)后評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。 美貌人群眼、鼻、口裂等顏面主要結(jié)構(gòu)具有高度對稱性，平均非對稱率為5.371.61。6個(gè)中線附近標(biāo)志點(diǎn)(鼻尖點(diǎn)，鼻下點(diǎn)，上、下唇突點(diǎn)，頦唇溝點(diǎn)，頦前點(diǎn))與中線的左、右位置偏移均很小（在0.5mm以內(nèi)）。水平斷面非對稱率均女性。顏面主要結(jié)構(gòu)具有高度對稱性，但非絕對對稱。,(五)對稱,20,無論是三停五眼及其他關(guān)系，還是對稱或美容角，均集中的體現(xiàn)在協(xié)調(diào)關(guān)系上。所謂協(xié)調(diào)系指面部與其局部之間或面部局部與局部之間的和諧關(guān)系，無論種族或民族的不同、性別的差異，以及個(gè)體的特點(diǎn)，顏面美均不能離開協(xié)調(diào)這一準(zhǔn)則。,(六)協(xié)調(diào),21,例如，有的人五官若分開觀察是美的，但構(gòu)成面部整體并不一定美；反之，面部的某一器官可能欠美，但面部整體布局在其他結(jié)構(gòu)的襯托下卻顯示出顏面美，這些充分地表明面部各因素之間的協(xié)調(diào)在顏面美中的重要性。面部各因素的重要性是均衡的，若改變其中任一因素，就可能對顏面美產(chǎn)生影響，可謂“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，提示面部各結(jié)構(gòu)之間存在著互相影響的關(guān)系。,22,1面部皮膚皺紋線 按照皺紋產(chǎn)生的原因，主要分為兩類。 (1)動(dòng)力性皺紋線：系面部表情肌收縮牽拉皮膚的結(jié)果。表情肌收縮牽引皮膚形成與肌纖維長軸相垂直的皮膚皺紋線。該線一旦形成，即使此部表情肌不收縮，皺紋線亦不會(huì)完全消失。動(dòng)力性皺紋線為老化的征象。,(七)面部皮膚皺紋線和面部Langer皮膚裂線,23,主要的動(dòng)力性皺紋線如下：,1)額紋：抬頭紋，位于眉和眉間與前額發(fā)際之間，橫向排列，與額肌纖維方向垂直，為額肌收縮所致。 2)眉間紋：兩眉之間，垂直走向，下部皺紋常向兩側(cè)略呈八字形展開，與眉間肌纖維方向垂直，為該肌收縮所致。 3)鼻根紋：鼻根部，橫向排列，為縱行降眉間肌收縮所致。 4)眼瞼紋：上瞼紋中部垂直，內(nèi)、外側(cè)部分別向內(nèi)、外上方輻射；下瞼紋垂直方向或稍斜向外下，為環(huán)形眼輪匝肌收縮所致。,24,5)魚尾紋：外眥附近，皺紋粗細(xì)不等，放射狀排列，為環(huán)形眼輪匝肌收縮所致。 6)鼻唇溝紋：構(gòu)成鼻唇溝外側(cè)緣，系上唇外上方呈放射狀排列的表情肌收縮所致。 7)頦紋：頦部，橫向排列，是頦部肌收縮所致。 8)唇紋：位于上、下唇皮膚表面，唇中部者呈垂直狀，兩側(cè)者上、下唇皺紋分別向外上或外下斜行，在口角附近呈放射狀排列。 9)頰紋：頰部，鼻唇溝紋外側(cè)，略與鼻唇溝紋平行。,25,(2)重力性皺紋線：皮下脂肪逐漸減少、肌肉松馳、骨萎縮和皮膚彈性減弱松弛下垂所致。上瞼部皮膚下垂形成“腫眼泡”；下瞼因眶隔萎縮、眶內(nèi)脂肪疝出，使皮膚臃腫下垂，形成“眼袋”。,26,1934年：Duputren用圓錐穿刺尸體皮膚時(shí)，其穿刺口不呈圓形，而呈寬窄不一的線狀裂縫，身體不同部位其裂縫排列方向亦不相同。 爾后，Langer重復(fù)了Duputren的試驗(yàn)，繪出第一張人體皮膚裂線圖，并指出皮膚裂線的排列方向是與皮膚真皮內(nèi)膠原纖維和彈性纖維的排列方向一致的。,2Langer皮膚裂線,27,面部皮膚皺紋線：隨年齡增長清晰可見，可作為衡量老化的重要標(biāo)志。原理為表情肌收縮、皮下脂肪減少、肌肉松弛、骨萎縮和皮膚彈性減弱致皮膚松弛下垂的結(jié)果。 Langer線：體表不能顯現(xiàn)，僅能通過穿刺尸體皮膚，產(chǎn)生縫狀裂線證實(shí)，走向與真皮內(nèi)膠原纖維和彈性纖維排列的方向一致，出生后其走向不再改變。,3. 面部皺紋線與Langer皮膚裂線的區(qū)別,28,按Langer線還是皺紋線進(jìn)行，意見不一： 一種意見：按皺紋線的走向作手術(shù)切口，因皺紋線走向與真皮內(nèi)膠原纖維走向一致，且皺紋線深面的彈性纖維排列與表皮垂直，此類切口對兩種纖維切斷較少，創(chuàng)口張力小，故愈后瘢痕亦??； 另一種意見：langer線無論與真皮內(nèi)膠原纖維和彈性纖維的走向，還是與皮下小動(dòng)脈走向都是一致的。故沿線作手術(shù)切口，皮膚張力小，血管損傷少，愈合后瘢痕亦小，外表美觀。,4. 關(guān)于面部手術(shù)皮膚切口的選擇,29,面部的大部分范圍內(nèi)，皮膚皺紋線和Langer線走向基本是相似的，僅在下列數(shù)處有所差異： 眉間：皮膚皺紋線為垂直向，而Langer線為水平向； 外眥：皮膚皺紋線呈放射狀， Langer線為斜行； 下唇：皮膚皺紋線為不同方向， Langer 線呈垂直向。 目前認(rèn)為：面部皮膚皺紋線明顯時(shí)，則皮膚皺紋線為首選切口方向；不明顯時(shí)則按Langer線切口。而眉間、外眥和下唇等處，可根據(jù)具體情況選擇最佳切口方向。,30,1面部皮膚血管密集，血運(yùn)豐富、組織再生和抗感染能力很強(qiáng)、利于創(chuàng)口愈合，為美容整形手術(shù)提供了便利條件，但創(chuàng)傷時(shí)出血多。 2面部皮膚真皮內(nèi)含有大量膠原纖維和彈性纖維，皮膚富于韌性和彈性，這是保持面部皮膚緊張度、維持美容的重要因素。 3面部皮膚富于皮脂腺、毛囊和汗腺，利于排出新陳代謝產(chǎn)物。若腺管阻塞、細(xì)菌繁殖，可引起皮脂腺囊腫和癤腫。 4面部皮膚是表情肌的止點(diǎn)，表情肌收縮時(shí)牽動(dòng)皮膚，使面部形態(tài)出現(xiàn)豐富多彩的表情，術(shù)中應(yīng)注意處理每一塊表情肌與皮膚之間的關(guān)系，以免表情肌功能受損。,二、皮膚 有以下特點(diǎn)：,31,1. 面部皮下組織疏松，皮膚易于伸展移動(dòng)，有利于外傷縫合及整形美容手術(shù)。但頦部尤其是鼻翼的皮膚與皮下組織結(jié)合緊密，不易剝離，清創(chuàng)時(shí)必須注意，以免發(fā)生縫合困難。 2. 面部皮下組織中有表情肌、皮下支持帶連于真皮乳頭層，真皮內(nèi)有大量彈性纖維和膠原纖維，故外傷或手術(shù)切開皮膚時(shí)，皮膚創(chuàng)緣易向內(nèi)卷。 3. 面部皮下靜脈與顱內(nèi)靜脈竇關(guān)系密切，炎癥時(shí)應(yīng)注意向顱內(nèi)蔓延的可能。 4. 皮下層內(nèi)有面神經(jīng)、血管及腮腺導(dǎo)管等穿行，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意避免上述重要結(jié)構(gòu)的損傷。,三、皮下組織,32,四、頭面部肌肉,Facial muscles 面肌 Epicranius 顱頂肌 (oddipitofrontalis) 枕額肌 Frontal belly 額腹 Occipital belly 枕腹 Galea aponeurotica 帽狀腱膜 Orbicularis oculi眼輪匝肌 Buccinator 頰肌 Orbicularis oris口輪匝肌 Nasalis 鼻肌 Platysma 頸闊肌,33,34,35,36,producing many facial expressions.,37,Masticatory muscles Masseter 咬肌 Origininferior border and medial surface of zygomatic arch Insertionlateral surface of ramus of mandible and angle of mandible Actionelevates mandible Temporalis 顳肌 Origintemporal fossa Insertioncoronoid process of mandible Actionelevates and retracts mandible lateral pterygoid 翼外肌 Medial pterygoid 翼內(nèi)肌,38,五、動(dòng)脈,Facial a. 面動(dòng)脈 Branch of external caroteid a. Runs forward over digastric and submandibular gland Loops around mandible (where it is palpable), at anterior border of masseter, to enter the face Follows a tortuous course to medial angle of eye Lies deep to most facial muscles Branches Inferior labial a. 下唇動(dòng)脈 Superior labial a. 上唇動(dòng)脈 Angular a. 內(nèi)眥動(dòng)脈,39,Superficial temporal a.顳淺動(dòng)脈 Terminal branch of external carotid a. Ascends in front of ear (where it is palpable) to supply temporal and anterior portion of scalp Transverse facial a. 面橫動(dòng)脈runs above parotid duct to supply the cheek region,40,Maxillary artery 上頜動(dòng)脈 Branch of external carotid a. Entrance to infratemporal fossa medial to neck of mandible,41,Branches Inferior alveolar a. 下牙槽動(dòng)脈 Middle meningeal a. 腦膜中動(dòng)脈 enters the skull through foremen spinosum Supplies cranium and dura mater Posterior superior alveolar a.上牙槽后動(dòng)脈,42,六、靜脈,Facial vein 面靜脈 Begins at medial angle of eye (angular vein) Runs downward and backward through the face, posterior to the facial artery Below angle of mandible, joins anterior branch of retromandibular vein to form common facial vein, which drains into internal jugular vein,43,“Danger area” 危險(xiǎn)三角lies between root of nose and two angles of mouth; in this area the facial vein has no valves,44,Retromandibular vein 下頜后靜脈 Formed by union of superficial temporal and maxillary veins Divides into an anterior branch that unites with facial vein and a posterior branch that joins posterior auricular vein to become external jugular vein,45,Pteygoid plexus 翼靜脈叢 Located between and around muscles of mastication Receives blood from all regions supplied by maxillary a. Communicates with Face by deep facial veins Cavernous sinus by veins draining base of skull Provides possible pathway for spread of infection to cranial cavity,46,47,七、淋巴回流,Lymph nodes of head Located at junction of head and neck Consist of occipital, mastoid, parotid, submandibular, submental lymph nodes Drain into deep cervical lymph nodes Submandibular lymph node 下頜下淋巴結(jié) lies near the submandibular gland, receive lymphatic vessels from the face, nose and mouth,48,八、神經(jīng)分布,Facial nerve () 面神經(jīng) Leaves skull through internal acoustic meatus, facial canal and stylomastoid foramen Divided three parts First partbetween stylomastoid foramen and parotid gland Second partwithin parotid gland Third partoutside of parotid gland,49,Enters parotid gland and divides into its five terminal branches for muscles of facial expression Temporal 顳支 Zygomatic 顴支 Buccal 頰支 Marginal mandibular 下頜緣支 Cervical 頸支,50,51,Trigeminal nerve () 三叉神經(jīng),Ophthalmic nerve 眼神經(jīng) (1) supraorbital n. 眶上神經(jīng) Maxillary nerve 上頜神經(jīng) (2) infraorbital n. 眶下神經(jīng) Mandibular nerve 下頜神經(jīng) (3) mental n. 頦神經(jīng),52,53,54,55,腮腺和咬肌及其表面的軟組織合稱為腮腺咬肌區(qū)。 (一)境界 前界：咬肌前緣； 后界：胸鎖乳突肌、乳突及二腹肌后腹的前緣； 上界：顴弓和外耳道； 下界：下頜骨下緣； 內(nèi)側(cè)界：咽旁間隙； 外側(cè)：皮膚。,九、腮腺咬肌區(qū),56,表面標(biāo)志： 顴弓：從耳屏至眼眶外下緣的連線； 咬肌神經(jīng)封閉及上、下頜神經(jīng)阻滯麻醉刺入點(diǎn)：顴弓與下頜切跡所圍成的半月形的中點(diǎn)； 下頜孔：耳屏至咬肌前下角附麗于下頜骨下緣處的連線中點(diǎn)，因而可從下頜骨下緣經(jīng)下頜支內(nèi)側(cè)，施行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的口外法注射。,57,由淺入深依次為： 1皮膚。 2皮下組織 含頸闊肌上部，腮腺區(qū)：耳前淋巴結(jié)、耳大神經(jīng)；咬肌區(qū)：面神經(jīng)部分分支及腮腺導(dǎo)管。 3腮腺咬肌筋膜 來自頸深筋膜淺層，在腮腺后緣分為淺、深兩層，包裹腮腺，形成腮腺鞘。在腺體前緣筋膜復(fù)合為一，形成咬肌筋膜，向前覆蓋于咬肌表面直達(dá)該肌前緣。,(二)層次及內(nèi)容,58,腮腺鞘淺層密切連于腺而附 于顴弓，深層附于顱底，而且 增厚形成莖突下頜韌帶，介于 腮腺與下頜下腺之間。 具有下列特點(diǎn)： 淺層致密、深層薄弱，在莖突和翼內(nèi)肌之間有一裂隙，腮腺深葉經(jīng)此裂隙與咽旁間隙、翼頜間隙相通。所以腮腺的化膿性炎癥，膿液不易向淺層穿破，而通過深層薄弱部位，形成咽旁膿腫； 腮腺鞘與腺體緊密結(jié)合，并發(fā)出許多間隔，伸入腺體，將其分為若干小葉，化膿時(shí)形成獨(dú)立散在小膿灶，切開引流時(shí)應(yīng)注意分開各腺葉的膿腔，以使引流通暢；,59,腮腺鞘上部與外耳道緊密相連，并發(fā)出索狀纖維束，伸入外耳道前下壁軟骨部的裂隙(Santorini fissure)中，腮腺內(nèi)的小動(dòng)、靜脈及神經(jīng)也經(jīng)該裂隙進(jìn)入外耳道，外耳道前下部的淋巴亦經(jīng)此裂隙流入腮腺區(qū)的耳前淋巴結(jié)。故化膿性感染可在腮腺與外耳道之間互通。,60,腮腺位于腮腺間隙內(nèi)，略呈楔形，底向外，尖朝內(nèi)突向咽旁間隙，分為上、外、前內(nèi)及后內(nèi)四面。各面隔腮腺鞘與下列結(jié)構(gòu)相毗鄰： 上面：形凹，鄰?fù)舛兰帮D下頜關(guān)節(jié)后面； 外面：鄰淺筋膜(含耳大神經(jīng)、頸闊肌、腮腺淺淋巴結(jié))； 前內(nèi)面：鄰咬肌、下頜支、翼內(nèi)肌后部； 后內(nèi)面：與乳突、胸鎖乳突肌、二腹肌后腹、莖突、莖突諸肌及第-對腦神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)、靜脈相毗鄰。,4腮腺,61,臨床常以面神經(jīng)主干和分支平面為界，將腮腺分為淺深兩葉，淺葉位于面神主干和分支的淺面，而深葉位于面神主干和分支的深面。,62,腮腺導(dǎo)管由腮腺淺葉前緣發(fā)出顴弓下約1.5cm處穿出腮腺鞘腮腺咬肌筋膜淺面前行與顴弓平行，導(dǎo)管上方有面神經(jīng)上頰支和面橫動(dòng)脈，下方有面神經(jīng)下頰支伴行，故腮腺導(dǎo)管常用來作為尋找面神經(jīng)頰支的解剖標(biāo)志。導(dǎo)管橫過咬肌外側(cè)后在咬肌前緣，幾乎以直角轉(zhuǎn)向內(nèi)，繞過頰脂墊，穿入頰肌，約成45角向前，在頰肌與頰粘膜之間走行一段距離后，開口于上頜第二磨牙牙冠頰面相對的頰粘膜上。,63,導(dǎo)管口處的粘膜隆起，稱為腮腺乳頭。開口部位是導(dǎo)管的最狹窄處，導(dǎo)管穿過頰肌的部分也較狹窄，故易有結(jié)石潴留。腮腺乳頭手術(shù)時(shí)可從腮腺導(dǎo)管口注入1亞甲藍(lán)溶液2ml，可使腮腺組織染成藍(lán)色，以便腮腺組織與面神經(jīng)及其四周組織顏色相區(qū)別；亦可經(jīng)腮腺導(dǎo)管口導(dǎo)入塑料管，以便尋找腮腺導(dǎo)管。 副腮腺：顴弓與腮腺管之間的形態(tài)大小不一的孤立小腺體，腺管匯入腮腺導(dǎo)管。副腮腺的組織結(jié)構(gòu)與腮腺一樣，腮腺的病變也可累及副腮腺，手術(shù)治療腮腺腫瘤時(shí)，為防止術(shù)后復(fù)發(fā)，副腮腺也應(yīng)一并切除。,64,(1)腮腺與面神經(jīng)的關(guān)系：根 據(jù)面神經(jīng)在顱外的行程及其與腮 腺的關(guān)系，可將面神經(jīng)分為三段： 第一段：面神經(jīng)干從莖乳孔穿出到進(jìn)入腮腺前的一段。位于乳突與外耳道軟骨之間，為腮腺淺葉所覆蓋，尚未進(jìn)入腮腺，故顯露面神經(jīng)主干可在此進(jìn)行。 第二段(腮腺內(nèi)段)：面神經(jīng)在腮腺內(nèi)一再分支的一段。 第三段：面神經(jīng)5組分支，從腮腺邊緣走出，呈扇形布于面部表情肌的一段。,5腮腺與神經(jīng)血管的關(guān)系,65,淺深主要有面神經(jīng)、下 頜后靜脈及頸外動(dòng)脈等。 1)面神經(jīng)從腮腺后內(nèi)面上部進(jìn)入腮腺，由后向前越過上、下行走的下頜后靜脈及頸外動(dòng)脈淺面。在下頜支的后方，分為顳面干頸面干。顳面干較粗，行向前上；頸面干較細(xì)，沿下頜支后緣并行向下，由兩干發(fā)出9-12條神經(jīng)，形成五組分支，即顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支。 2)顳淺靜脈自腮腺前內(nèi)面上部穿入腮腺，與上頜靜脈合成下頜后靜脈。下頜后靜脈在腮腺內(nèi)分前后二支，前支與面靜脈合成面總靜脈，后支與耳后靜脈合成頸外靜脈。,(2)穿經(jīng)腮腺的主要神經(jīng)血管：,66,3)頸外動(dòng)脈自甲狀軟骨上緣平面從頸總動(dòng)脈分出，上行達(dá)下頜后窩，初位于腺之深面，然后在下頜支中、下1/3交界處進(jìn)入腮腺前內(nèi)面(有時(shí)經(jīng)過腮腺深面)，于腺內(nèi)分為三支：耳后動(dòng)脈從其后內(nèi)面穿出；上頜動(dòng)脈從前內(nèi)面穿出；顳淺動(dòng)脈從其上緣穿出。 根據(jù)腮腺內(nèi)血管神經(jīng)的走向，可將其分為縱行和橫行兩組： 縱行組：顳淺動(dòng)、靜脈、耳顳神經(jīng)、下頜后靜脈、頸外動(dòng)脈； 橫行組：面神經(jīng)、上頜動(dòng)靜脈、面橫動(dòng)脈。,67,因上述解剖關(guān)系，腮腺炎癥或腫瘤，除可使腮腺腫大外，尚可壓迫一些結(jié)構(gòu)： 耳顳神經(jīng)受壓腮腺部位疼痛外，可放射至耳、顳下頜關(guān)節(jié)及顳區(qū)等處； 面神經(jīng)及其分支受壓面肌癱瘓； 靜脈受壓面部水腫。,68,(3)腮腺淺葉上緣神經(jīng)血管的排列：從后向前依次為：顳淺靜脈、耳顳神經(jīng)、顳淺動(dòng)脈、面神經(jīng)顳支及顴支。 (4)腮腺淺葉前緣血管、神經(jīng)的排列：從上導(dǎo)到下依次為：面橫動(dòng)脈、面神經(jīng)顴支、面神經(jīng)上頰支、腮腺導(dǎo)管、面神經(jīng)下頰支及下頜緣支。 (5)腮腺淺葉下端神經(jīng)血管的排列：從前向后依次為：面神經(jīng)下頜緣支、面神經(jīng)頸支、下頜后靜脈。,69,腮腺床：腮腺深葉深面與莖突諸肌及圍以蜂窩組織的深部血管神經(jīng)(頸內(nèi)動(dòng)、靜脈和對腦神經(jīng))相毗鄰。上述結(jié)構(gòu)稱之。其中，莖突諸肌及頸內(nèi)靜脈緊鄰腮腺深葉深面，更深層則為頸內(nèi)動(dòng)脈和 對腦神經(jīng)。,(6)腮腺深葉深面的神經(jīng)血管：,70,“腮腺床”內(nèi)各重要血管神經(jīng)可以下列骨性標(biāo)志進(jìn)行辨別和尋找： 環(huán)椎橫突約位于乳突尖端與下頜角連線的上、中1/3交界處； 頸內(nèi)動(dòng)、靜脈和對腦神經(jīng)位于環(huán)椎橫突的前方和莖突的深面； 莖突將其淺面的頸外動(dòng)脈和其深面的頸內(nèi)動(dòng)脈分開； 對腦神經(jīng)在環(huán)椎橫突前方開始分開：舌咽神經(jīng)在下頜角上方向前穿過頸內(nèi)外動(dòng)脈之間；舌下神經(jīng)在下頜角下方，向前越過頸內(nèi)、外動(dòng)脈的淺面，進(jìn)入下頜下三角；迷走神經(jīng)下行于頸內(nèi)動(dòng)、靜脈之間的后方；副神經(jīng)多越過頸內(nèi)靜脈的淺面行向后外下。,71,6咬肌：咬肌后上部為腮腺淺葉所覆蓋，前下部覆以咬肌筋膜，該筋膜淺面自上而下有面橫動(dòng)、靜脈，面神經(jīng)上頰支，腮腺管，面神經(jīng)下頰支和面神經(jīng)下頜緣支橫過。,72,腮腺咬肌區(qū)中，腮腺淺面并無重要結(jié)構(gòu)，重要的神經(jīng)、血管主要位于： 腮腺內(nèi)； 從腮腺邊緣呈輻射狀露出； 腮腺深葉深面。,小結(jié)：,面部手術(shù)時(shí)，應(yīng)避免在腮腺淺葉或頰部作垂直深切口，以免傷及腮腺內(nèi)或腮腺淺葉前緣走出的面神經(jīng)分支或腮腺導(dǎo)管，導(dǎo)致面癱、腮腺體瘺或腮腺導(dǎo)管瘺。當(dāng)腮腺腫瘤深入到“腮腺床”附近并與之有粘連時(shí)，或頸淋巴組織整塊切除涉及“腮腺床”時(shí)，應(yīng)特別謹(jǐn)慎，避免損傷“腮腺床”的重要血管、神經(jīng)。,73,腮腺切除常采取兩種不同方法解剖面神經(jīng)： (1)先顯露面神經(jīng)主干，再循主干向遠(yuǎn)端分離其分支。 (2)先顯露面神經(jīng)分支，再循其分支分離主干。,(三)顯露面神經(jīng)主干及其分支的標(biāo)志,74,1顯露面神經(jīng)主干的標(biāo)志 面神經(jīng)主干位于上為外耳道軟骨及骨部、下為二腹肌后腹、前為莖突、后為乳突前緣的間隙內(nèi)，因此，上述邊界均可為顯露面神經(jīng)干的標(biāo)志。 (1)乳突前緣標(biāo)志：面神經(jīng)主干與乳突前緣的關(guān)系較為恒定，一般在距乳突尖平面上方約1cm，距皮膚表面深約23cm處，將腮腺向前推開，即可找到面神經(jīng)主干。,手術(shù)時(shí)顯露面神經(jīng)主干或分支的參考：,75,(2)鼓乳裂標(biāo)志：鼓乳裂位于外耳道的后下方，為顳骨鼓板與乳突連接處，該處適位于皮下，循鼓乳裂向下至其轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)處，即鼓乳裂轉(zhuǎn)折點(diǎn)。此點(diǎn)垂直向內(nèi)約1cm即為莖乳孔，可在此找到面神經(jīng)主干。 (3)外耳道軟骨標(biāo)志：腮腺鞘上端緊密地附著于外耳道軟骨部的下緣，顯露面神經(jīng)主干而又使其不受損傷的關(guān)鍵在于緊密地循外耳道軟骨彎曲的下緣分離，該軟骨的下端略呈三角形，距三角形尖端內(nèi)側(cè)或后內(nèi)約1cm，即可找到剛出莖乳孔的面神經(jīng)主干。,76,(4)莖突標(biāo)志：面神經(jīng)主干位于莖突根部的后方，繼而越過其淺面，其交叉處(其間隔以腮腺組織)至莖突根部的距離約1cm。 (5)二腹肌后腹標(biāo)志：二腹肌后腹起于顳骨乳突內(nèi)側(cè)之乳突切跡，該切跡前端正指向莖乳孔，面神經(jīng)出莖乳孔時(shí)即位于二腹肌后腹起點(diǎn)的前方，繼而經(jīng)二腹肌后腹上緣向前下方走行。乳突前緣深面露出的二腹肌后腹上緣距面神經(jīng)主干約5mm，可在該處尋找面神經(jīng)主干。,77,利：面神經(jīng)主干位置恒定，標(biāo)志明確，對先經(jīng)主干的面神經(jīng)解剖術(shù)是有利的； 弊：面神經(jīng)主干距皮膚較深，術(shù)野窄小，易損傷面神經(jīng)主干，宜審慎仔細(xì)。,先顯露面神經(jīng)主干的利弊：,78,(1)顳支： 耳屏標(biāo)志：顳支一般在耳屏基部前11.5cm 顳淺動(dòng)脈：顳支一般在顳淺動(dòng)脈前約lcm,2顯露面神經(jīng)分支的標(biāo)志,處，從腮腺淺葉上緣穿出。,79,(3)頰支： 腮腺導(dǎo)管標(biāo)志：頰支多位于腮腺導(dǎo)管上下約1cm范圍內(nèi)的咬肌筋膜上。,(2)顴支： 耳屏與耳垂標(biāo)志：耳屏基部及耳垂前緣作一垂直線，再平耳垂下緣自后向前作該線的垂直線，使二線相交成一向前上方開放的直角。顴支約在此分角線(45線)的腮腺淺葉上緣或前緣或二緣的交角處穿出。 耳垂、眼外眥標(biāo)志：顴支也可在耳垂下緣與眼外眥連線上的腮腺淺葉前緣穿出。,80,(4)下頜緣支： 面動(dòng)脈、面靜脈標(biāo)志：平下頜下緣處，先顯露面靜脈及面動(dòng)脈，在其淺面(或深面)找出面神經(jīng)下頜緣支； 下頜角標(biāo)志：下頜角處找出面神經(jīng)下頜緣支； 下頜后靜脈標(biāo)志：先循頸外靜脈及下頜后靜脈向上找出面神經(jīng)下頜緣支，再向上追尋面神經(jīng)主干。 (5)頸支： 腮腺淺葉下端作標(biāo)志：頸支多從腮腺淺葉下端穿出。,81,位于腮腺咬肌區(qū)前部的深面，也即顳下間隙和翼頜間隙的范圍。 (一)境界： 前：上頜骨后面； 后：腮腺深葉； 內(nèi)：翼外板； 外：下頜支。,十、面?zhèn)壬顓^(qū),82,有大量的血管和神經(jīng)位于下頜支、翼內(nèi)外肌與翼外板之間，并為蜂窩組織所包繞。血管、神經(jīng)走向復(fù)雜，層次排列不很明顯，由淺深，分層： 1翼叢：下頜支除去后，首先看到翼叢淺部，位于顳肌與翼外肌及翼內(nèi)、外肌之間，翼叢的形態(tài)視原始靜脈叢的退化情況而有所差異。,(二)層次及內(nèi)容,83,2上頜動(dòng)脈：伴隨下方的上 頜靜脈，貼鄰下頜骨髁突頸部的深 面向前走行，越過翼外肌淺面(少 數(shù)在深面)，經(jīng)翼外肌兩頭間進(jìn)翼 腭窩。分支： 腦膜中動(dòng)脈棘孔顱腔硬腦膜； 下牙槽動(dòng)脈下頜管下頜骨、下頜牙、牙槽突、牙周膜及牙齦； 上牙槽后動(dòng)脈上頜骨牙槽孔、頰側(cè)牙齦上頜磨牙、前磨牙、牙槽骨、頰側(cè)粘膜和牙齦、上頜竇； 眶下動(dòng)脈眶下裂眶下溝眶下管眶下孔面部：頰前部、上唇根部、唇側(cè)牙齦、上頜前牙、牙周組織及上頜竇等； 腭降動(dòng)脈翼腭管硬腭、軟腭和腭扁桃體等； 蝶腭動(dòng)脈蝶腭孔鼻腔鼻腔外側(cè)壁、鼻竇及鼻中隔等。,84,上頜動(dòng)脈有關(guān)的幾個(gè)臨床問題： 作顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)或髁突切除術(shù)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)髁突頸部深面通行的上頜動(dòng)脈； 下頜骨髁突頸部骨折時(shí)，可能傷及上頜動(dòng)脈； 上頜骨切除時(shí)，可在翼外肌二頭之間顯露和結(jié)扎上頜動(dòng)脈，以代替結(jié)扎頸外動(dòng)脈； 上頜動(dòng)脈進(jìn)入翼腭窩時(shí)，距翼突上頜縫近(約5mm)，手術(shù)分離該縫時(shí)，勿傷及上頜動(dòng)脈。,面深淋巴結(jié)：位于上頜動(dòng)脈周圍。,85,下頜神經(jīng)及其分支與翼外肌關(guān)系密切，下頜神經(jīng)出卵圓孔后即位于翼外肌深面，幾乎立即分支：,3下頜神經(jīng)與翼外肌, 顳深前、后神經(jīng)、咬肌神經(jīng)翼外肌上緣穿出顳肌、咬肌； 頰神經(jīng)翼外肌兩頭之間穿出舌神經(jīng)前方頰部皮膚、粘膜及頰側(cè)牙齦； 舌神經(jīng)翼內(nèi)肌表面下牙槽神經(jīng)的前方和稍內(nèi)側(cè)，鼓索在離卵圓孔附近進(jìn)入舌神經(jīng)口腔粘膜深面舌下腺、舌側(cè)牙齦及舌粘膜；,86, 下牙槽神經(jīng)翼外肌下緣翼頜間隙，后方有同名動(dòng)脈和靜脈伴行翼內(nèi)肌外側(cè)面下頜孔下頜管下頜牙齒、牙周膜、牙槽骨等； 下頜舌骨神經(jīng)：下牙槽神經(jīng)在進(jìn)入下頜孔之前發(fā)出二腹肌前腹、下頜舌骨肌； 耳顳神經(jīng)向后翼外肌、髁突頸部的深面腮腺額、頂皮膚； 下頜神經(jīng)的深面有耳神經(jīng)節(jié)，舌咽神經(jīng)支配腮腺的副交感纖維在耳神經(jīng)節(jié)換神經(jīng)元，節(jié)后纖維經(jīng)耳顳神經(jīng)分布于腮腺。,87,口腔頜面頸部蜂窩組織間隙系指位于筋膜間、筋膜與肌肉間、肌肉與骨膜間，以及骨膜與骨膜之間的潛在間隙。間隙中均為蜂窩組織充滿，并有血管、神經(jīng)等穿行，有些間隙含唾液腺及淋巴結(jié)。蜂窩組織伴隨血管神經(jīng)束，從一個(gè)間隙進(jìn)入另一個(gè)間隙，使相鄰的間隙彼此通連。間隙感染時(shí)，可循上述途徑或破壞鄰近的組織或由近及遠(yuǎn)波及一個(gè)或數(shù)個(gè)間隙，有時(shí)還可向下侵及縱隔，或進(jìn)入顱內(nèi)。,十一、蜂窩組織間隙及其連通,88,位置：眼眶前部的下方 境界：,(一)眶下間隙,上界：眶下緣； 下界：上頜骨牙槽突； 內(nèi)界：鼻側(cè)緣； 外界：顴大?。?底：以尖牙窩為中心的上頜骨前壁； 淺面：表情肌覆蓋。,89,內(nèi)容：蜂窩組織及出入眶下孔的眶下神經(jīng)、血管、眶下淋巴結(jié)。 毗鄰和通連：鄰上頜前牙及前磨牙、鼻側(cè)部及上唇，這些部位的化膿性炎癥可侵及眶下間隙?？粝麻g隙向后通頰間隙，并有面靜脈及面動(dòng)脈經(jīng)過，面靜脈連于內(nèi)眥靜脈經(jīng)眼靜脈與海綿竇相通，炎癥可循此蔓延。,90,位置：頰肌與咬肌之間， 略呈倒立錐形。 境界：前為咬肌前緣。 后界為下頜支前緣及顳肌前緣。 內(nèi)容：頰神經(jīng)、頰動(dòng)脈、面深靜脈及脂肪組織。 通連：與翼頜間隙、咬肌間隙、眶下間隙、顳下間隙及顳間隙等處的脂肪組織相連，成為感染相互擴(kuò)散的途徑。頰間隙與磨牙鄰近，磨牙根尖的炎癥可侵入頰間隙。,(二)頰間隙,91,位置：咬肌與下頜支之間。 毗鄰：前鄰磨牙后區(qū)，后為腮腺。間隙的感染多來自下頜第三磨牙。 通連：與翼頜、頰、顳 及顳下諸間隙相連通。,(三)咬肌間隙(咬肌下間隙或咬肌下頜間隙),92,位置：下頜支與翼內(nèi)肌之間，額狀切 面呈一底朝上、尖向下的三角形。 境界：,(四)翼下頜間隙(翼頜間隙),前為顳肌及頰肌，借頰肌與口腔分界； 后為腮腺；上界為翼外肌下緣；下以翼內(nèi)肌附著