（精選課件）結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)2018解讀.pptx

結(jié)核病分類(lèi)、診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀,1,結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017) 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2017),框 架,解讀 技術(shù)要點(diǎn) 更新意義 技術(shù)爭(zhēng)議,2018年5月1日實(shí)施,2,結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（WS196-2017）概略圖,3,一、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI） 機(jī)體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒(méi)有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒(méi)有臨床細(xì)菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動(dòng)結(jié)核的證據(jù) 檢測(cè)方法： 結(jié)核菌素試驗(yàn)：BCG-PPD (卡介菌純蛋白衍化物；TB-PPD -干擾素釋放試驗(yàn),4,1、我國(guó)常用純蛋白衍生物（PPD）規(guī)格和劑量,5,檢查手臂 在良好的光線平面上檢查受檢者前臂掌側(cè)面 注射部位定位于左前臂掌側(cè)中下1/3交界處，避開(kāi)疤痕，血管和皺褶 皮膚消毒：用75%酒精進(jìn)行局部皮膚消毒,2、結(jié)核菌素試驗(yàn)步驟,6,注射 將針頭斜面和針管刻度向上，左手拉緊注射部位皮膚，右手持注射器，與皮膚呈1520角度刺入皮內(nèi)；注射局部隨即出現(xiàn)68mm大小的圓形橘皮樣皮丘(有毛孔出現(xiàn)),7,光線明亮處，觀察者要端平受試者的手臂 遇紅暈與硬結(jié)不一致，以手觸摸，確定硬結(jié)界限 判斷反應(yīng)大小以硬結(jié)為準(zhǔn) 用透明尺測(cè)量硬結(jié)縱橫徑 記錄方式：橫徑數(shù)縱徑數(shù)（mm） 如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反應(yīng)，也應(yīng)在記錄大小以后注明。,8,72 h（48 h96 h）檢查反應(yīng)。以皮膚硬結(jié)為準(zhǔn) 記錄硬結(jié)橫徑縱徑，如果局部出現(xiàn)水泡、壞死及淋巴管炎者記錄下來(lái) 陰性（-）：無(wú)反應(yīng)或僅有輕微紅暈，硬結(jié)平均直徑在5毫米以下者 陽(yáng)性反應(yīng)（+）：硬結(jié)平均直徑5 mm者為陽(yáng)性 硬結(jié)平均直徑5 mm，10 mm為一般陽(yáng)性 硬結(jié)平均直徑10 mm，15 mm為中度陽(yáng)性 硬結(jié)平均直徑15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽(yáng)性,3、結(jié)果判定,9,4、結(jié)素試驗(yàn)的異常反應(yīng)的處理 局部大水泡反應(yīng)，可用無(wú)菌針頭吸出滲液，預(yù)防感染 局部潰瘍，可涂用抗生素軟膏，消毒敷料包扎 淋巴管炎及區(qū)域淋巴結(jié)腫大，減少活動(dòng)熱敷，疑有感染時(shí)抗生素治療。 發(fā)熱或全身性過(guò)敏表現(xiàn)，及時(shí)就診確定是結(jié)素引起， 還是其他原因，酌情對(duì)癥，抗過(guò)敏處理 暈厥及速發(fā)性全身過(guò)敏反應(yīng),應(yīng)及時(shí)急救處置,10,在沒(méi)有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)5mm視為已受結(jié)核分支桿菌感染。 在卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌有感染地區(qū)以PPD反應(yīng)10mm視為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)HIV陽(yáng)性、接受免疫抑制劑1個(gè)月和與涂片陽(yáng)性肺結(jié)核有密切接觸的未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD反應(yīng)5mm應(yīng)視為感染。 IGRAs檢測(cè)陽(yáng)性說(shuō)明存在結(jié)核分枝桿菌感染，臨床上可用于LTBI的診斷,5、結(jié)核潛伏感染判斷標(biāo)準(zhǔn),11,二、活動(dòng)性結(jié)核?。═B） 具有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等檢查有活動(dòng)性結(jié)核的證據(jù),12,1、結(jié)核病癥狀 1）咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。 2）胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見(jiàn)癥狀 3）肺外結(jié)核：相應(yīng)臟器受累癥狀,13,1）細(xì)菌學(xué)檢查 涂片顯微鏡檢查：包括萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查 結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)：痰標(biāo)本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、液體培養(yǎng)基培養(yǎng) 2）分子生物學(xué)檢查 分枝桿菌核酸檢測(cè) （包括：脫氧核糖核酸及核糖核酸檢查）,2、結(jié)核病病原學(xué)檢測(cè),14,指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合以下條件之一（有活動(dòng)性病灶） 原發(fā)性肺結(jié)核 血性播散性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核 氣管及支氣管結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎影像,3、影像學(xué)檢查,15,肺外組織或肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變 典型的結(jié)核病變病理改變由融合的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)組成 組織涂片抗酸染色或分子生物學(xué)檢查在病變區(qū)找到病原菌,4、組織病理學(xué)檢查,16,按病變部位： 1、肺結(jié)核（PTB） 指結(jié)核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位的結(jié)核病。分為以下5種類(lèi)型： 原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié) 結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)核） 血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等 氣管、支氣管結(jié)核：包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結(jié)核病 結(jié)核性胸膜炎：包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸,17,2、肺外結(jié)核：指結(jié)核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位 如淋巴結(jié)（除外胸內(nèi)淋巴結(jié)）、骨、關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。肺外結(jié)核按照病變器官及部位命名,18,按病原學(xué)檢查結(jié)果 涂片陽(yáng)性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陽(yáng)性 涂片陰性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陰性 培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核：分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性 培養(yǎng)陰性肺結(jié)核：分枝桿菌培養(yǎng)陰性 分子生物學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核：結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性 未痰檢肺結(jié)核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢查 肺外結(jié)核的病原學(xué)分類(lèi)參照?qǐng)?zhí)行,19,按耐藥狀況 敏感結(jié)核病。結(jié)核 患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外未發(fā)現(xiàn)對(duì)檢測(cè)所使用的抗結(jié)核藥物耐藥 耐藥結(jié)核病。結(jié)核 患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)在一種或多種抗結(jié)核藥物存在時(shí)仍能生長(zhǎng)。耐藥結(jié)核病分為以下幾種類(lèi)型： 單耐藥結(jié)核病: 對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥 多耐藥結(jié)核?。簩?duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥（同時(shí)耐異煙肼和利福平除外） 耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）：至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥 廣泛耐藥結(jié)核病（XDR-TB）：對(duì)任意一種氟喹諾酮類(lèi)藥物及對(duì)三種二線抗結(jié)核藥物注射劑（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一種耐藥的耐多藥結(jié)核病 利福平耐藥結(jié)核?。和ㄟ^(guò)表型或基因型的檢測(cè)方法發(fā)現(xiàn)的對(duì)利福平耐藥，可以同時(shí)耐受或者不耐其他藥品。即包含利福平任意耐藥，不論是否為利福平單耐藥、利福平多耐藥或廣泛耐藥,20,按治療史 1、初治結(jié)核病，指符合下列情況之一： 從未因結(jié)核病應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥物治療的患者 正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)則用藥而未滿療程的患者 不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者 2、復(fù)治結(jié)核病，指符合下列情況之一： 因結(jié)核病不合理或不規(guī)則用抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月的患者 初治失敗和復(fù)發(fā)患者,21,三、非活動(dòng)性肺結(jié)核病 無(wú)活動(dòng)性結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，細(xì)菌學(xué)檢查陰性，影像學(xué)檢查符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變 a) 鈣化病灶（孤立性或多發(fā)性） b) 索條狀病灶（邊緣清晰） c) 硬結(jié)性病灶 d) 凈化空洞 胸膜增厚、粘連或伴鈣化 非活動(dòng)性肺外結(jié)核診斷參照非活動(dòng)性肺結(jié)核執(zhí)行,22,體現(xiàn)疾病三級(jí)預(yù)防 感染者、患者、非活動(dòng)患者 界定肺結(jié)核范疇 保持工作延續(xù) 利于傳染源管理,主要更新,23,肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2017）概略圖,24,一、疑似病例 凡符合下列條件之一者： （1）5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀同時(shí)伴有與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性或-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性者 （2）成人及5歲以上兒童：僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變 兒童肺結(jié)核可疑癥狀： 咳嗽、咳痰2周，或痰中帶血或咯血 兒童肺結(jié)核多有發(fā)熱，還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩 兒童定義：小于15歲（WHO標(biāo)準(zhǔn)18歲；報(bào)表標(biāo)準(zhǔn)15歲）,25,二、臨床診斷病例 結(jié)核病病原學(xué)或病理學(xué)檢查陰性，經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病，同時(shí)符合下列條件之一者： （1）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀者 （2）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性或-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性者 （3）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽(yáng)性者 （4）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者,26,（5）胸部影像學(xué)檢查顯示與支氣管結(jié)核相符的病變且支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變者可診斷為氣管、支氣管結(jié)核 （6）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變且胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時(shí)具備結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性或-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性或結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽(yáng)性任一條者，可診斷為結(jié)核性胸膜炎 支氣管鏡下表現(xiàn)：黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化、支氣管淋巴結(jié)瘺等,27,（7）兒童肺結(jié)核臨床診斷病例須同時(shí)具備以下兩條： 胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、發(fā)育遲緩等兒童肺結(jié)核可疑癥狀 具備結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性或-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性任一項(xiàng) 兒童結(jié)核診斷：重視流行病學(xué)史；重視PPD試驗(yàn)（5歲以下兒童做-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性觀點(diǎn)不統(tǒng)一）,28,三、確診病例 病原學(xué)、組織病理學(xué)陽(yáng)性病例 1、痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核診斷 凡符合下列項(xiàng)目之一者： （1）2份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性 （2）1份痰標(biāo)本涂抗片酸桿菌檢查陽(yáng)性，同時(shí)胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變者 （3）1份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性，并且1份痰標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性者 包括：萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查 涂片做為確診依據(jù)理由：1）及早管理傳染源；2）全國(guó)約一半的縣級(jí)不能未開(kāi)展培陽(yáng)檢查；3）全球多數(shù)國(guó)家均采用此標(biāo)準(zhǔn),29,2、僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核診斷 胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，至少2份痰標(biāo)本涂片陰性并且分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性者 3、分子生物學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核診斷 胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，僅分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性者 注：分子學(xué)確診病例，胸部影像學(xué)檢查須有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變,30,4、肺組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核診斷 肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者 典型的結(jié)核結(jié)節(jié) 在病變組織找到病原菌,31,5、氣管、支氣管結(jié)核診斷 凡符合下列項(xiàng)目之一者： （1）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者 （2）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管分泌物病原學(xué)檢查陽(yáng)性者,32,6、結(jié)核性胸膜炎診斷 凡符合下列項(xiàng)目之一者： （1）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水或胸膜病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者 （2）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水病原學(xué)檢查陽(yáng)性者,33,人群 對(duì)兒童結(jié)核診斷：5歲以下；15歲以下（18歲以下） 肺結(jié)核范疇 肺、氣管及支氣管、胸膜 診斷新技術(shù)應(yīng)用 涂片-熒光染色 培陽(yáng)-液體培陽(yáng) 分子生物學(xué)檢查-DNA、RNA檢查 免疫學(xué)檢查- -干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性 結(jié)核病理學(xué)陽(yáng)性-進(jìn)行了界定 非結(jié)核分枝桿菌-鑒別診斷,主要更新,34,痰涂片檢查 熒光染色可以提高陽(yáng)性檢出率 陰性患者僅需看50個(gè)視野，可降低工作量 涂片陽(yáng)性不能除外非結(jié)核分枝桿菌感染，有條件單位要做菌型鑒定,各項(xiàng)診斷技術(shù)的利用,35,分枝桿菌分離培陽(yáng) 國(guó)際通用金標(biāo)準(zhǔn) 液體培陽(yáng)能提高10%陽(yáng)性檢出率 敏感性低于分子學(xué)檢查，耗時(shí)長(zhǎng) 分枝桿菌分子生物學(xué)檢查 分子生物敏感性高、檢出快（幾個(gè)小數(shù)） 技術(shù)有待完善、實(shí)驗(yàn)室要求高（有影像學(xué)陽(yáng)性可確診）,36,免疫學(xué)檢查 結(jié)核菌抗原及抗體檢查 敏感性及特異性均不高，僅用于輔助診斷 結(jié)核菌素試驗(yàn)及-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性 陽(yáng)性提示結(jié)核分枝桿菌感染，不能判定是否為活動(dòng)結(jié)核 結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)兒童結(jié)核病輔助診斷意義更大 5歲以下兒童做-干擾素釋放試驗(yàn)，國(guó)際上有爭(zhēng)議,37,影像學(xué)檢查 判斷病變部位、范圍、嚴(yán)重程度 90%的病變通過(guò)普通平片可以發(fā)現(xiàn) 疑似或臨床診斷病例，應(yīng)甄別除外非活動(dòng)結(jié)核 組織病理學(xué)檢查 組織形態(tài)學(xué)+病原學(xué)檢查,38,小 結(jié),1、結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)與原分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的主要變化 2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象 3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法 4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀 5、新標(biāo)準(zhǔn)“肺結(jié)核”的界定 6、什么是肺結(jié)核可疑癥狀者 7、結(jié)核病病原檢查包括的內(nèi)容 8、何為肺結(jié)核臨床診斷病例 9、何為肺結(jié)核確診病例,39,新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)按結(jié)核病進(jìn)程分三大類(lèi)： 結(jié)核潛伏感染者、活動(dòng)性結(jié)核病、非活動(dòng)結(jié)核。 規(guī)范“感染者、非活動(dòng)性結(jié)核”人群管理，預(yù)防感染者發(fā)病、降低非活動(dòng)結(jié)核人群復(fù)發(fā)。規(guī)范非活動(dòng)結(jié)核診斷依據(jù)，降低結(jié)核病過(guò)診行為,節(jié)省醫(yī)療資源 。,1、結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017) 與原分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的主要變化,40,HIV感染及艾滋患者； 5歲以下與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者； 學(xué)校尤其是中小學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核的密切接觸者。,2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象,41,結(jié)核菌素試驗(yàn)：BCG-PPD；TB-PPD -干擾素釋放試驗(yàn) 無(wú)免疫功能受損人群PPD局部硬結(jié)大于10mm以上及 -干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性視為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者。,3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法,42,5IU結(jié)核菌素，72小時(shí)： 硬結(jié)平均直徑在5毫米以下者，陰性 硬結(jié)平均直徑5 mm，10 mm為一般陽(yáng)性 硬結(jié)平均直徑10 mm，15 mm為中度陽(yáng)性 硬結(jié)平均直徑15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎 者為強(qiáng)陽(yáng)性,4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀,43,指結(jié)核病變發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜結(jié)核屬肺結(jié)核范疇。按傳染病管理執(zhí)行相應(yīng)的登記及疫情報(bào)告。,5、新標(biāo)準(zhǔn)“肺結(jié)核”的界定,44,咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主