肝硬化護(hù)理查房.ppt醫(yī)學(xué)課件.ppt

內(nèi)科三科護(hù)理查房,肝硬化的護(hù)理,1,病人基本資料,姓名:張江 性別：男 年齡：51歲 職業(yè)：務(wù)農(nóng) 婚姻：未婚 過(guò)敏史：無(wú) 籍貫：湖南岳陽(yáng) 入院日期：9月27日 入院診斷： 乙肝后肝硬化 肝內(nèi)膽管結(jié)石,肝硬化,2,簡(jiǎn)要病史,現(xiàn)病史 患者三年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)能力較前下降，伴鞏膜黃染，伴腹脹納差，無(wú)腹瀉，無(wú)畏寒發(fā)熱、無(wú)咳嗽，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)心慌氣促，無(wú)盜汗、抽搐等不適。曾在岳陽(yáng)市第一人民醫(yī)院住院治療，診斷為“肝硬化 腹水”，具體治療不詳，治療后癥狀有所緩解，此后反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，多次在岳陽(yáng)縣中醫(yī)院治療，癥狀稍有改善，近一個(gè)月，上述癥狀再次加重，伴頭暈，自行在家休息，無(wú)明顯改善，于9月27日15:50來(lái)我院就診，門(mén)診擬”肝硬化”收入我科進(jìn)行治療。 既往史 有”膽內(nèi)結(jié)石 乙型病毒性肝炎 肝硬化 腹水”病史。有“膽囊切除術(shù)”手術(shù)史。,肝硬化,3,入院時(shí)查體,T：36.4 P：88次 /分 R：20次/分 BP：84/60mmHg，神清，精神可，肝病面容，鞏膜重度黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音稍粗，無(wú)啰音，心率88次/分，律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹見(jiàn)一弧形陳舊性手術(shù)疤痕，肝脾捫及不理想，腹水癥（+），雙下肢重度凹陷性浮腫。無(wú)病理征。,肝硬化,4,輔助檢查：血常規(guī),5,電解質(zhì),6,肝功能,7,輔助檢查,檢驗(yàn)項(xiàng)目 結(jié)果 參考值 單位 活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 52.2 21-35 s 纖維蛋白原(FIB) 2.075 2-4 g/L 凝血酶原時(shí)間(PT) 31.3 10-14 s 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR) 2.550 0.86-1.25 凝血酶時(shí)間(TT) 17.3 14-21 s 檢驗(yàn)項(xiàng)目 結(jié)果 參考值 單位 甲胎蛋白(AFP) 14.5 10.0 ng/ml 癌胚抗原(CEA) 5.3 6 ng/ml 糖類(lèi)抗原199(CA19-9) 125.7 37 U/ml,8,輔助檢查,檢驗(yàn)項(xiàng)目 結(jié)果 參考值 乙肝表面抗原(HBSAg-ELISA) 陽(yáng)性(+) 陰性 乙肝表面抗體（HBSAb-ELISA） 陰性 陰性 乙肝E抗原(HBeAg-ELISA) 陰性 陰性 乙肝E抗體(HBeAb-ELISA) 陽(yáng)性(+) 陰性 乙肝核心抗體(HBcAb-ELISA) 陽(yáng)性(+) 陰性 艾滋病抗體(Anti-HIV-ELISA) 陰性 陰性 丙肝抗體(Anti-HCV-ELISA) 陰性 陰性 梅毒螺旋體抗體（Anti-TP-ELISA) 陽(yáng)性(+) 陰性 梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn) 陰性 陰性,9,輔助檢查,9月28日腹部B超示：肝實(shí)質(zhì)回聲改變，肝硬化？肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石并擴(kuò)張、膽囊切除術(shù)后、膽總管結(jié)石并擴(kuò)張、脾大。 10月23日腹部B超示：1肝實(shí)質(zhì)回聲改變，請(qǐng)結(jié)合臨床；2.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)強(qiáng)光斑，不排除管壁鈣化可能；3、膽囊切除術(shù)后，膽總管多發(fā)結(jié)石并擴(kuò)張。4、脾大。5、腹腔積液，腹腔淋巴結(jié)大。,肝硬化,10,治療經(jīng)過(guò),醫(yī)囑予I級(jí)護(hù)理，記24小時(shí)尿量，每日測(cè)空腹體重、軟食,低鹽飲食，臥床休息、予以護(hù)肝，減輕門(mén)脈高壓治療，退黃、利尿消腫，保鉀利尿營(yíng)養(yǎng)降酶，維持水電解質(zhì)酸堿平衡及人血白蛋白提高膠體滲透壓等對(duì)癥支持治療,現(xiàn)經(jīng)治療有26天時(shí)間。,肝硬化,11,護(hù)理查體,患者神志清，精神欠佳，呼吸平穩(wěn)，測(cè)T36.5，P80次/分，R19次/分，Bp90/60mmHg,腹圍86cm。皮膚鞏膜黃染，肝病面容。腹部膨隆，右上腹見(jiàn)一弧形陳舊性手術(shù)疤痕；可見(jiàn)肝掌未見(jiàn)明顯蜘蛛痣，腹壁靜脈無(wú)曲張，雙下肢輕度浮腫。訴腹脹輕微腹痛。,12,護(hù)理診斷,體液過(guò)多：與低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān). 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量 肝功能不良吸收障礙，攝入量減少有關(guān). 水、電解質(zhì)紊亂：與攝入不足、腹瀉、惡心與缺鉀有關(guān)。 活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān). 有受傷的危險(xiǎn) ：與四肢軟弱無(wú)力、眩暈、意識(shí)恍惚有關(guān). 預(yù)感性悲哀：與疾病性質(zhì)，病情反復(fù)發(fā)作，治療反應(yīng)，預(yù)后不良有關(guān). 知識(shí)缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識(shí). 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、全身水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān). 潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.,13,體液過(guò)多：與低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān),護(hù)理措施： 1.體位：平臥位，腹脹明顯時(shí)取半臥位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水腫可抬高下肢，以利水腫消退。 2.避免腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。 3.用藥護(hù)理：使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡。如果出現(xiàn)軟弱無(wú)力、心悸等提示低鈉、低鉀，則要及時(shí)通知醫(yī)生。推注利尿劑時(shí)速度宜慢。并注意觀(guān)察藥效反應(yīng)。 4.遵醫(yī)囑限制水、鈉的攝入：一般鈉的攝入量限制在每日500-800mg，進(jìn)水量限制在每日約1000ml，如有顯著低鈉血癥，應(yīng)限制約500ml以?xún)?nèi)。 5.準(zhǔn)確記錄尿量，測(cè)量腹圍，體重，觀(guān)察腹水的消長(zhǎng)情況。測(cè)量腹圍時(shí)應(yīng)注意在同一時(shí)間、同一體位、同一位置上進(jìn)行；體重測(cè)量則應(yīng)在空腹、衣著相同的情況下進(jìn)行，以保證測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。 6.腹腔穿刺放腹水的護(hù)理：術(shù)前說(shuō)明注意事項(xiàng)，排空膀胱以免誤傷；術(shù)中術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀(guān)察有無(wú)不適反應(yīng)；術(shù)畢用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位。記錄抽出腹水量、性質(zhì)和顏色，標(biāo)本及時(shí)送檢。,14,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量 肝功能不良吸收障礙，攝入量減少有關(guān) 護(hù)理措施： 1.給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，嚴(yán)禁煙酒。 2.嚴(yán)格限制鈉水的攝入。 3.肝昏迷或血氨高時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)的攝入，以植物蛋白為主，例如豆制品。 4.臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。 5.多食含鉀類(lèi)食物，如海帶、木耳等。 6.飲食品種要可口并多樣化，依據(jù)病人喜好，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善食品的調(diào)味，促進(jìn)食欲，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，忌食肥甘厚味，質(zhì)粗干硬及辛辣煎炸等助火動(dòng)血之品。 7.經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進(jìn)食量，體重和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。,15,水、電解質(zhì)紊亂：與攝入不足、腹瀉、惡心與缺鉀有關(guān).,護(hù)理措施： （1）補(bǔ)鉀前應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)排尿，如無(wú)排尿者，在補(bǔ)鉀中觀(guān)察尿量、重度低鉀者應(yīng)導(dǎo)尿接尿袋、記錄24小時(shí)尿量、中度低鉀者，補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)每4小時(shí)詢(xún)問(wèn)有無(wú)排尿、記錄尿量、每日尿量必須在700ml以上，每小時(shí)在30ml以上、才能繼續(xù)補(bǔ)鉀、氯化鉀禁止直接靜脈注射，補(bǔ)鉀稀釋液一般選用生理鹽水，補(bǔ)鉀以緩慢、持續(xù)補(bǔ)入為原則、濃度一般為0.3%、對(duì)于重度低鉀者補(bǔ)鉀濃度為0.6-1%、輸入速度1-1.5g/h、每日補(bǔ)鉀量3-6g、靜脈補(bǔ)鉀時(shí)注意選擇粗深大的血管、靜脈補(bǔ)鉀中發(fā)現(xiàn)疼痛時(shí)、適當(dāng)控制輸液速度、必要時(shí)硫酸鎂濕敷；還可以用無(wú)菌干燥棉簽取硝酸甘油1ml于局部螺旋式輕輕涂擦，可松弛平滑肌，解除血管痙攣；其局部外涂通過(guò)皮膚吸收，直接發(fā)揮作用。 （2）密切觀(guān)察 加強(qiáng)對(duì)電解質(zhì)水平動(dòng)態(tài)化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè)；密切觀(guān)察患者意識(shí)、心率、血壓、呼吸；在加強(qiáng)對(duì)病人生命體征觀(guān)察的同時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察心電圖、一旦病人出現(xiàn)心律失常應(yīng)立即通知醫(yī)生積極配合治療；若出現(xiàn)心臟驟停應(yīng)做好心肺復(fù)蘇的急救和復(fù)蘇后的護(hù)理； 低鉀血癥還會(huì)引起腎功能損害，所以還應(yīng)密切觀(guān)察尿量。,16,活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān).,護(hù)理措施： 1.囑病人臥床休息，保證充足的休息和睡眠，調(diào)節(jié)室溫、整理床單位、營(yíng)造舒適環(huán)境，提供更佳的睡眠環(huán)境。 2.協(xié)助病人日?；净顒?dòng)。 3.與病人一起制定活動(dòng)計(jì)劃，注意循序漸進(jìn)，適應(yīng)個(gè)體活動(dòng)量，以病人耐受為主。,17,有受傷的危險(xiǎn) ：與四肢軟弱無(wú)力、眩暈、意識(shí)恍惚有關(guān).,護(hù)理措施 1 病人低鉀血癥時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息， 加強(qiáng)病房巡視，及病房安全管理。 2.避免意外受傷，防跌傷、墜床、床旁加護(hù)欄；夜間矚病人起床行動(dòng)宜緩慢。 3.密切觀(guān)察患者的意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并通知醫(yī)生。 4.肌無(wú)力的觀(guān)察，如出現(xiàn)呼吸道不適，警惕是否有呼吸肌無(wú)力麻痹；及時(shí)通知醫(yī)生加強(qiáng)觀(guān)察。,18,預(yù)感性悲哀：與疾病性質(zhì)，病情反復(fù)發(fā)作，治療反應(yīng)，預(yù)后不良有關(guān),護(hù)理措施： 1.耐心解釋病情及療效，并以同病房其他病情穩(wěn)定的患者為例，鼓勵(lì)患者，消除患者的心理顧慮，保持心情舒暢，將使病情進(jìn)展緩慢甚至病變趨于靜止，從而幫助病人樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣 。 2.經(jīng)常巡視病房，態(tài)度和藹，充滿(mǎn)自信，增加于病人的交談時(shí)間，一起討論 其可能面對(duì)的問(wèn)題，對(duì)所提疑問(wèn)應(yīng)耐心給以解答，在精神上給予病人真誠(chéng)的安慰和支持，在交談中要防止無(wú)意間傷害病人。 3.鼓勵(lì)患者講出內(nèi)心的感受和憂(yōu)慮,了解不良情緒產(chǎn)生的起因。 4.引導(dǎo)病人親屬?gòu)那楦猩隙嚓P(guān)心病人。,19,知識(shí)缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識(shí),護(hù)理措施 （1）告知患者注意合理飲食，并讓患者了解飲食治療的重要性。 （2）指導(dǎo)病人按時(shí)服藥家屬和病人能描述服用藥物的名稱(chēng)，用法，作用和不良反應(yīng) （3）講解各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)，包括檢查過(guò)程和飲食控制等，正確留取各類(lèi)標(biāo)本 （4）向病人講解疾病發(fā)生的過(guò)程，提供病人所需合適的學(xué)習(xí)資料,20,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、全身水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān).,護(hù)理措施： 腹水的病人多伴皮膚干燥、水腫、瘙癢，抵抗力弱，易發(fā)生皮膚破損、繼發(fā)感染和褥瘡，故加強(qiáng)皮膚護(hù)理： 1.保持皮膚清潔，每日用溫水洗浴，避免用力搓拭，沐浴時(shí)避免水溫過(guò)高或使用有刺激性的肥皂或沐浴液，注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。 2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)。 3.保持床單及衣服整潔。 4.對(duì)嚴(yán)重瘙癢的病人要及時(shí)修剪指甲，防搔傷皮膚。 5.遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。,21,潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征. 護(hù)理措施： 1.上消化道出血是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期間，患者要絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè) 、保持呼吸道通暢、清除口腔內(nèi)積血、預(yù)防口腔感染；做好皮膚護(hù)理、保持皮膚清潔、干燥、經(jīng)常更換臥位。應(yīng)按時(shí)為患者翻身、最長(zhǎng)不超過(guò)4小時(shí)，對(duì)大小便失禁者尤應(yīng)注意保持皮膚和床褥干燥，按摩骨突出部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，出現(xiàn)嘔血黑便時(shí)，應(yīng)禁食24-72小時(shí)，待病情穩(wěn)定。出血停止，且無(wú)嘔血癥狀可給予溫涼流質(zhì)飲食，逐漸改為低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白易消化的半流質(zhì)飲食。飲食宜少量多餐，不易過(guò)飽。 2.肝性腦病是肝硬化腹水最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率極高。患者保持大便通暢， 遵醫(yī)囑使用導(dǎo)瀉藥，如：乳果糖，開(kāi)塞露，減少腸內(nèi)毒素的吸收。 3.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。 4.密切觀(guān)察病人意識(shí)狀態(tài)，生命體征、和嘔吐及排泄物的情況；最好有專(zhuān)人陪護(hù)，做好安全防護(hù)措施；做好消毒隔離制度防止交叉感染。,22,到此結(jié)束，謝謝大家！ 請(qǐng)批評(píng)指正！,23,科室護(hù)士補(bǔ)充,疼痛的觀(guān)察和處理 用藥指導(dǎo)：利尿劑應(yīng)用 住院制度的強(qiáng)調(diào)，臥床休息， 腹水體位：伴坐臥位。 高蛋白飲食指導(dǎo)：魚(yú)肉雞類(lèi)，低鉀：木耳，橙汁。 血液體液隔離：操作過(guò)程的保護(hù)，同病房的隔離,24,出院指導(dǎo)：怎樣測(cè)量體重和腹圍。同時(shí)間，同體重秤。魚(yú)，海帶，木耳，提倡。避免罐頭等含鉀類(lèi)較高的食物。避免粗糙食物。,25,護(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充,肝功能失代償期。 脾大：脾功能亢進(jìn)，血象改變。 合并膽總管結(jié)石，10月23日疼痛癥狀仍存在，伴有嘔吐存在。對(duì)癥治療后緩解，暫禁食。 護(hù)理難點(diǎn)：減輕腹水，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 輸注血漿提高血漿膠體滲透壓。 四到位：觀(guān)察到位，（結(jié)果回報(bào)，），記錄到位， 用藥到位，宣教心理護(hù)理到位。,26,參會(huì)護(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充,幻燈片形式新穎，值得學(xué)習(xí)。 腹脹浮腫：枕頭抬高下肢，促進(jìn)回流，防止 壓瘡的發(fā)生。 出血觀(guān)察：皮膚，牙齦。大便顏色。 飲食：易消化，軟食。,27,檢查結(jié)果