神經(jīng)外科手術(shù)麻醉ppt醫(yī)學(xué)課件.ppt

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉,1,第一節(jié) 麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,腦血流量 腦血流量是心排出量的12%-15%, 約為50-80ml/(100g*min)或50ml/min, 正常人平均動脈壓雖然變,但腦血流量幾乎不變(腦血流的自動調(diào)節(jié)功能) 灌注壓（100 mmHg） =平均動脈壓顱內(nèi)壓 調(diào)節(jié)范圍50150mmHg。 在體循環(huán)壓力突然發(fā)生改變時，自動調(diào)節(jié)完成代償約需30120S，最長240S。 腦血流量(cerebralbloodflow，CBF)的變化受化學(xué)性調(diào)節(jié)的影響，與動脈血氧分壓成反比，與二氧化碳分壓成正比。二氧化碳分壓在2580mmHg范圍內(nèi)，對腦血流量的病節(jié)最靈敏，完成該反射大約需要30s。二氧化碳分壓低于25mmHg時，由于腦缺血、缺氧引起血管舒張，二氧化碳分壓調(diào)節(jié)腦血流量的機(jī)制靈敏度降低。此外，腦血流量還受化謝性因素及神經(jīng)性因素等調(diào)節(jié)的影響。,2,顱內(nèi)壓,顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)是指顱內(nèi)的腦脊液壓力。正常人平臥時，腦穿刺測得腦脊液壓可正確反映顱內(nèi)壓的變化。其正常值為70200mmH2O(0.681.96 kPa)。 顱腔內(nèi)容物由神經(jīng)組織(86)、腦脊液(10)及血液(4)三部分組成。任何一部分發(fā)生變化將影響到其他兩部分，若超過了生理限度，其間失去相互調(diào)節(jié)，將產(chǎn)生顱內(nèi)壓升高。,3,麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,血管活性藥物 單胺類血管活性藥物：一般不透過血腦屏障，對腦代謝和腦血流量無明顯影響，但在血腦屏障受損或大劑量應(yīng)用時，可對腦血流產(chǎn)生明顯影響。 控制性降壓藥物，如硝酸苷油，可使腦血流量增加或維持于血壓降低前水平。當(dāng)腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損時，此類藥物可明顯增加腦血流量，使顱內(nèi)壓升高。 罌粟堿可直接降低腦血管阻力，伴隨著血壓下降，腦血流量相應(yīng)減少?？蓸穼幰种仆挥|前去甲腎上腺素的釋放產(chǎn)生受體激動效應(yīng)，并可通過其他機(jī)制降低腦血流量。,4,麻醉藥和肌松藥,靜脈麻醉藥：靜脈麻醉藥對腦血流量的影響主要通過降低腦代謝率以及對腦血管平滑肌的直接作用。 顱內(nèi)壓升高的病人應(yīng)慎用氧胺酮. 吸人麻醉藥： 擴(kuò)張腦血管的效能依次為氟烷安氟醚異氟醚。七氟醚和地氟醚與異氟醚對腦血管的作用相似。所有揮發(fā)性吸人麻醉藥均可產(chǎn)生與劑量相關(guān)的腦代謝率降低，從而造成腦血流量腦代謝率的比值增加，井可產(chǎn)生與腦血流量增加相一致的顱內(nèi)壓升高。,5,顱內(nèi)高壓的常見原因和處理,顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH20時稱為顱內(nèi)高壓。引起顱內(nèi)壓升高的因素可分為兩大類，一類與顱內(nèi)正常內(nèi)容物有關(guān)，主要包括腦組織、腦脊液及腦直流量；另一類為顱內(nèi)病變使顱內(nèi)空間或顱腔容積變小。,6,顱內(nèi)占位性病變 如顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫等。 腦體積增加 各種原因引起的腦水腫，如腦損傷、炎癥、中毒、缺血缺氧等。 腦脊液分泌和吸收失調(diào) 如腦積水、良性顱內(nèi)壓升高等。 顱腔狹小如狹顱癥、顱底陷入癥。胸腔內(nèi)正壓力升高等。 其他 體位(頭低位)、缺氧、二氧化碳蓄積均可使顱內(nèi)壓升高。此外，某些越藥物亦可直接擴(kuò)張腦血管、增加腦血流，從而使顱內(nèi)壓升高,7,顱內(nèi)高壓的癥狀,天幕上病變使顱內(nèi)壓極度增高時，出現(xiàn)神志模糊、瞳孔散大、對光反射消失；后顱凹病變使顱內(nèi)壓升高時，可出現(xiàn)心動過復(fù)、呼吸變慢等；出現(xiàn)延髓小腦扁桃體疝時，可出現(xiàn)頸強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，呼吸停止o,8,顱內(nèi)高壓的處理,降低顱內(nèi)壓的措施很多，首先必須針對原發(fā)病因進(jìn)行處理。 利尿劑和液體限制 袢利尿藥 人體白蛋白,9,Essential Concepts About Inhalation Anesthesia,Introduction 麻醉誘導(dǎo) Maintenance 麻醉維持 Recovery 麻醉清醒,10,全身麻醉的概念,麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，呈現(xiàn)神志消失，周身不感疼痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表現(xiàn)-全身麻醉。 General anesthesia provides loss of consciousness and loss of sensation.,11,吸入麻醉,概念：麻醉藥系經(jīng)呼吸道吸入而產(chǎn)生麻醉。 Inhalation anesthetics are substances that are brought into the body via the lungs and are distributed with the blood into the different tissues. The main target of inhalation anesthetics (or so-called volatile anesthetics) is the brain.,12,Pharmacokinetics of Inhaled Anesthetics,Uptake and distribution of inhaled anesthetics concentration effect minute ventilation cardiac output The blood/gas partition coefficient The alveolar to venous partial pressure difference,13,吸入麻醉藥的藥效學(xué),Minimum Alveolar Concentration MAC Anesthetic potency of volatile anesthetics is measured by the minimum alveolar concentration 1.3 MAC will prevent movement in about 95 percent of the patients. Halothane 0.74 % Enflurane 1.70 % Isoflurane 1.15 % Desflurane 6.0 % Sevoflurane 2.0 % Nitrous oxide 105 %,14,常用吸入麻醉藥,氧化亞氮 Nitrous oxide 安氟醚 Enflurane 異氟醚 Isoflurane 氟烷 Halothane 乙醚 Ether 地氟醚 Desflurane 七氟醚 Sevoflurane,15,氧化亞氮nitrous oxide,blood/gas coefficient is 0.47 and the MAC in 100 percent oxygen is 104. weak anesthetic. supplement other inhalation agents resistant to degradation by soda lime sympathomimetic dangerous accumulation of volume in closed spaces （ileus，pneumothorax） diffusion hypoxia not exceed 70 percent. second gas effect（back）,16,乙醚 Ether,可燃燒爆炸已不使用。MAC1.9 第一期（鎮(zhèn)痛期）麻醉開始-神志消失-皮層抑制 第二期（興奮期）神志消失-興奮-呼吸規(guī)律 第三期（手術(shù)麻醉期）分四級 第四期（延髓麻醉期）呼吸心跳停止瞳孔散大（back）,17,氟烷 Halothane,MAC in 100 percent oxygen is 0.74 and in 70 percent nitrous oxide 0.29. susceptible to decomposition. sensitize the myocardium to the action of epinephrine and norepinephrine treatment of asthma not use for obstetric anesthesia not lead to coronary artery steal syndrome. Fulminant hepatic necrosis Induction of anesthesia1-3% Maintenance of anesthesia 0.5-1.5,18,安氟醚enflurane,The blood/gas coefficient is 1.8 and the MAC in 100 percent oxygen is 1.68 and in 70 percent nitrous oxide 0.57. used low flow or closed system anesthesia. it does not cause a coronary artery steal syndrome. Induction of anesthesia3-4% Maintenance of anesthesia 1-3% increase intracranial pressure malignant hyperthermia.（link）,19,異氟醚 Isoflurane，forane,blood/gas coefficient is 1.4 and the MAC in 100 percent oxygen is 1.15 and in 70 percent nitrous oxide 0.50. resistant to degradation by the absorber coronary artery steal syndrome. trigger malignant hyperthermia. Induction of anesthesia3-4% Maintenance of anesthesia1-2.5% combined with intravenous anesthetics.,20,七氟烷 Sevoflurane,The blood/gas coefficient is 0.59 and the MAC in 100 percent oxygen is 1.71 and in 63.5 percent nitrous oxide 0.66. degradation by baralyme and soda lime FGF at least two liters per minute Induction of anesthesia 1.5-3% Maintenance of anesthesia 0.4-2% used for rapid induction of anesthesia do not cause coronary artery steal syndrome,21,地氟烷 Desflurane,The blood/gas coefficient is 0.42 and the MAC in 100 percent oxygen is 6.0 and in 60 percent nitrous oxide 2.8. It requires the use of electrically heated vaporizers. Induction of anesthesia 6-10% Maintenance of anesthesia 5-7% resistant to degradation do not cause coronary artery steal syndrome,22,吸入麻醉,Currently used inhalation anesthetics include enflurane, halothane, isoflurane, sevoflurane, desflurane, and nitrous oxide. Older volatile anesthetics include ether, chloroform, and methoxyflurane.,23,Introduction,靜脈快速誘導(dǎo) 吸入麻醉誘導(dǎo) 保持自主呼吸誘導(dǎo) 清醒插管后再作靜脈快速誘導(dǎo) 其他方法：,24,麻醉藥品和設(shè)備,25,麻醉藥品和設(shè)備,26,Introveinus high speed introduction,Midazolam , Diazepam Vecronium , Acronium , Scoline Fentanye Propofol , Etomidate Ketamine Thiopetal,27,Inhalation introduction,小兒麻醉 Sevoflurane , halothane 重癥肌無力 Enflurane , Isoflurane N2O +O2 , plus Inhalation Anesthestics,28,Slowly Introduction,Airway not smoothly Intubation difficultly Without muscle relaxant After Surface Anesthesia , sedation agents were administrated , intubation.,29,氣管插管術(shù),概念將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)，是一種搶救病人和氣管內(nèi)麻醉的必要技術(shù)。 作用保持呼吸道通暢；便于清除呼吸道內(nèi)分泌物和異物；輔助和控制呼吸；遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)；吸氧治療 方法分類明視插管術(shù)；盲探插管術(shù) 氣管插管并發(fā)癥機(jī)械創(chuàng)傷；反射（呼吸、循環(huán)）；導(dǎo)管粗細(xì)（喉頭水腫，梗阻）；肺不張,30,氣管內(nèi)插管術(shù),31,Maintenance of Inhalation Anesthesia,intubation,Maintenance,Wash-out,recovery,32,Monitoring,Respiratory PetCO2 Zoomloop Parameter of Respiratory Depth of Anesthesia BIS Circulation,33,麻醉期間生理指標(biāo)監(jiān)測,麻醉手術(shù)期間，由于先存疾病，麻醉藥，手術(shù)創(chuàng)傷和失血以及體位的改變，都會帶來呼吸，循環(huán)，神經(jīng)系統(tǒng)等生理參數(shù)變化。需及時糾正處理生理病理改變，避免發(fā)生意外 呼吸系統(tǒng)-通氣、換氣 循環(huán)系統(tǒng)-心電、心排 神經(jīng)系統(tǒng)：意識情況。 麻醉深度：BIS 全身情況：體溫 肌松,34,35,Depth of Inhalation Anesthesia,BIS ( bispectral index) Somatosensory evoked potential SEP Brainstem auditory evoked potential BAEP,36,麻醉意外和并發(fā)癥（1）,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥： 1.嘔吐窒息發(fā)生時期，化學(xué)性肺炎，預(yù)防。 2.呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：原因舌后墜和分泌物；喉痙攣。下呼吸道梗阻：氣管、支氣管分泌物引起；支氣管痙攣。 3.通氣量不足麻藥過量，肌松藥殘留。 4.肺炎、肺不張。,37,麻醉意外和并發(fā)癥（2）,循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 低血壓：麻醉深；失血；反射-牽拉內(nèi)臟 心律失常：手術(shù)麻醉刺激，反射，二氧化碳蓄積，離子紊亂 心跳驟停與心室纖顫最嚴(yán)重意外。缺氧、離子紊亂、低血容量、強(qiáng)烈反射,38,麻醉意外和并發(fā)癥（3）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥： 高熱、抽搐、驚厥 蘇醒延遲或不醒 麻醉藥的燃燒與爆炸,39,麻醉后蘇醒期的護(hù)理,保持呼吸道通暢 保持循環(huán)穩(wěn)定 疼痛治療 體溫 體位,40,術(shù)后恢復(fù)室,41,Propofol,起效快，作用時間短，無鎮(zhèn)痛作用。誘導(dǎo)1.5-2.5mg/kg，維持10mg/kg/h，或50-150mcg/kg/min，鎮(zhèn)靜25-75mcg/kg/min。注意事項(xiàng)：呼吸抑制明顯嚴(yán)重，抑制循環(huán)，注射部位疼痛，用藥后有時精神錯亂，體表異感、幻覺、女性有多情表現(xiàn),42,thiopental,微黃粉末，易溶于水，強(qiáng)堿，2.5%，成人2.5-4.5mg/kg，兒童5-6mg/kg，嬰幼兒7-8mg/kg。老年人，體弱，2.5-3mg/kg，總量1克，可單次、分次、連續(xù)滴入；適用于短小手術(shù)、全麻誘導(dǎo)、心復(fù)律、麻醉維持、降低顱內(nèi)壓。不能用于心衰、休克、呼吸道梗阻、哮喘、飽胃患者、咽喉部肛門手術(shù)、巴比妥過敏,43,氯胺酮 ketamine,氯胺酮選擇性地抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦皮層系統(tǒng)，對某些中樞神經(jīng)部位和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)影響輕。臨床表現(xiàn)睜眼，眼球震顫，維持一定肌張力和反射心血管系統(tǒng)興奮，意識和感覺分離。肌肉注射，4-10mg/kg，1-5分鐘起效，維持15-25分鐘；靜脈注射，1-2mg/kg，10-15分鐘；靜脈滴入，0.1%；總量15mg/kg。 適應(yīng)癥：小兒基礎(chǔ)麻醉、成人短小手術(shù)、誘導(dǎo)、局麻輔助。 并發(fā)癥：血壓升高、顱內(nèi)壓眼壓增高、呼吸抑制、喉痙攣、噩夢精神癥狀、暫時失明、惡心嘔吐。禁忌癥：高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、高顱壓、眼、口、咽手術(shù)、心衰、癲癇、精神病,44,etomidate,弱短效催眠藥，誘導(dǎo)0.3mg/kg，持續(xù)3-5分鐘，點(diǎn)滴0