呼吸困難(喉源性)的處理技術及相關知識醫(yī)學PPT課件.ppt

呼吸困難（喉源性）的處理技術及相關知識,1,2018,2,2018,3,2018,4,2018,一、定義,因喉部或其他鄰近組織的病變,使喉部通道(特別是聲門處)發(fā)生狹窄或阻塞,引起呼吸困難者，稱喉阻塞或喉梗阻（laryngeal obstruction)。,5,2018,二、病因,炎癥 外傷 水腫 腫瘤,異物 畸形 麻痹 鄰近器官壓迫,6,病因,1、炎癥： 小兒急性喉炎 小兒急性喉、支氣管炎 急性會厭炎 鄰近組織感染：咽后壁膿腫、下頜下淋巴結炎、下頜下膿腫、口底蜂窩組織炎。 特殊感染：白喉、梅毒、結核、麻風。,7,2018,急性會厭炎 (Acute epiglottitis),8,2018,病因,2、外傷： 喉外傷、喉內傷如： 挫傷、擠壓傷、頸部或喉部的切割傷（刎頸或他殺）、扼勒（自縊或勒喉）、火器傷、爆炸傷、理化及醫(yī)源性損傷。 病理生理 早期：粘膜腫脹、軟骨骨折移位 后期：疤痕、粘連,9,2018,病因,3、水腫： 血管神經性水腫 藥物過敏（變態(tài)反應）如服碘化鉀或乙酰水楊酸，偶可致喉水腫。 氣管插管時間過長或操作不當 支氣管鏡檢查操作不當,10,2018,病因,4、腫瘤： 喉囊腫、喉息肉 喉癌、小兒喉乳頭狀瘤,喉息肉,小兒喉乳頭狀瘤,喉癌,11,2018,喉囊腫,12,2018,病因,5、異物：,1歲女嬰 不明原因不愿進食、流口水、嗆咳、喉喘鳴7月 8家醫(yī)院診斷:氣管炎 抗炎 治療無效 ？,13,2018,喉側位X片 咽喉異物,頂針！,處理？,14,2018,痙攣,15,2018,病因,6、畸形 先天性喉蹼 先天性喉喘鳴,16,2018,17,2018,病因,7、麻痹： 聲帶癱瘓（或麻痹）單側癱瘓者喉梗阻不重或無梗阻現象。 先天性心臟病常致左側喉返神經癱瘓。 新生兒有時出現此癥，由于分娩時損傷頸部迷走神經所致。兩側癱瘓者聲帶固定不動，吸氣時聲門不能張開，可發(fā)生嚴重喉梗阻。 甲狀腺手術偶可損傷兩側喉返神經。,18,2018,聲帶癱瘓,19,2018,病因,8、鄰近器官壓迫： 頸部或口咽部腫瘤的壓迫 地方性甲狀腺腫,20,2018,二、臨床表現,吸氣性呼吸困難。 吸氣性喉鳴。 吸氣性軟組織凹陷。 聲音嘶啞。 缺氧癥狀。 心力衰竭。 咳嗽聲：哮吼樣或犬吠樣。,21,2018,1、吸氣性呼吸困難 表現吸氣運動加強，時間延長，吸氣深慢費力。 原理與聲門解剖結構有關：聲門是喉腔最狹窄處，兩側聲帶向內上傾斜，吸氣 時氣流向內下推壓，使聲門更向內下靠攏而變狹。,一、阻塞癥狀,22,2018,表現：吸氣時喉部鳴 響，重者隔室可聞。 原理：吸氣時氣流通 過狹窄聲門， 產生摩擦 顫動 所致。,2、吸氣性喉喘鳴,23,2018,表現：吸氣時胸骨上窩，鎖骨上窩,肋間隙，上腹部軟組織內陷，稱四凹征。,3、吸氣性四凹征,24,2018,臨床表現,吸氣性呼吸困難 為喉梗阻的重要癥狀和體癥，主要表現為吸氣相延長，其機制為喉部因炎癥或壓迫使喉腔變窄，吸入空氣量減少，正常情況下，聲帶邊緣略長向上斜，因缺氧需要用力吸氣，聲帶邊緣被向下推移，使本已變窄得聲門變得更狹窄，致吸氣更困難。 兒童的會厭軟骨且向后傾，因用力吸氣使會厭更向后傾，致吸氣困難加重。,25,2018,喉梗阻可分為4度,度：活動時出現吸氣性呼吸困難 安靜時無呼吸困難表現?；顒踊蚩摁[時，有輕度吸氣性呼吸困難，稍有吸氣性喉喘鳴和輕度吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。 度：安靜時即有吸氣性呼吸困難 安靜時也有輕度吸氣性呼吸困難，吸氣性喉鳴和吸氣期胸廓周圍軟組織凹陷，活動時加重，但不影響睡眠和進食，亦無煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正常。,26,2018,喉梗阻可分為4度,度：度+煩躁不安 吸氣期呼吸困難明顯，喉喘鳴聲甚響，三凹征或四凹征顯著。并因缺氧而出現煩躁不安，不易入睡，不愿進食，脈搏加快等癥狀。 度：度+明顯缺氧征象（手足亂動、出冷汗、面色蒼白、紫紺等） 呼吸極度困難。由于嚴重缺氧和二氧化碳增多，患者坐臥不安，手足亂動，出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細弱，血壓下降，大小便失禁等。如不及時搶救，可因窒息、昏迷及心力衰竭而死亡。,27,2018,【診斷說明】,根據上述臨床表現，喉梗阻的診斷不難，檢查咽、喉、胸部以明確梗阻原因，并應與下呼吸道的阻塞及肺部疾病相鑒別。 如呼吸困難時主要在下胸部出現凹陷，應考慮肺炎。 支氣管哮喘病及毛細支氣管炎的呼吸困難則以呼氣性為主； 氣管不完全梗阻表現為混合性呼吸困難。 胸部X線透視檢查以排除肺炎、肺不張及先天性心臟病等。 必要時可作纖維喉鏡或直接喉鏡檢查。 如認為細菌感染是喉梗阻的原因，可作咽培養(yǎng)。 破傷風也易發(fā)生喉痙攣，但同時伴有其他肌痙攣，易于識別。 其他發(fā)生呼吸道梗阻的疾病，還有急性會厭炎及血管環(huán)壓迫氣管。,28,2018,三種阻塞性呼吸困難的鑒別要點,29,2018,一度：明確病因，針對病因進行積極治療。如由炎癥引起者，應積極使用抗生素和足量類固醇激素，控制炎性腫脹，解除喉阻塞，一般可不做氣管切開術。 二度：積極治療病因，一般炎性疾病，用類固醇和抗生素治療，大都可以避免做氣管切開術，但因酌情做好氣管切開術的準備工作。若為呼吸道異物，應立即取除。如為喉部腫瘤,喉外傷，雙側聲帶麻痹等可考慮作氣管切開術。,治療原則：,30,2018,三度：因炎癥引起的喉阻塞，在嚴密觀察呼吸變化的情況下，可先試用藥物治療和給氧，并做好氣管切開術的準備。若經保守治療未見好轉，或喉阻塞時間過長，全身情況較差者時，應及早手術，以免造成窒息或心力衰竭。因腫瘤等其他原因引起的喉阻塞，宜先行氣管切開術，待呼吸困難解除后，再根據不同病因，給予相應治療。 四度：立即行氣管切開術。若病情十分緊急時，可先行環(huán)甲膜切開術。,治療原則：,31,2018,思考題,1.喉阻塞病因 2.喉阻塞臨床表現 3.喉阻塞分度 4.吸氣性呼吸困難與呼氣性呼吸困難鑒別 5.不同程度喉梗阻如何選擇治療方案,32,2018,1、氣管插管術,33,2018,適應證,1、急性喉阻塞：如新生兒呼吸困難、急性感染性喉阻塞、頸部腫塊壓迫喉氣管引起呼吸困難，緊急氣管切開術預先置入氣管插管以解除呼吸困難者。 2、需抽吸下呼吸道滯留的分泌物，或各種原因導致的呼吸功能衰竭，需進行人工呼吸者。,34,2018,常用氣管內插管方法,（一）明視插管術 1、經口腔明視插管 2、經鼻腔明視插管術 （二）盲探插管術 1、經口腔盲探插管術 2、經鼻腔盲探插管術 （三）清醒插管術,35,2018,麻醉,靜脈誘導插管法：常用藥有25硫噴妥鈉、羥乙酸鈉、安定及芬氟合劑等，可以配合肌松藥如琥珀膽堿作快速插管或加表面麻醉插管。 清醒插管：病人清醒或給予適量鎮(zhèn)靜及催眠藥的狀態(tài)下，施行完善的表面麻醉，然后插管。適用于呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙等特殊情況的病人。,36,2018,插管步驟1,插管可經口或鼻腔的途徑，采用喉鏡明視或盲探插入導管，而以口腔明視插管最常用，特殊情況可通過氣管造口插管，近年來又開展光導纖維喉鏡插管。插管須在麻醉條件下按步驟操作：,37,2018,插管步驟2,左手持喉鏡沿病人右側口角置入鏡片，將舌體推向左側后使鏡片移至正中，見到懸雍垂。 鏡片進入咽喉部并見到會厭。 彎鏡片置入舌根與會厭交界外，使病人頭向后仰再上提喉鏡，隨之會厭翹起而顯露聲門。 將導管經聲門裂插入氣管內，塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導管和牙墊，接上麻醉機。,38,2018,注意事項1,插管操作中必須輕輕柔。 選擇導管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時易致喉、氣管損傷，太細則不利于呼吸交換。 導管尖端通過聲門后再深入56cm，使套囊全部越過聲門，但不要誤入一側支氣管或食道。,39,2018,注意事項2,套囊充氣恰好封閉導管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁 缺血壞死。 放置好手術體位后應試行氣管內吸引，并檢查導管是否通暢。,40,2018,并發(fā)癥,1損傷： 牙齒松動或脫落、粘膜出血等。 2神經反射： 嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停。 3炎癥： 插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。,41,2018,氣管內插管困難的原因,1、解剖因素：肥胖、頸短、小下頜（下頜骨發(fā)育不全，頦部回收以致縮短與喉頭的距離），巨舌，高喉頭（甲狀軟管上凹與頦中點的水平和垂直距離皆很?。┒际窃斐刹骞芾щy的解剖因素。其原因是無法消除經咽部軸線所構成的角度，甚至連會厭都無法暴露清楚。 2、病理因素：常見為顏面、頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形致成小口，頦胸粘連，強直性脊柱炎，下頜關節(jié)強直，頸部腫物壓迫氣管使之變形或移位等。頜面部外傷的急癥患者也往往由于口腔內損傷造成插管困難。,42,2018,2、環(huán)甲膜切開術 (cricothyroidotomy),43,2018,環(huán)甲膜切開術適應證,是用于需緊急搶救的喉阻塞的病人，來不及作氣管切開術的暫時性急救方法。,44,2018,環(huán)甲膜切開術之切口,摸清甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨的位置，于甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨間隙作一長約34cm橫行皮膚切口。,45,2018,環(huán)甲膜切開術之切口,分離頸前肌層，迅速行環(huán)甲膜處橫切口，長約1cm直至喉腔完全切通，用止血鉗撐開，插入氣管套管。,46,2018,環(huán)甲膜切開術注意事項,插管時間不超過48小時。 一旦有條件應及時作常規(guī)氣管切開術。,47,2018,3、環(huán)甲膜穿刺術,48,2018,環(huán)甲膜穿刺術適應證：,急性喉阻塞， 尤其是聲門區(qū)阻塞, 嚴重呼吸困難, 來不及建立人工氣道。 插管插不上。 無其他改善呼吸的條件。,49,2018,環(huán)甲膜穿刺術 操作步驟：,1. 患者取仰臥位，去掉枕頭，肩部墊起，頭部后仰。 2. 在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸到一凹陷，即環(huán)甲膜，此處僅為一層薄膜，與呼吸道相通，為穿刺位置。 3. 局部常規(guī)消毒后，以1%普魯卡因1ml局麻。,50,2018,環(huán)甲膜穿刺術 操作步驟：,4. 術者左手手指消毒后，以食、中指固定環(huán)甲膜兩側，右手持注射器從環(huán)甲膜垂直刺及，當針頭刺入環(huán)甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空氣，患者可出現咳嗽反射。 5. 注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉劑，如地卡因等。然后再根據穿刺目的進行其它操作，如注入藥物或換1518號大針頭刺入，以解除氣道阻塞造成的通氣障礙等 6. 如發(fā)生皮下氣腫或少量出血予以對癥治療。,51,2018,3、氣管切開術,52,2018,氣管切開術適應癥：,喉阻塞：任何原因引起度喉阻塞。 下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、顱腦病變、重癥肌無力、多發(fā)神經炎、呼吸道燒傷、胸部外傷。 某些手術的前置手術：頜面部、口腔、咽喉部手術，防止血流入下呼吸道或術后局部腫脹阻礙呼吸者。 某些下呼吸道異物 ， 可考慮施行氣管切開術后加以取除異物。,53,2018,氣管切開術方法,體位：墊肩，頭后仰。 麻醉：局麻。 切口：縱切或橫切。 分離頸前帶狀肌。 暴露氣管。 切開氣管。 插入氣管套。 固定氣管套。 縫合切口。,54,2018,經喉氣管插管與氣管切開優(yōu)點比較,經喉氣管插管的優(yōu)點： 簡單、快速地建立人工氣道，技術要求低避免手術早期并發(fā)癥： 出血，氣管后壁損傷，避免手術晚期并發(fā)癥：傷口感染，復發(fā)性喉神經損傷，氣管狹窄放置費用低（不考慮維持）,55,2018,氣管切開的優(yōu)點：,造口建立后，方便保持口腔衛(wèi)生，減少感染源，吸引分泌物效果好，管腔阻塞發(fā)生率低；改善患者舒適