糖尿病患者胰島素用藥教育

糖尿病患者胰島素用藥教育與監(jiān)護(hù),2013年11月,主要內(nèi)容,糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)及危害 胰島素使用適應(yīng)證 胰島素的種類與應(yīng)用 胰島素治療的副作用 胰島素治療的注意事項(xiàng)及自我監(jiān)測(cè) 胰島素的注射與貯藏,主要內(nèi)容,糖尿病,糖尿病：是一種遺傳因素和環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用所導(dǎo)致的慢性、全身性的代謝性疾病，以血漿葡萄糖水平增高為特征，主要是因體內(nèi)胰島素分泌不足或作用障礙引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂而影響正常生理活動(dòng)的一種疾病。 血漿葡萄糖即血糖是指存在于血液中的游離葡萄糖。 正常值：正常人空腹血糖濃度為 3.96.1 mmol/L,胰島素,胰島素是由胰島細(xì)胞分泌的一種促進(jìn)合成代謝的蛋白質(zhì)激素。 作用： 1）促進(jìn)： -葡萄糖氧化、代謝，降低血糖 -氨基酸、脂肪酸、k+、mg+進(jìn)入細(xì)胞 -肝糖原肌糖原合成，脂肪合成，蛋白質(zhì)合成 2）抑制 -糖原分解 -糖異生 -脂肪或蛋白質(zhì)分解 -酮體產(chǎn)生,正常值：胰島細(xì)胞中儲(chǔ)備胰島素約200 單位，正常人每天約分泌2550單位胰島素入血。,胰島素的分泌模式,（1）基礎(chǔ)胰島素分泌 基礎(chǔ)胰島素分泌不依賴于進(jìn)食，其作用為阻止肝臟內(nèi)儲(chǔ)存的肝糖原分解為葡萄糖釋放入血，也阻止由脂肪酸、氨基酸經(jīng)糖異生途徑再轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟轻尫湃胙?對(duì)調(diào)節(jié)空腹高血糖和餐前血糖是非常重要的。,（2）餐時(shí)胰島素分泌 進(jìn)食后，胰島在血漿葡萄糖刺激下（當(dāng)血糖5.55 mmol/L時(shí)）可立即增加胰島素的分泌，從而抑制餐后血糖的急劇升高，隨著消化過(guò)程的結(jié)束，血糖逐漸下降，大約在進(jìn)食后23 h胰島素的大量分泌也結(jié)束，很快恢復(fù)到基礎(chǔ)分泌的狀態(tài)。,胰島素的分泌模式,胰島素分泌與24 h血糖濃度配合默契,血糖與胰島素的關(guān)系,血糖濃度升高,刺激細(xì)胞,胰島素分泌,血糖濃度至正常,胰島素停止分泌,糖尿病的診斷,我國(guó)目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加 隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖11.1或 空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8 h沒(méi)有進(jìn)食熱量7.0或 葡萄糖負(fù)荷（OGTT）后2 h血糖11.1,糖尿病分型,1型糖尿?。ū壤秊?5%） 2型糖尿?。ū壤秊?0%） 其他特殊類型糖尿病 妊娠糖尿病 （WHO，1999）,2型糖尿病進(jìn)展性疾病，隨著時(shí)間的延續(xù)病情會(huì)越來(lái)越重,臨床表現(xiàn),典型癥狀：“三多一少”,1型糖尿病,臨床表現(xiàn),不典型癥狀 （1）反復(fù)生癤長(zhǎng)癰、皮膚損傷或手術(shù)后傷口不愈合。 （2）皮膚瘙癢，尤其是女性外陰瘙癢或泌尿系感染。 （3）不明原因的雙眼視力減退、視物模糊。 （4）男性不明原因性功能減退、勃起功能障礙。 （5）過(guò)早發(fā)生高血壓、冠心病或腦卒中。 （6）下肢麻木、燒灼感。 （7）尿中有蛋白（微量或明顯蛋白尿）。,2型糖尿病,糖尿病的危害,糖尿病急、慢性并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，給患者及家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,危害,糖尿病的慢性并發(fā)癥,危險(xiǎn)性增加24倍,病變更嚴(yán)重，預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早,視網(wǎng)膜病變和失明,腎功能衰竭的最常見(jiàn)原因之一,嚴(yán)重且治療費(fèi)用很高,糖尿病的治療,糖尿病綜合治療的五項(xiàng)原則 （1）糖尿病健康教育。 （2）糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療。 （3）體育鍛煉。 （4）糖尿病的藥物治療。 （5）糖尿病的病情監(jiān)測(cè),糖尿病的藥物治療,（1）口服降糖藥,（2）胰島素治療,胰島素使用適應(yīng)證（1）,1型糖尿病 2型糖尿病 口服藥無(wú)效者 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等) 嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病) 肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等,胰島素治療的適應(yīng)證（2）,對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者 口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療 對(duì)難以分型的消瘦患（BMI18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療,胰島素的分類（按來(lái)源）,動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素 胰島素類似物,胰島素的分類（按作用時(shí)間）,個(gè)體化的胰島素治療方案,1. 基礎(chǔ)胰島素方案 繼續(xù)口服降糖藥治療，同時(shí)聯(lián)合中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物睡前注射，一天一針。 基礎(chǔ)胰島素的起始劑量可為0.2單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整14個(gè)單位，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮監(jiān)測(cè)餐后血糖及調(diào)整治療方案。,個(gè)體化的胰島素治療方案,2. 預(yù)混胰島素方案 根據(jù)患者的血糖水平，一般選擇每日12次的注射方案。 如每天注射兩次。預(yù)混胰島素劑量一般為每天0.40.6單位/公斤體重，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖、早餐后2 h血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量。每35天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。,個(gè)體化的胰島素治療方案,3. 胰島素強(qiáng)化治療方案 基礎(chǔ) - 餐時(shí)胰島素方案 根據(jù)空腹（早餐前）血糖調(diào)整睡前基礎(chǔ)胰島素用量，根據(jù)午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平調(diào)整三餐前的胰島素用量。 餐時(shí)胰島素一般首劑給予4U，根據(jù)下次餐前血糖的水平調(diào)整上一餐前胰島素劑量。一般先對(duì)最高餐前血糖值進(jìn)行調(diào)整，每35 d調(diào)整一次，每次調(diào)整12個(gè)注射點(diǎn)，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的胰島素劑量為14單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。,個(gè)體化的胰島素治療方案, 每日三次預(yù)混胰島素類似物方案 每日三次預(yù)混胰島素類似物注射是簡(jiǎn)單的強(qiáng)化治療方案。在預(yù)混胰島素類似物每日兩次注射的基礎(chǔ)上改為預(yù)混胰島素類似物每日三餐前注射。 方法為：午餐前注射26U或總劑量的10%，同時(shí)酌情減少早餐前注射劑量（24U）。根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每35 d調(diào)整一次，直到血糖達(dá)標(biāo),胰島素劑量調(diào)整方法,胰島素應(yīng)用注意事項(xiàng),1、改變不良生活習(xí)慣，戒煙、戒酒。 2、合理控制飲食，三餐定時(shí)定量，遠(yuǎn)離油炸、膨化食品，禁忌暴飲暴食。 3、不可隨意中斷治療，可能導(dǎo)致有潛在致死性的糖尿病酮癥酸中毒 。 4、治療期間同時(shí)服用其他藥物時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖。,可誘發(fā)高血糖的藥物,較典型的是糖皮質(zhì)激素類藥物 臨床常見(jiàn)如加替沙星（即可引起高血糖，又可引起低血糖，系由患者機(jī)體情況）苯妥英鈉、甲狀腺激素、鋰劑、左旋多巴、恩卡胺、茶堿、異煙肼、乙酰唑胺、嗎啡、利福平、消炎痛、多沙普侖、澳曲肽等。,胰島素的副作用,1. 低血糖 2. 體重增加 3. 過(guò)敏 4. 水腫 5. 視力模糊 6. 注射部位脂肪萎縮 7. 皮下脂肪增生,副作用,低血糖 胰島素注射過(guò)多，吃的太少，誤餐，低碳水化合物飲食，運(yùn)動(dòng)比平時(shí)多，空腹飲酒等易引發(fā)低血糖。 心悸、焦慮、出汗、饑餓感等 當(dāng)患者自覺(jué)有低血糖的癥狀卻無(wú)法監(jiān)測(cè)血糖時(shí)，不要等待，立即進(jìn)食含糖或淀粉的飲料或食物，觀察進(jìn)食后的反應(yīng)。 嚴(yán)重低血糖，撥打120急救中心電話,體重增加 過(guò)多的葡萄糖不會(huì)從尿中丟失，而是轉(zhuǎn)變成糖原或脂肪貯存在體內(nèi) 協(xié)調(diào)胰島素、飲食和運(yùn)動(dòng)間的平衡 過(guò)敏 胰島素的純度低，胰島素所添加的化學(xué)成分，如魚(yú)精蛋白及鋅等 可將胰島素改為不同的制劑種類或改用不同公司生產(chǎn)的胰島素。,水腫 糖尿病未控制前常有失水失鈉，細(xì)胞中葡萄糖減少，控制后可發(fā)生水鈉滯留而水腫 多見(jiàn)于首次使用胰島素的糖尿病患者，無(wú)須特殊處理。 視力模糊 治療時(shí)血糖迅速下降，影響晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓，使晶狀體內(nèi)水分逸出而屈光率下降，發(fā)生遠(yuǎn)視，屬暫時(shí)性變化，無(wú)須特殊處理。,注射部位脂肪萎縮 未純化動(dòng)物胰島素所造成的免疫反應(yīng)，使得胰島素-免疫球蛋白復(fù)合體在皮下沉積。 經(jīng)常更換注射部位或使用高純度的胰島素可以降低其發(fā)生率。 皮下脂肪增生 對(duì)于局部高濃度胰島素產(chǎn)生脂肪增生及生長(zhǎng)加速的結(jié)果。,導(dǎo)致皮下脂肪增生和硬塊的原因 使用早期的、純度較低的胰島素制劑 未采用正確的注射部位的輪換模式 注射區(qū)域較小、反復(fù)注射在同一部位 重復(fù)使用針頭胰島素注射器,2型糖尿病的控制目標(biāo),特殊人群的控制目標(biāo),對(duì)于60歲以下的患者，理想的血糖控制的目標(biāo)應(yīng)該，空腹血糖應(yīng)控制在4.46.0 mmol/L，餐后血糖應(yīng)控制在4.48.0 mmol/L。 對(duì)于大于60歲又合并有心血管疾病的患者，要求空腹血糖7.0 mmol/L，餐后血糖10.0 mmol/L，力求平穩(wěn)降血糖，不可過(guò)猛。 妊娠糖尿病的控制目標(biāo) 血糖控制的目標(biāo)是：空腹、餐前或睡前血糖是3.35.3 mmol / L，餐后1 h血糖7.8 mmol/L，餐后2 h血糖6.7 。HbA1c盡可能控制在6.0%以下。,血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖1-4次 1型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測(cè)血糖3-4次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí), 應(yīng)測(cè)定血、尿酮體,血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間 每餐前 餐后2小時(shí) 睡前 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí) 如有空腹高血糖，應(yīng)檢測(cè)夜間的血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測(cè)的次數(shù)可更少 血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到良好控制,糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評(píng)價(jià)血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn) 血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢查一次HbA1c 血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c,胰島素注射部位的選擇,腹部 短效胰島素首選腹部注射 身體吸收胰島素最快的部位是腹部 腹部的皮下組織較肥厚可減少注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn) 捏起腹部皮膚最容易,大腿 只能在大腿的前外側(cè)進(jìn)行注射,避開(kāi)大腿內(nèi)側(cè)（大腿內(nèi)側(cè)有較多的血管和神經(jīng)分布） 注射大腿時(shí)一定要捏起皮膚或使用超細(xì)超短型注射筆針頭,手臂 皮下組織較薄,易注射至肌肉層 自我注射時(shí)無(wú)法自己捏起皮膚 建議使用超細(xì)超短型注射筆針頭(5mm)或由醫(yī)護(hù)人員及家人協(xié)助注射,臀部 適合注射中長(zhǎng)效胰島素 臀部的皮下層較厚 無(wú)須捏起皮膚也無(wú)注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn),胰島素注射部位的輪換,1、注射部位的左右輪換 左邊一周，右邊一周，部位對(duì)稱輪換 一次左邊，一次右邊，部位對(duì)稱輪換 2、同一注射部位區(qū)域內(nèi)的輪換 應(yīng)從上次的注射點(diǎn)移開(kāi)約至少2-3cm的距離進(jìn)行下一次注射，盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn),注射點(diǎn)與注射點(diǎn)之間，距離至少2-3cm,注射前清潔雙手 仔細(xì)核對(duì)胰島素注射劑量 注射前需排凈藥液和針頭中的氣體 酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精完全揮發(fā)后再進(jìn)行注射 捏起皮膚，使針頭與皮膚呈90度或45度角快速進(jìn)針 完全成注射時(shí)，應(yīng)等待至少6秒后再將針頭拔出，以避免漏液現(xiàn)象的發(fā)生。 注射完成后應(yīng)立即將針頭從注射筆上取下，以免空氣進(jìn)入藥液，影響注射劑量的準(zhǔn)確性。,胰島素注射方法,注意： 注射時(shí)應(yīng)避開(kāi)出現(xiàn)疼痛、皮膚凹陷、皮膚硬結(jié)、出血、瘀斑、感染的部位，避開(kāi)硬結(jié)。 如注射混懸型胰島素時(shí)，需充分混合至轉(zhuǎn)變成均勻一致的云霧狀白色液體 注射時(shí)胰島素的溫度應(yīng)接近室溫，以避免過(guò)低的溫度造成注射時(shí)的不適感 杜絕針頭的重復(fù)使用（注射部位流血、擦傷，使用過(guò)的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶