（醫(yī)學(xué)課件）股靜脈置管.ppt

股靜脈穿刺置管術(shù),1,中心靜脈置管術(shù),中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在ICU監(jiān)測中,2,.,（一）適應(yīng)癥,給藥和輸液 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補充液體 需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者 無法建立外周靜脈通道 血流動力學(xué)監(jiān)測（中心靜脈壓） 血液凈化,3,.,(二)相對禁忌,有出血傾向者 局部皮膚有感染者 有躁動不能配合者 重癥肺氣腫及呼吸急促者,4,.,（三）置管物品準(zhǔn)備,穿刺包 穿剌針、擴張器、金屬導(dǎo)絲、 CVP導(dǎo)管（單腔、雙腔、多腔） 其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水,5,.,穿刺的器材,6,.,穿刺針和導(dǎo)絲,7,.,單腔中心靜脈導(dǎo)管,8,.,血液透析管道,9,.,其他多腔中心靜脈管道,10,.,（四）置管方法,Seldinger技術(shù) 經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)管的插入,臨床上最常用的穿刺方法,11,.,Seldinger技術(shù),置管一般原則: 體位 接510毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內(nèi)組織栓子 負(fù)壓進(jìn)針，吸回血順利且血色暗紅； 置入導(dǎo)絲 退出穿刺針 導(dǎo)絲留置血管內(nèi) 沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管 退出導(dǎo)絲 注入稀釋肝素鹽水并固定導(dǎo)管,12,.,（五）股靜脈穿刺置管的優(yōu)點：,1 局部解剖簡單，對于初學(xué)者或護(hù)士容易掌握。股靜脈管腔粗大，血流量大，位置表淺且固定，易于定位，穿刺成功率高。 2 周圍無重要的組織，且遠(yuǎn)離心臟，與頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈相比，股靜脈穿刺置管的安全系數(shù)高；并發(fā)癥發(fā)生率較低；置管后不影響病人的肢體活動和翻身，護(hù)理方便。 3 股靜脈為正壓，輸液時一旦液體走空，一般不會發(fā)生空氣栓塞，大大提高了靜脈輸液的安全性。,5,13,.,股靜脈穿刺置管的缺點：,由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓； 由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎； 處于會陰部，易被污染； 易發(fā)生局部水腫；,14,.,股靜脈,15,.,（六）股靜脈的解剖,股靜脈在腹股溝下股鞘內(nèi),位于股動脈內(nèi)側(cè) 髂前上棘和恥骨聯(lián)合連的中內(nèi)1/3處 股動脈一般處于腹股溝的中點，股靜脈在其內(nèi)側(cè)1.0cm左右,16,.,17,.,18,.,穿刺點,體位：取平臥位，大腿外展 穿刺點與進(jìn)針:以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約0.5-1cm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30角。,19,.,找部位的簡單方法：在腹股溝稍下方，緊貼腹股溝，先用左手中指及食指順動脈方向并排摸準(zhǔn)股動脈走向，然后左手中指及食指與動脈方向垂直并排，把股動脈卡在中間，然后沿中指（股動脈內(nèi)側(cè)）指尖穿刺，。 可以概括為一句話：“兩指卡動脈，內(nèi)側(cè)穿指尖（下）” 此方法穿刺成功率95%,20,.,（七）置管注意事項,嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。 應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。 對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。 穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。,21,.,（七）置管注意事項,若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5 10分鐘 導(dǎo)絲插入不順利，針體和導(dǎo)絲同時拔出防銳性切斷，并重復(fù)前面步驟 導(dǎo)絲的尾端必須超出導(dǎo)管的尾部，并保留于患者體外,22,.,（八）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,1 感染 2 下肢靜脈血栓形成和肺栓塞 3 動靜脈瘺 4 假性靜脈瘤 5 出血和血腫 6 穿透大隱靜脈根部（穿刺點過低） 7 心律失常 8 氣體栓塞 9 血管和心臟穿孔、心包填塞,23,.,1感染,置管前：認(rèn)真清潔局部皮膚，會陰部備皮；術(shù)者操作前認(rèn)真洗手；嚴(yán)格消毒局部皮膚，消毒范圍大于12cm16cm。,24,.,置管中： 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作； 操作者技術(shù)要熟練，避免反復(fù)穿插，減少感染幾率。,25,.,置管后： 保持穿刺處皮膚干潔，穿刺處每日用碘伏消毒并更換貼膜，如穿刺點有滲出，應(yīng)及時更換無菌貼膜，確保穿刺點干潔，用無菌貼膜應(yīng)與皮膚緊貼不留空隙；更換貼膜時應(yīng)按常規(guī)消毒穿刺點，在操作后第一個24小時后更換貼膜，以后每3天或每周更換一次（與使用貼膜特性有關(guān)），出現(xiàn)潮濕、脫落等任何污染或危及導(dǎo)管時隨時更換， 連續(xù)輸液者，每天更換輸液裝置； 如有少量導(dǎo)管脫出，回抽導(dǎo)管有回血，嚴(yán)格消毒，重新固定，禁止將脫出導(dǎo)管再次送入血管，防止導(dǎo)管周圍的細(xì)菌帶入血管內(nèi)，引起感染；如導(dǎo)管脫出較長，應(yīng)拔除導(dǎo)管，必要時重新穿刺置管； 股靜脈置管后應(yīng)加強會陰部護(hù)理， 注意觀察穿刺處有無紅腫； 輸液完畢，用無菌敷料包裹可來福接頭，預(yù)防感染； 嚴(yán)密觀察生命體征的變化，病人無感染源的情況下，出現(xiàn)高熱應(yīng)考慮與留置導(dǎo)管有關(guān)，及時拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)病情盡早拔除導(dǎo)管，減少感染幾率。,26,.,2防止導(dǎo)管堵塞：,加強護(hù)理巡視：輸液時，應(yīng)觀察輸液的速度，導(dǎo)管和輸液裝置是否打折，如有輸液滴速減慢，應(yīng)及時處理，防止導(dǎo)管堵塞。 多次采集血樣后，應(yīng)充分沖管，避免血液附著在導(dǎo)管內(nèi)壁而造成導(dǎo)管堵塞。 封管：因為中心靜脈導(dǎo)管較長，小劑量封管液不能充滿導(dǎo)管內(nèi)腔，致使導(dǎo)管內(nèi)有殘余的液體，如是高滲性或粘滯度高的液體時，容易造成導(dǎo)管堵塞，可用肝素鹽水（10U/ml）20ml封管。每ml鹽水含肝素50U100U。24小時不輸液，早晚各封一次。,27,.,確保導(dǎo)管通暢：輸液前要先抽回血，確定導(dǎo)管在股靜脈，再用肝素鹽水沖管；輸液完畢，及時封管，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血，應(yīng)及時封管。 預(yù)防栓塞：若發(fā)現(xiàn)輸液不暢或輸液速度減慢，應(yīng)及時查找原因，或用肝素鹽水先回抽有無回血，如無回血，證明導(dǎo)管前端可能有血栓形成，禁止用力沖管，以免栓子脫落形成栓塞；拔管時，先推注肝素鹽水，再拔管，防止附著在導(dǎo)管壁上的栓子脫落，形成栓塞，拔管后應(yīng)測量導(dǎo)管的長度，檢查是否與置管前一致。,28,.,3 預(yù)防空氣栓塞：,在中心靜脈置管中，空氣栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因輸液裝置密閉不嚴(yán)、導(dǎo)管脫落等導(dǎo)致的，應(yīng)加強巡視，及時更換液體，防止液體輸空，造成空氣栓塞；對于中心靜脈置管的病人，應(yīng)向病人或家屬交代置管的注意事項。,29,.,4 局部血腫：,由于誤穿股動脈，而未及時有效壓迫引起血腫；操作者技術(shù)不熟練、反復(fù)穿刺引起血腫。一旦形成血腫，要確認(rèn)有效壓迫1530min，血腫一般可自行吸收；血腫較大時，局部可熱敷或理療，促進(jìn)血腫吸收。,30,.,拔除導(dǎo)管,1如遇穿刺部位有炎癥反應(yīng)、疼痛和原因不明發(fā)熱，應(yīng)拔除導(dǎo)管。 2不需要中心靜脈測壓或輸液時，應(yīng)拔除導(dǎo)管。 3一般導(dǎo)管留管時間不宜超過57天，硅橡膠導(dǎo)管可置較長時間。拔管后注意局部消毒處理，并用壓迫敷料稍加壓迫。,31,.,中心靜脈壓測量,中心靜脈壓（CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況 CVP測定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量輸液或心臟病人輸液時；3.危重病人或體外循環(huán)手術(shù)時 。CVP正常值為5-12cmH2O,32,.,測量方法,零點調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會自動調(diào)定零點。 確定管道通暢：回血好。液面隨呼吸上、下波動。 測壓：轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實際的CVP值，同時不能從上端管口流出。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時讀數(shù)。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測壓管，開放輸液通路。如果用儀器測壓，可隨時觀察CVP曲線變化和CVP的