（推薦課件）1例食管癌患者的護(hù)理查房.ppt

1例食管癌患者的護(hù)理查房,1,.,.,病因概述： 食管癌是常見的消化道腫瘤，我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一， 每年平均 病死約15萬人。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。 食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半 流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。,2,.,.,致病原因：,3,.,.,臨床表現(xiàn)：,4,.,.,轉(zhuǎn)移途徑：,5,.,.,治療原則：,6,.,.,查房目的,1、探討食管癌患者化療期間最佳護(hù)理方案； 2、提高護(hù)士的臨床護(hù)理能力； 3、提高食管癌化療后患者的護(hù)理質(zhì)量及生活質(zhì)量。,7,.,.,病情介紹,姓名：劉永言 性別：男 年齡：82歲 婚姻： 已婚,職業(yè)：退休人員 學(xué)歷：大專 診斷：氣管惡性腫瘤,因氣管癌于2018年7月2日首次入院就診,8,.,.,患者因“聲嘶2月”于2017-11-07在廣州軍區(qū)總醫(yī)院行PET/CT檢 查示：1、胸廓入口處氣管壁（胸2椎體水平）結(jié)節(jié)高代謝灶，考慮 氣管癌？2、右頸部（III、IV、V區(qū)）、右側(cè)鎖骨上及縱膈（2R、3組 ）多發(fā)淋巴瘤。3、雙側(cè)頸部（II區(qū)）、雙側(cè)肺門及縱膈（4組）多發(fā) 稍增大淋巴結(jié)，代謝輕度增高，考慮淋巴結(jié)炎性增生4、雙側(cè)上牙槽 多發(fā)炎；左側(cè)篩竇及左側(cè)上額竇粘膜增厚。5、右肺中葉及雙肺下葉 多發(fā)陳舊性病變；右側(cè)中葉肺大泡；左、右冠狀動(dòng)脈鈣化。6、前列 腺增生；老年性腦病改變；脊椎退休性變。未予治療。近半年患者反 復(fù)咳嗽、咳痰，無痰中帶血，無發(fā)熱、惡寒，胸悶、氣促。1月前出 現(xiàn)右頸部腫物，呈漸進(jìn)性增大，伴輕壓痛，并于1周前出現(xiàn)吞咽困難 ，飲水嗆咳就診，門診擬“氣管癌”收入院 。,現(xiàn)病史,病情介紹,9,.,.,既往史,患者者既往有高血壓病史，規(guī)律服用卡托普利和尼群地平降壓治療。 有白內(nèi)障手術(shù)史，有吸煙史、嗜酒史。 否認(rèn)糖尿病史、腎病、肝炎病史。無傳染病史。 否認(rèn)輸血史。 否認(rèn)藥物、食物過敏史。,病情介紹,10,.,.,入院時(shí)： T: 36.5 P: 78次/分 R: 20次/分 BP:140/70mmHg 體重： 64kg 身高： 162cm 體表面積：166 患者行II級護(hù)理，低鹽低脂飲食，多 以半流質(zhì)為主。精神、食欲、睡眠欠佳， 大便黃軟，每日1次，小便清長，體力一 般，近半年體重減輕。,生理方面,11,.,.,專科查體：右頸部可觸及一大小約6*7c腫物，質(zhì)硬， 邊界不清，固定，輕壓痛。雙肺呼吸音粗， 可聞及少許干濕性啰音 。心律74次/分， 心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 平坦腹，腹肌柔軟，全腹無壓痛及反跳痛， 肝脾肋下未觸及，肝濁音正常，雙腎區(qū)無 叩擊痛，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。生 理反射存在，病理反射未引出。,12,.,.,KPS(卡氏)評分：80分 ZPS評分（體力狀況）:1分 BI評分：100分 NRS(疼痛)評分：0分 導(dǎo)管評分：0分 墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估評分：4分，高危風(fēng)險(xiǎn) Braden:22分,13,.,.,胃鏡報(bào)告單,食管癌,14,.,.,病理檢查,15,.,.,16,.,.,心理社會(huì)方面,情緒：心理焦慮，擔(dān)心費(fèi)用，擔(dān)心疾病 預(yù)后 費(fèi)用：職工醫(yī)保 家庭：配偶健在，已育3子，1女 社會(huì)支持：家屬關(guān)心患者,17,.,.,入院護(hù)理評估單,18,.,.,護(hù)理評估,19,.,.,2018年7月7日行紫杉醇脂質(zhì)體120mg d1 D8+卡鉑500mg d1-d8 ivgtt q3w 目前已化療一療程，化療后療效評價(jià)PR(部分緩解）。,治療概況,20,.,.,護(hù)理問題,患者從入院至今存在的護(hù)理問題按時(shí)間節(jié)點(diǎn)和首優(yōu)、 次優(yōu)順序排序如下：,21,.,.,與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及擔(dān)心 疾病愈后有關(guān) 。,與聽力下降有關(guān),與吞咽困難、飲水 嗆咳有關(guān),2.,3.,1.,焦慮,感知紊亂,護(hù)理問題,有誤吸的危險(xiǎn),22,.,.,與進(jìn)食少、腫瘤慢 性消耗有關(guān),與疾病引起的不 適及化療藥物的副 反應(yīng)有關(guān),與化療藥物的 副反應(yīng)有關(guān)。,5.,營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量,睡眠型態(tài)紊亂,護(hù)理問題,4.,6.,便秘,23,.,.,缺乏疾病治療及 化療相關(guān)知識(shí)有 關(guān),知識(shí)缺乏,護(hù)理問題,24,.,.,護(hù)理問題-潛在并發(fā)癥,有體液不足 的危險(xiǎn),有外周神經(jīng) 血管功能 障礙的危險(xiǎn),與未置管,輸注刺激 性藥物有關(guān)。,1 2 .,有感染的危險(xiǎn),與化療后白胞 下降有關(guān)、骨髓抑制有關(guān),25,.,.,預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮自評量表50分以下 護(hù)理措施： 1、應(yīng)用患者焦慮自評量表對患者進(jìn)行評估。 2、責(zé)任護(hù)士熱情接待患者，介紹病房的環(huán) 境及各種設(shè)施使用方法，并發(fā)放入院手冊及 疾病相關(guān)知識(shí)手冊。 3、鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，并表示理解。 4、耐心解釋病情，幫助患者正確認(rèn)識(shí)所患 疾病及預(yù)后。 護(hù)理評價(jià)：患者焦慮自評量表由59分下降到 45分。（已解決） 2018-7-5,P1 焦慮： 與環(huán)境改變、經(jīng)濟(jì)方面及擔(dān)心愈后有關(guān)。 （2018-7-2）,26,.,.,預(yù)期目標(biāo)： 能與患者進(jìn)行有效溝通。 護(hù)理措施： 1、評估患者的聽力和自理能力。 2、指導(dǎo)家屬與老人正確溝通，環(huán)境安靜，說話吐字清楚且速度稍緩，不高聲喊叫。對不理解的語言，給與圖片或身體語言交流。適當(dāng)使用觸摸傳遞信息，表示熱情和關(guān)愛。 3、佩戴合適的助聽器，改善老年人的聽力 護(hù)理評價(jià)：基本能與患者進(jìn)行正常的溝通。（ 2018-7-3 ）,P2 感知紊亂： 與聽力下降。（2018-7-2）,27,.,.,：,輸液時(shí)宣教,28,.,.,預(yù)期目標(biāo)：住院期間未發(fā)生誤息 護(hù)理措施： 1、保持呼吸道通暢，頭部偏向一側(cè)。 2、進(jìn)食不宜過快、過多、過急，保持安靜的進(jìn)食環(huán)境，減少打擾。 3、加強(qiáng)陪護(hù)人員和患者對誤息的認(rèn)識(shí)及健康教育。 護(hù)理評價(jià)：2018-7-20，住院期間未發(fā)生。,P3 有誤息的危險(xiǎn)： 與吞咽困難、飲水嗆咳有關(guān) （2018-7-2）,29,.,.,護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體重下降不超過10% 護(hù)理措施： 1、了教患者的進(jìn)食情況，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，指導(dǎo)患者合理進(jìn)食。 2、與患者家屬一起制定飲食計(jì)劃，根據(jù)患者的口味，給與患者愛吃的飲食，少量多餐。 3、盡量減少讓患者惡心的一些刺激性氣味。 4、遵醫(yī)囑適當(dāng)使用止吐藥物治療。 護(hù)理評價(jià)：患者入院64kg,出院64.5kg。 患者未發(fā)生明顯的下降。 （2018-7-20）,P4 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量： 與進(jìn)食少、腫瘤慢性消耗有關(guān)。 （2018-7-2）,30,.,.,護(hù)理目標(biāo)：患者有效睡眠時(shí)間能達(dá)到至少5小時(shí)。 護(hù)理措施： 1、保持睡眠環(huán)境的安靜，避免大聲喧嘩，患者睡眠時(shí)關(guān)閉門窗。 2、盡量滿足患者原來的入睡習(xí)慣和入睡方式。 3、有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，減少對患者睡眠的干擾。 4、睡前減少活動(dòng)量，使用熱水泡腳，促進(jìn)睡眠。 護(hù)理評價(jià)：患者已得到充足的睡眠，有效睡眠時(shí)間達(dá)7小時(shí)。（2018-7-10）,P5 睡眠形態(tài)紊亂： 與疾病引起的不適及化療藥物的副作用反應(yīng)有關(guān)（2018-7-2）,31,.,.,護(hù)理目標(biāo):患者至少2-3天解大便一次。 護(hù)理措施： 1、多飲水，每天至少飲水2000ml以上。 2、多食新鮮蔬菜、水果，多食粗纖維飲食，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。 3、適當(dāng)活動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。 4、順時(shí)針按摩腹部一天至少2次，每次10分鐘。 護(hù)理評價(jià)：患者2天大便一次， （已解決）2018-7-18,P6 便秘： 與化療藥物的副反應(yīng)有關(guān) （2018-7-7）,32,.,.,護(hù)理目標(biāo)：患者和家屬基本了解耳聾的防護(hù)、疾病治療及化療的知識(shí)。 護(hù)理措施 ： 1、做好疾病健康宣教及化療副反應(yīng)的知識(shí)宣教，發(fā)放健康宣教單。 2、做好化療前的解釋工作，講解化療的重要性和注意事項(xiàng)。 3、告知其治療的重要性，最終取得患者的配合順利完成治療。 4、保持愉快的心情，適當(dāng)鍛煉，可促使全身血液循環(huán)，加強(qiáng)內(nèi)耳血液供應(yīng)，延緩器官衰老。 5、鼓勵(lì)患者提出問題并耐心解答。 護(hù)理評價(jià)：患者家屬已了解耳聾的防護(hù)、疾病治療及化療相關(guān)知識(shí)（部分解決）2018-7-15,P7 知識(shí)缺乏：與缺乏耳聾的防護(hù)、疾病 治療及化療相關(guān)知識(shí)（2018-7-5）,33,.,.,護(hù)理目標(biāo)：患者感覺舒適 護(hù)理措施： 1、保持病室安靜整潔，避免不良刺激，穩(wěn)定其情緒。 2、遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，盡量轉(zhuǎn)移其注意力。 3、盡量去除影響其舒適的原因，減少惡心、嘔吐的次數(shù)。 4、取舒適的體位。 護(hù)理評價(jià)：患者自訴舒適感增加。 （2018-7-18）,P8 舒適的改變： 與腫瘤引起的疼痛及化療后惡心 嘔吐有關(guān)（2018-7-7）,34,.,.,護(hù)理目標(biāo)：患者能耐1小時(shí)以上的活動(dòng)、能保持最佳的活動(dòng)水平。 護(hù)理措施： 1、觀察患者的疲乏程度，評估患者的活動(dòng)量和活動(dòng)方式，合理安排活動(dòng)計(jì)劃。 2、鼓勵(lì)患者參與適當(dāng)?shù)腻憻捄妥鲆恍┝λ芗暗氖虑?，把疲乏程度降低最低?3、加強(qiáng)患者的營養(yǎng)，補(bǔ)充體力。 4、多使用一些花生、紅棗、紅豆等補(bǔ)血的食物。 效果評價(jià)：患者能散步30分鐘。（部分解決） （2018-7-13）,P9 活動(dòng)無耐力： 與年紀(jì)、進(jìn)食少、疾病慢性消耗有關(guān)（2018-7-7）,35,.,.,護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生體液不足及電解質(zhì)紊亂。 護(hù)理措施： 1、多飲水，每天飲水量2000ml。 2、定時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)等生化指標(biāo)。 3、減少患者嘔吐的發(fā)生。 4、必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液治療。 護(hù)理評價(jià)：患者未發(fā)生體液不 足及電解質(zhì)紊亂。 （2018-7-20）,P10 有體液不足的危險(xiǎn)： 與化療后惡心嘔吐、體液丟失過多有關(guān) （2018-7-7）,36,.,.,護(hù)理目標(biāo)：病人體溫正常、未發(fā)生感染。 護(hù)理措施： 1、定期檢查患者血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞下降及時(shí)處理。 2、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，做好手衛(wèi)生消毒。 3、病房保持通風(fēng)，保持空氣的清新，溫度計(jì)濕度適宜，告知患者避免在人多的地方活動(dòng)，遠(yuǎn)離感冒人員。 4、去除感染源，白細(xì)胞低下時(shí)謝絕探視。 5、加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。 護(hù)理評價(jià)：患者體溫正常，未發(fā)生感染。 （2018-7-20）,P11 有感染的危險(xiǎn)：與化療后白細(xì)胞下 降有關(guān)、骨髓抑制有關(guān)（2018-7-7）,37,.,.,護(hù)理目標(biāo)：病人安全輸注，植入PICC導(dǎo)管，防止靜脈炎發(fā)現(xiàn)。 護(hù)理措施： 1、化療前向患者及家屬講解化療藥物的相關(guān)知識(shí)。 2、講解PICC導(dǎo)管好處、方法及注意事項(xiàng)。 3、注射時(shí)選擇粗、直、彈性好，避開關(guān)節(jié)處，選擇在上臂注射。 4、輸注過程中加強(qiáng)巡視，防止藥物外滲。 5、輸注完后，給與喜遼妥加硫