慢性咳嗽診療指南.ppt

2009咳嗽的診斷與治療指南解讀,周 新 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院,中國(guó)指南的基本結(jié)構(gòu),一、咳嗽的定義、分類和原因 二、病史與輔助檢查 三、急性咳嗽的診斷與治療 四、亞急性咳嗽的診斷與治療 五、常見慢性咳嗽病因的診治 六、其它慢性咳嗽病因的診治 七、慢性咳嗽病因診斷程序 八、慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)治療 九、鎮(zhèn)咳與祛痰治療 附件,2009年新版咳嗽指南基本結(jié)構(gòu),一、咳嗽的分類,按時(shí)間分類： 急性 8周 按性質(zhì)分類： 干咳、濕咳,中國(guó)咳嗽指南2009,二、病史與輔助檢查,詢問病史與體格檢查 相關(guān)輔助檢查： （1）誘導(dǎo)痰檢查 （2）影像學(xué)檢查 （3）肺功能檢查 （4）纖維支氣管鏡檢查 （5）24h食管pH值監(jiān)測(cè) （6）咳嗽敏感性檢查 （7）其它,中國(guó)咳嗽指南2009,三、急性咳嗽的診斷與治療,急性氣管-支氣管炎的診斷與治療（增加） 定義： 由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，但常繼發(fā)細(xì)菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。 臨床表現(xiàn)： 呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)23周。X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。,中國(guó)咳嗽指南2009,急性氣管-支氣管炎,診斷： 診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。 治療： 治療原則以對(duì)癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥。如有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可選擇抗菌藥物。,中國(guó)咳嗽指南2009,四、亞急性咳嗽的診斷與治療,感冒后咳嗽 感染后咳嗽,亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome, UACS）、CVA等。,感染后咳嗽臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn) 患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)3-8周時(shí)間，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。X線胸片檢查無異常。 感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解 診斷 1）從感冒癥狀消失后起持續(xù)性咳嗽。 2）胸部X線照片無明顯異常。 3）用力肺活量、一秒率正常。 4）無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史。 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。,感染后咳嗽的治療,中國(guó)咳嗽指南2009,首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。 感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解。 通常沒有必要使用抗生素，但對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。 對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑取?異丙托溴銨可能對(duì)部分患者有效。,四、常見慢性咳嗽病因的診治,（一）咳嗽變異型哮喘（CVA） （二）鼻后滴流綜合征（PNDs） （三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中國(guó)咳嗽指南2005,（一）咳嗽變異性哮喘（CVA） （二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS） （三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中國(guó)咳嗽指南2009,CVA診斷,慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或PEF變異率20 支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,中國(guó)咳嗽指南2005,咳嗽變異性哮喘（CVA）,定義： CVA是一種特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。 臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等誘發(fā)或加重咳嗽,CVA診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)修訂,中國(guó)咳嗽指南2009,CVA診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或PEF變異率20 支氣管擴(kuò)張劑治療有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 CVA的治療 CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。 大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加2激動(dòng)劑（支氣管擴(kuò)張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。 治療時(shí)間不少于68周。,五、常見慢性咳嗽的病因,（一）咳嗽變異性哮喘（CVA） （二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS） （三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中國(guó)咳嗽指南2009,鼻后滴流綜合征&上氣道咳嗽綜合征,鼻后滴流綜合征： PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。 上氣道咳嗽綜合征 由于目前無法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美國(guó)咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代PNDS。,上氣道咳嗽綜合征(UACS),UACS是引起慢性咳嗽的常見癥因之一。除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征（UACS）還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等,中國(guó)咳嗽指南2009,UACS診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療,診斷標(biāo)準(zhǔn) 以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感 鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史 針對(duì)鼻部、咽喉疾病治療咳嗽緩解 治療 非變應(yīng)性鼻炎 血管舒縮性鼻炎 全年性鼻炎 普通感冒 第一代抗組胺藥及減充血?jiǎng)?中國(guó)咳嗽指南2009,PNDS治療,依據(jù)導(dǎo)致PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。 變應(yīng)性鼻炎 鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素 口服或吸入第二代抗組藥 可選用酮替芬等其它抗過敏藥 短期口服激素,五、常見慢性咳嗽病因的診治,（一）咳嗽變異性哮喘（CVA） （二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS） （三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中國(guó)咳嗽指南2009,EB定義與臨床表現(xiàn),中國(guó)咳嗽指南2005,定義： 一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 臨床表現(xiàn)： 主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。,EB定義與臨床表現(xiàn),一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，是慢性咳嗽的重要原因,主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。 主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。,中國(guó)咳嗽指南2009,EB的診斷,慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰； X線胸片正常； 肺通氣功能正常，AHR氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常； 痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例2.5%； 排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病； 口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。,中國(guó)咳嗽指南2009,EB的治療,通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松(每次250500 g)或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。 推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天1020 mg，持續(xù)35 d。,五、常見慢性咳嗽病因的診治,（一）咳嗽變異性哮喘（CVA） （二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS） （三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中國(guó)咳嗽指南2009,定義： 因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種特殊類型，GERC是慢性咳嗽的常見原因。 發(fā)病機(jī)制,胃食管反流性咳嗽,中國(guó)咳嗽指南2009,GERC診斷標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)咳嗽指南2009,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 慢性咳嗽時(shí)間8周以上 食管24pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分12.70，和或SAP75% 通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗返流治療有效 少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常，此類患者可通過食道阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷。,GERC臨床診斷線索,GERC臨床診斷線索： 患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。 患者伴有GER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。 排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。 抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。,GERC診斷性治療,質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療( PPI 試驗(yàn)) 服用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,一日兩次, 療程2 周。 服藥后如癥狀明顯改善, 則支持酸相關(guān)GERD的診斷。 如癥狀改善不明顯, 則可能有酸以外的因素 參與或不支持診斷。,中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見2006,服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，一日兩次），治療時(shí)間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。,中國(guó)咳嗽指南2009,GERC治療,調(diào)整生活方式。 制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳 . 促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等。 內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上，一般需24周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。,中國(guó)咳嗽指南2009,五、其它慢性咳嗽病因的診治,慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 變應(yīng)性咳嗽 感染后咳嗽 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 ACEI 性咳嗽 心理性咳嗽,變應(yīng)性咳嗽 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 支氣管結(jié)核 ACEI性咳嗽 支氣管肺癌 心理性咳嗽,中國(guó)咳嗽指南2009,中國(guó)咳嗽指南2005,變應(yīng)性咳嗽（AC）,定義： 臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB），將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽（AC）。其與變應(yīng)性咽喉炎、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、感染后咳嗽（PIC）的關(guān)系、發(fā)病機(jī)制等有待進(jìn)一步明確。 臨床表現(xiàn)： 刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸性粒細(xì)胞比例不高。,AC診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療,診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性咳嗽，多為刺激性干咳。 肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性。 具有下列指征之一： 有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史。 變應(yīng)原皮試陽性。 血清總IgE或特異性IgE增高。 咳嗽敏感性增高。 治療 對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（35 d）口服糖皮質(zhì)激素。,慢性咳嗽其它病因,ACEI誘發(fā)的咳嗽 咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見副反應(yīng)，發(fā)生率約在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。 停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。 通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕?？捎醚芫o張素受體拮抗劑替代ACEI類藥物。 心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，又有文獻(xiàn)稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。 小兒相對(duì)常見，在兒童1個(gè)月以上咳嗽病因中占3%10%。 典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。,不同國(guó)家和地區(qū)的慢性咳嗽病因分布,六、慢性咳嗽病因診斷程序,診斷原則： 重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史 根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。 先檢查常見病，后少見病。 如條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。,2005版指南,2009版指南,慢性咳嗽治療模式,全面檢查，最后治療 選擇檢查，程序治療 不作檢查，經(jīng)驗(yàn)治療,七、慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)治療,基層、社區(qū)醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備有限 患者經(jīng)濟(jì)條件有限或不愿意檢查,病因?qū)虻脑\斷流程是慢性咳嗽診斷治療的基礎(chǔ)，可減少冶療的盲目性，提高治療成功率。但病因診斷需要一定的設(shè)備和條件，對(duì)在基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件有限不具備的醫(yī)院患者難于實(shí)施，另外輔助檢查較多有可能增加醫(yī)療費(fèi)用。因此，當(dāng)客觀條件有限，或患者拒絕檢查時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可以作為一種替代措施。,經(jīng)驗(yàn)治療原則,針對(duì)慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療。 國(guó)內(nèi)外研究顯示慢性咳嗽的常見病因?yàn)榭人宰儺愋韵–VA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）或鼻后滴流綜合征（PNDS）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。 根據(jù)病史推測(cè)可能