治療室管理及護(hù)理文件書寫PPT課件.ppt

,治療室管理及護(hù)理文件書寫,.,一、基層醫(yī)院治療室管理規(guī)范,.,概述,治療室 環(huán)境 人員 無(wú)菌技術(shù)及無(wú)菌物品 消毒液的使用 醫(yī)療廢物處置 職業(yè)暴露防護(hù),.,治療室,治療室一般用于配液，做治療準(zhǔn)備工作，應(yīng)要求相對(duì)潔凈的環(huán)境，所以是醫(yī)院感染的重要管理對(duì)象，是預(yù)防醫(yī)院感染事故的重中之重。要求室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚 。治療室空氣及物體表面消毒常采用紫外線消毒方法，按照類環(huán)境要求空氣培養(yǎng)菌落數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為200cfu/m3,物體表面樣5cfu/c,醫(yī)護(hù)人員手表面樣5cfu/c，使用中的消毒液 100cfu /ml，每月必須進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，達(dá)到以上部頒標(biāo)準(zhǔn)方能繼續(xù)進(jìn)行各種治療工作。,.,紫外線燈管的正確使用及注意事項(xiàng),安裝紫外線燈管應(yīng)采用懸吊式或移動(dòng)式直接照射，紫外線消毒燈（30W）離地面距離應(yīng)為2-2.5m; 使用的紫外線燈，新燈的輻照強(qiáng)度不得低于90W/cm2 ，使用中的紫外線燈管輻照強(qiáng)度不得低于70W/cm2 ，凡低于90W/cm2 者應(yīng)及時(shí)更換燈管，注明更換時(shí)間，并重新累計(jì)使用時(shí)間；,.,紫外線燈管的正確使用及注意事項(xiàng),紫外線燈每次照射消毒時(shí)間應(yīng)不少于30分鐘，開燈5分鐘后開始計(jì)時(shí)，并嚴(yán)格登記累計(jì)時(shí)間，簽名簽時(shí)，未做紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)時(shí)紫外線燈累計(jì)使用時(shí)間達(dá)到1000小時(shí)應(yīng)及時(shí)更換； 紫外線燈消毒室內(nèi)空氣時(shí)，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，適宜溫度為20-40，相對(duì)濕度60%；,.,紫外線燈管的正確使用及注意事項(xiàng),紫外線燈管在使用過(guò)程中，應(yīng)保持紫外線燈表面的清潔，一般每周用乙醇棉球擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵，油污時(shí)，應(yīng)隨時(shí)擦拭； 不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷； 紫外線強(qiáng)度計(jì)至少1年標(biāo)定1次，紫外線燈生產(chǎn)單位應(yīng)標(biāo)明實(shí)際使用壽命并取得衛(wèi)生許可證。,.,紫外線消毒效果的監(jiān)測(cè),紫外線燈管輻照度值的測(cè)定隨時(shí)進(jìn)行 檢測(cè)方法：定量、定性 結(jié)果判定：新燈90W/cm2,使用中的燈70W/cm2,高強(qiáng)度新燈180W/cm2 注意事項(xiàng)：輻照計(jì)需檢定，在有效期內(nèi)，指示卡經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)可，有效期內(nèi),.,人員準(zhǔn)備,醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入治療室，應(yīng)衣帽整潔，規(guī)范洗手，戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。 治療室緩沖間應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，并配備快速手消毒劑。 加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范管理 手衛(wèi)生：是指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 洗手：是指用肥皂或皂液和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。 規(guī)范有效的洗手是控制醫(yī)院感染的重要手段，凡進(jìn)行任何一項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作前均應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范洗手。,.,.,一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度,1、醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。 2、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證。,.,一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度,3、每次購(gòu)置，收貨部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。 4、設(shè)備倉(cāng)庫(kù)負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。,.,一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度,5、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。 6、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。 7、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)，感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、設(shè)備科。,.,一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度,8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 9、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，須進(jìn)行消毒、毀形，進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。 10、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。,.,無(wú)菌技術(shù)操作原則,1、環(huán)境要清潔，進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。治療室每日用紫外線照射消毒一次。 2、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。 3、取無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌鉗（鑷）。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無(wú)菌物或跨越無(wú)菌區(qū)。 4、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌。,.,5、一套無(wú)菌物品，只能供一個(gè)病員使用，以免發(fā)生交叉感染。 6、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置，無(wú)菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，無(wú)菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)無(wú)菌處理后方可使用，從無(wú)菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。,.,無(wú)菌物品的儲(chǔ)存原則,1、滅菌后的無(wú)菌物品，應(yīng)放在無(wú)菌物品間，不得與未滅菌物品混放。 2、滅菌后的無(wú)菌物品應(yīng)保持干燥，存放無(wú)菌物品的櫥柜要離地面2025cm、離房頂50cm、離墻壁5cm，并有清潔消毒措施。 3、滅菌后的無(wú)菌物品應(yīng)注明滅菌及失效日期，按日期先后順序排放，分類放置，并有拿取指示標(biāo)記，以便檢查。,.,4、無(wú)菌物品儲(chǔ)存的有效期受包裝材料、儲(chǔ)存環(huán)境等因素影響，對(duì)于棉布包裝和開啟式容器，室溫25時(shí)，有效期為14天；室溫25時(shí)，有效期為7天； 5、已打開的無(wú)菌敷料包如手術(shù)衣，應(yīng)無(wú)菌操作包好，保留812小時(shí)。局麻藥瓶、鹽水瓶及容器，注明開啟時(shí)間，保留24小時(shí)； 6、已鋪置未用的無(wú)菌車及使用中的無(wú)菌持物鉗保留時(shí)間為4小時(shí)，4小時(shí)后應(yīng)重新滅菌； 7、無(wú)菌物品包裝必須完整，包布無(wú)潮濕、破洞，篩孔應(yīng)關(guān)閉；包內(nèi)應(yīng)有滅菌監(jiān)測(cè)指示卡；包外應(yīng)有滅菌監(jiān)測(cè)指示膠帶及質(zhì)量負(fù)責(zé)人代號(hào)或姓名。,.,消毒劑管理,1.消毒劑由藥劑科和設(shè)備科統(tǒng)一進(jìn)貨，科室不得自行采購(gòu)和進(jìn)貨，進(jìn)貨時(shí)嚴(yán)格按照國(guó)家法規(guī)進(jìn)行審核。 2.各類需稀釋配置的消毒液使用時(shí)配置方法正確，容器專用。容器上標(biāo)簽清晰，寫明消毒液名稱、濃度、用途、配置方法、作用時(shí)間、并有刻度線。,.,消毒劑管理,3.各類消毒劑專柜集中放置，專人負(fù)責(zé)保管，標(biāo)示清楚，無(wú)變色、無(wú)雜質(zhì)。含氯消毒液需單獨(dú)放置。 4.各類消毒劑在有效期范圍內(nèi)使用不得過(guò)期，含氯制劑專柜單獨(dú)放置。 5.配置后消毒藥液化學(xué)測(cè)試登記：含氯制劑每天/測(cè)試；2%戊二醛每周/測(cè)試；并記錄。,.,消毒藥液配制、使用流程,.,配制消毒藥液者按要求對(duì)藥品名稱、劑量、有效期進(jìn)行核對(duì)（按有效氯） 配制消毒藥液者按要求作到自身防護(hù) 配制消毒藥液者配置前，按要求先在塑料容器中盛放適量蒸餾水（液體） 配制者（含氯制劑）按被消毒浸泡物品要求配制，在液體中放入適量的藥片（按有效氯）加蓋 配制消毒藥液者（2%戊二醛、含氯制劑），待完全溶解，測(cè)試濃度（比色） 配制消毒藥液者（2%戊二醛、含氯制劑），待完全溶解，再放置物品,.,消毒劑使用注意事項(xiàng),1、需在容器蓋上貼有：藥品名稱、劑量、溶劑和溶質(zhì)； 2、按消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)； 3、消毒藥液微生物監(jiān)測(cè)（+）作跟蹤采樣、調(diào)查、整改； 4、過(guò)期藥液退回領(lǐng)藥處（由指定單位回收），不得隨意丟棄； 5、醫(yī)院感染管理兼職人員（護(hù)士長(zhǎng)）進(jìn)行集中管理 ； 6、2%戊二醛消毒藥液一旦放置A、B包，容器外寫明配制時(shí)間（即進(jìn)入二周倒計(jì)時(shí)）。,.,含氯消毒劑常用濃度：,1、診療用品的消毒（如體溫表） 一般病人污染后診療用品用250500mg/L有效氯浸泡。 肝炎和結(jié)核菌病人污染后診療用品的消毒，用10002000mg/L有效氯。（浸泡時(shí)間30分鐘） 2、抹布、拖把的消毒 擦床抹布：使用時(shí)用500mgL有效氯，用后用250mgL有效氯浸泡. 拖把：應(yīng)用后用500mgL有效氯消毒液浸泡30 min，清洗干凈，曬干備用。,.,3、病區(qū)地面的消毒 地面沒(méi)有明顯污染時(shí)，濕式清掃，每日用清水擦1次。 地面被病原菌污染時(shí)，用200500mgL有效氯消毒液擦洗后再清掃。 地面被肝炎病毒污染，用1000mgL有效氯消毒液擦洗后再清掃。 4、病房各類用品（桌子、椅子、凳子、床頭柜等）表面的消毒 病人出院或終末處理時(shí)，用含有效氯250500mgL的消毒劑溶液擦抹。,.,含氯消毒劑更換時(shí)間,現(xiàn)配現(xiàn)用，加蓋保存，使用前監(jiān)測(cè)濃度，每日更換，并做好監(jiān)測(cè)及更換記錄。,.,醫(yī)療廢棄物管理,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)收集本單位產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，并按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi)。醫(yī)療廢物專用包裝物、容器，應(yīng)當(dāng)有明顯的警示標(biāo)識(shí)和警示說(shuō)明。醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定，由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門和環(huán)境保護(hù)行政主管部門共同制定。,.,醫(yī)療廢物的收集處置,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處置單位，應(yīng)當(dāng)建立、健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，其法定代表人為第一責(zé)任人，切實(shí)履行職責(zé)，防止因醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播和環(huán)境污染事故 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處置單位，應(yīng)當(dāng)制定與醫(yī)療廢物安全處置有關(guān)的規(guī)章制度和在發(fā)生意外事故時(shí)的應(yīng)急方案；設(shè)置監(jiān)控部門或者專（兼）職人員，負(fù)責(zé)檢查、督促、落實(shí)本單位醫(yī)療廢物的管理工作 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處置單位，應(yīng)當(dāng)對(duì)本單位從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作的人員和管理人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)，實(shí)行專人負(fù)責(zé)制,.,醫(yī)療廢物分類目錄,感染性廢物 攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物。 病理性廢物 診療過(guò)程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體等。 損傷性廢物 能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器。 藥物性廢物 過(guò)期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品。 化學(xué)性廢物 具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品。 醫(yī)療廢物交接登記本（記錄技術(shù)準(zhǔn)確規(guī)范）,.,不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門和環(huán)境保護(hù)主管部門的要求，自行就地處置其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。自行處置醫(yī)療廢物的，應(yīng)當(dāng)符合以下基本要求： （一） 使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理； （二） 能夠焚燒的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)焚燒； （三） 不能焚燒的，應(yīng)當(dāng)消毒后集中填埋。,.,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù),職業(yè)暴露，是指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險(xiǎn)因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況，稱之為職業(yè)暴露。 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。而醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，按暴露源不同，又分感染性職業(yè)暴露，放射性職業(yè)暴露，化學(xué)性職業(yè)暴露及其他職業(yè)暴露。,.,感染性職業(yè)暴露的緊急處理,1、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口處止血擠壓。 3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒后包扎；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗。,.,二、護(hù)理文件書寫規(guī)范,.,新規(guī)范指導(dǎo)思想,摒棄“無(wú)用功” 表格式護(hù)理文書 醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一 留有一定余地 把時(shí)間還給護(hù)士 把護(hù)士還給病人,.,內(nèi)容結(jié)構(gòu),一、基本要求 二、體溫單填畫要求 三、醫(yī)囑單記錄要求 四、病危（病重）患者護(hù)理記錄要求 五、手術(shù)清點(diǎn)記錄要求,.,一、護(hù)理文件書寫基本要求 根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010）及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號(hào)）文件要求 1、護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。 2、 護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑墨水筆書寫。 3、 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年月日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。 4、 護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。,.,5、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 6、書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間 每頁(yè)版面修改次數(shù)不超過(guò)三處，否則由原來(lái)筆跡者重抄。,.,7、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間。 8、進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。,.,9、入院（轉(zhuǎn)入）時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)（分娩）時(shí)間、死亡時(shí)間等，在各種護(hù)理文件上的描述都應(yīng)一致。 10、所有的記錄的時(shí)間和簽名均采用上封頂、下封底的形式，不再采用中間填“”的方法，護(hù)理記錄要以每次記錄簽名，不再采取每班/每頁(yè)完畢簽名的形式。避免糾紛和差錯(cuò)。,.,二、體溫單書寫要求及內(nèi)容 1、體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。使用藍(lán)色、藍(lán)黑色水筆書寫。 2、各項(xiàng)目欄除特殊要求和說(shuō)明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。 3、數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位（年齡除外）。 4、體溫單填寫、繪畫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫。,.,【填寫說(shuō)明】 1、楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書寫。 2、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。,.,（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100729）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。 （2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。 （3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿14日止。,.,3、生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。 （1）體溫 4042之間的記錄：用紅色水筆在4042之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。（急診手術(shù)病人寫“手術(shù)”，與入院時(shí)間并排縱行填寫）,.,體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示。 每小格為0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，出現(xiàn)單數(shù)時(shí)，就高不就低，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過(guò)40，仍畫在相應(yīng)位置。 體溫不升時(shí)，可將“不升”二字用藍(lán)筆寫在35線以下。,.,物理降溫30分鐘后紅圈“”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“”表示。 一般住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸按08、12、16測(cè)三次，測(cè)三天，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。 患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單35線對(duì)應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色筆注明“拒測(cè)”、“外出”，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。手術(shù)病人因手術(shù)未測(cè)體溫，前后之間不連線。,.,（2）脈搏 脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏出現(xiàn)逢2的情況，就高不就低。 脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“”。 脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。,.,（3）呼吸 以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色水筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。 如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫“”。 3.特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。,.,（1）血壓,單位: 毫米汞柱（mmHg）。 記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。 記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。其他每周第一天有一次血壓記錄。,.,（2）入量 單位：毫升（ml）。 記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。,.,（3）出（尿）量 單位：毫升（ml）/日。 記錄頻次：將24小時(shí)總出（尿）量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄. 其他跟疾病密切相關(guān)的出量，如腦室引流、T管引流、胸腔引流等的量寫在空格欄內(nèi)。,.,（4）大便 單位：次/日。 記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（前一日16時(shí)到當(dāng)日16時(shí)） 其他情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。,.,三、醫(yī)囑單書寫要求 醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。,.,（一）醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑。,.,1長(zhǎng)期醫(yī)囑 （1）有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。 （2）長(zhǎng)期醫(yī)囑可由醫(yī)生直接下在醫(yī)囑單上,每項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。,.,（3）手術(shù)、轉(zhuǎn)入的醫(yī)囑應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在紅線下的醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫明“術(shù)后醫(yī)囑”或“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”。 （4）重整醫(yī)囑由主管醫(yī)師轉(zhuǎn)抄并簽名，護(hù)士核對(duì)后簽名。,.,2臨時(shí)醫(yī)囑 （1）有效期在24小時(shí)內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，由執(zhí)行者簽名。 （2）臨時(shí)醫(yī)囑被取消時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注“取消”并簽時(shí)間及全名。,.,3長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑） （1）有效期在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。 （2）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)生在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。,.,4臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑） （1）僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。 （2）護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。過(guò)期未執(zhí)行應(yīng)當(dāng)由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用”并簽名。,.,（二）一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。,.,（三）藥物過(guò)敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。陽(yáng)性劃（），陰性用藍(lán)筆劃（）表示。,.,四、護(hù)理記錄單書寫要求 護(hù)理記錄單 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書寫。采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。,.,（一）適用范圍 1病危、病重的患者 2、病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)的患者。 3、護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄病人病情發(fā)展變化以及療護(hù)理全過(guò)程。從護(hù)理記錄上，應(yīng)該看到病人的重點(diǎn)觀察內(nèi)容和主要護(hù)理措施 。護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充，突出描述生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等。,.,4、護(hù)理記錄內(nèi)容和范圍應(yīng)包括下列情況：病人病情不穩(wěn)定，病情隨時(shí)發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察作好記錄。外科手術(shù)后、一級(jí)護(hù)理病人病情不穩(wěn)定者、特殊病人，如新生兒、老年高危病人等，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好病情觀察和護(hù)理措施，并作記錄。進(jìn)行特殊侵入性的護(hù)理技術(shù)，操作者對(duì)評(píng)估、告知及效果等情況進(jìn)行記錄。病人接受特殊藥物或其他治療，需要連續(xù)密切觀察治療效果應(yīng)準(zhǔn)確記錄。護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行特殊檢查后觀察和護(hù)理措施到位，并作好記錄。醫(yī)囑需要記錄的情況。,.,（二）填寫內(nèi)容 1、意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇性填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。 2、體溫：測(cè)得數(shù)值直接填寫。 3、脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。 4、呼吸：同上。 5、血壓: 同上 6、血氧飽和度：同上,.,7、吸氧：?jiǎn)挝粸樯?分?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填寫數(shù)值，不需填寫數(shù)據(jù)單位。并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。 8、出入量 （1）入量：?jiǎn)挝粸楹?