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文檔簡介

小兒急性中毒 -從急性中毒兩例談起,1,病例一 患兒,男,5月 哭鬧13小時(shí),呼吸困難10小時(shí) 哭鬧不止,難于安撫,抽泣樣呼 吸,面色發(fā)白,無咳嗽,體溫 37.5,有可疑抽搐,約2分鐘后自 行停止 否認(rèn)毒物接觸史及外傷史,否認(rèn)異物吸入史,2,病例一 入急救室查體:T:38.5,HR180次/分,RR50次/分,BP115/65mmHg,意識不清,煩哭不安,呼吸困難明顯,發(fā)紺,雙瞳孔針尖大小,雙眼球顫動,頸抵抗(+),雙肺較多粗大啰音,四肢抖動,肢端冷,CRT4秒 給予NCPAP呼吸支持呼吸困難,紫紺無緩解,予經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣,吸出較多白色粘液痰,3,病例一 血?dú)猓簆H7.277,PCO237.2mmHg,PO256.3mmHg,HCO316.8mmol/L,BE-8.7mmol/L 血糖:17.0mmol/L 血常規(guī):WBC23.4109/L,N63.2%,L33.1%,HGB122g/L CRP8mg/L 胸片:右下肺內(nèi)帶少許實(shí)質(zhì)浸潤,4,病例一 處理:糾酸、補(bǔ)液、頭孢曲松、甘露醇、安定 以“哭鬧、呼吸困難待查:中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?”收入院,5,病例一 入院查體:氣管插管氣囊加壓給氧下送入,T36.5,HR105次/分,無自主呼吸,BP98/53mmHg 神志不清,僅對疼痛有反應(yīng),雙側(cè)瞳孔等圓,針尖大小,對光反射反應(yīng)遲鈍,球結(jié)膜無水腫,口唇無發(fā)紺,頸軟,雙肺呼吸音粗,較多粗大濕羅音,心腹(-),時(shí)有四肢抖動,病理征(-)。,6,病例一 血?dú)猓捍笾抡?生化全項(xiàng):AST70IU/L,ALT49IU/L,CK-MB26IU/L,余大致正常 凝血5項(xiàng):正常 血氧、血乳糖:正常 頭顱CT:腦外間隙稍著,雙側(cè)側(cè)腦室下角飽滿,腦實(shí)質(zhì)密度可,未見出血及占位 腦脊液常規(guī)、生化:正常,7,病例一 分析:哭鬧、意識障礙、呼吸困難、有可疑抽搐、未予鎮(zhèn)靜劑瞳孔明顯縮小、雙肺較多粗大濕羅音,腦脊液常規(guī)生化正常 膽堿能毒綜合征? 處理:送毒物篩查,8,病例一 毒物篩查結(jié)果 -血對硫磷濃度:38ng/ml -膽堿酯酶活性:417U/L 追問病史:發(fā)病當(dāng)日晨在臥室內(nèi)噴灑農(nóng)藥1605,9,病例一 診斷:有機(jī)磷中毒 治療:洗胃、補(bǔ)液、阿托品、解磷定 入院第6天 -血對硫磷濃度:0ng/ml -膽堿酯酶活性:4918U/L 痊愈出院,10,病例二 患兒,女,2歲4月 發(fā)熱10小時(shí),昏睡、青紫、呼吸淺慢6小時(shí) 輕咳,無明顯聲音嘶啞,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“急性喉炎、呼吸衰竭”,予“布地奈德霧化,地塞米松靜脈注射”,效果不佳,予器官插管氣囊加壓給氧轉(zhuǎn)我院,以“喉炎、呼吸衰竭”收入院 既往體健,11,病例二 入院查體:T:37.2,自主呼吸5-10次/分,HR124次/分,BP111/64mmHg 氣管插管氣囊加壓給氧下送入病房,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,嗜睡,無發(fā)紺,自主呼吸淺慢,不規(guī)整,雙瞳孔等大等圓,直徑約1.0mm,對光反射遲鈍,頸軟,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音,心腹(-),病理征(-),12,病例二 輔助檢查 -血?dú)猓o脈):pH7.344,PO249.8mmHg,PCO236mmHg,HCO319.1mmol/L -血常規(guī):WBC8.85109/L,N72%,L25.1%,HGB115g/L PLT175109/L -CRP8mg/L,13,病例二 分析 -無聲音嘶啞或犬吠樣咳嗽,不支持急性喉炎 -突出癥狀;意識障礙、呼吸淺慢、節(jié)律不規(guī)整,未予鎮(zhèn)靜劑但瞳孔小-阿片類制劑中毒綜合癥?,14,病例二 處理 -送毒物篩查 -試用納洛酮 -追問病史:家人發(fā)現(xiàn)復(fù)方地芬諾酯片(糖 衣片)明顯減少,15,病例二 30min意識轉(zhuǎn)清,煩躁,自主呼吸恢復(fù) 入院2小時(shí)拔管撤機(jī),查血?dú)庹?毒物篩查: -阿托品49ng/ml -撲爾敏128ng/ml -地芬諾酯365ng/ml,16,病例二 補(bǔ)液、利尿、間斷予納洛酮 住院3天出院,17,討論:概況 急性中毒在小兒意外傷害中占第二位 WHO:每年約5萬0-14歲兒童死于意外中毒 成人:多與職業(yè)和生活習(xí)慣有關(guān) 慢性中毒多 小兒:與周圍環(huán)境密切相關(guān), 急性中毒為主,18,討論:概況 2008年,美國中毒控制中心協(xié)會第26屆年會 -急性中毒20y以下:65.03%,1-2y:33.49% -女性略多于男性 -前五位毒物為止痛劑(13.3%)、化妝品(9.0%)、家用清潔劑(8.6%)、鎮(zhèn)靜安眠藥(6.6%)、玩具等其他混雜物(5.2%) -消化道攝入:77.7%;呼吸道吸入:7.8% -無意接觸:82.8%,包括意外、誤用、食物中毒、職業(yè)接觸、環(huán)境污染;有意接觸:13.5%,自殺:8.7%,19,討論:概況 我國兒童中毒概況 -主要類型:農(nóng)藥、藥物和滅鼠藥中毒(70.03%) -中毒原因:誤食誤服為主(76.13%) -病死率:4.38%,接觸滅鼠藥致死者居首位,占死亡病例的70.27% -致殘率6.07% 好發(fā)年齡:15歲、青春期 早期正確診斷是正確治療、改善預(yù)后的先決條件,20,討論:中毒原因 年幼無知,缺乏生活經(jīng)驗(yàn) 嬰幼兒往往拿到東西就放入口中 幼兒期常誤將藥片當(dāng)糖丸 學(xué)齡前期活動范圍更廣,接觸毒物機(jī)會增多 機(jī)體發(fā)育不成熟,易受損傷 心理發(fā)育不成熟,21,討論:特點(diǎn) 1、發(fā)生率高 2、病情相對嚴(yán)重 3、表現(xiàn)易與其他疾病相似,易誤診,22,討論:診治 1、有確切目擊或毒物接觸史;診斷明確,可早期治療 2、病史不清,中毒史不明確;診斷困難,可能耽誤病情,須全面詢問病史、仔細(xì)查體,23,討論:疑診 懷疑中毒 -起病突然,病情進(jìn)展快,無明顯誘因 -病前無明顯感染征象 -病因不清,診斷困難,24,討論:診斷(病史) 1、起病情況: -急性或緩慢隱匿起病 -既往健康情況 -有無同時(shí)發(fā)病者,尤其是同食者 -病前情緒、精神狀況 2、有無不明原因的意識障礙(如昏迷、 譫妄、幻聽、幻視、眩暈等)、頭痛。驚厥、嘔吐、腹痛、腹瀉等,而不能用急性感染或急腹癥等解釋,25,討論:診斷(病史) 有無毒物接觸史 -家中藥物數(shù)量有無減少,尤其是家中 有慢性疾病需長期用藥的病人 -發(fā)病前吃過哪些食物 -以前是否食用過同種食物 -是否誤食鼠藥或者其他藥物、農(nóng)藥沾染的食物? -有無共食者共同發(fā)?。?26,討論:診斷(病史),有毒動物叮咬史或接觸史? 室內(nèi)是否有致一氧化碳產(chǎn)生的設(shè)施?是否存在通風(fēng)不良?,27,討論:常見中毒綜合癥,膽堿能毒綜合癥:乙酰膽堿酯酶降解受抑而使乙酰膽堿增多 有機(jī)磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯殺蟲劑 臨床表現(xiàn) -分泌過度-流涎、流淚、排尿、排便、胃腸道不適和嘔吐 -瞳孔縮小,肌纖維顫動,意識模糊、抽搐或昏迷、重者可肺水 腫或心律不齊,28,討論:常見中毒綜合征,抗膽堿能毒綜合癥 顛茄類生物堿、阿托品、紫曼陀羅、抗組胺類藥、環(huán)類抗抑郁藥 臨床表現(xiàn) -口干、皮膚干、眼干、吞咽困難,腸鳴音弱,尿儲留,發(fā)熱,皮膚紅 -瞳孔擴(kuò)大伴視物不清、怕光、心動過速、譫妄和呼吸衰竭,29,討論:常見中毒綜合癥,阿片類制劑中毒綜合癥 復(fù)方地芬諾酯、可待因、海洛因 臨床表現(xiàn) -三聯(lián)征-昏迷、呼吸抑制、瞳孔縮小如針尖樣 納洛酮診斷治療有效,30,討論:常見中毒綜合癥,鎮(zhèn)靜-安眠藥中毒綜合癥 巴比妥類、苯二氮卓類 臨床表現(xiàn) -中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 輕度:情緒不穩(wěn)定、判斷力下降、構(gòu)音障礙、動作不協(xié)調(diào)、常伴眼球震顫 中度:皮層受抑-呼吸抑制、反射減弱 嚴(yán)重:延緩性或無反射性昏迷 -部分病人可反射活躍、強(qiáng)直、痙攣、雙側(cè)巴氏征陽性,31,討論:常見中毒綜合征,擬交感毒綜合征 苯異丙胺 臨床表現(xiàn): -中度中毒:焦慮、易激、話多、易疲勞、厭食、失眠和運(yùn)動 過度 -嚴(yán)重中毒:偏執(zhí)狂樣精神分裂癥狀 -可出現(xiàn)重復(fù)、刻板、目的性不明確的行為,32,討論:體征,特殊體征 -特殊膚色:櫻桃紅(一氧化碳、氰化物)、紫紺(亞硝酸鹽)、潮紅(降壓藥、阿托品、654-2) -特殊氣味(有機(jī)磷可有大蒜味,氰酸鹽類可有苦杏仁味) -瞳孔大小改變:縮?。ㄓ袡C(jī)磷、鎮(zhèn)靜劑、阿片類)、擴(kuò)大(鉛、抗膽堿藥、三環(huán)類 抗抑郁藥),33,討論:確診,毒物篩查:-明確有無中毒、病情嚴(yán)重程度最直接和客觀的方法 -標(biāo)本:殘存毒物、嘔吐物、血、尿、洗胃時(shí)抽取胃內(nèi)容物,34,討論:中毒途徑,胃腸道 呼吸道 皮膚 眼、耳、口、胸腔、腹腔、陰道、直腸 創(chuàng)口和皮下 直接入血、注射吸收,35,討論:基本處理原則,立即清除毒物 解除毒物的毒性 支持及對癥治療,36,排除未吸收毒物,經(jīng)口食入毒物 -催吐 -洗胃(禁忌:汽油煤油、深度昏迷、驚厥發(fā)作、強(qiáng)酸強(qiáng)堿):反復(fù)多次,溫水或生理鹽水 -活性炭:可反復(fù)服用 -導(dǎo)瀉:硫酸鎂、硫酸鈉、甘露醇 -灌腸,37,討論:基本處理原則,排除未吸收的毒物 -皮膚、粘膜吸收毒物:脫衣、沖洗;強(qiáng)酸-肥皂水或2%碳酸氫鈉;強(qiáng)堿1%醋酸;生石灰軟布擦干 -眼內(nèi)污染毒物:清水沖洗 -吸入中毒 立即脫離現(xiàn)場 吸新鮮空氣或氧氣 保持呼吸道通暢,38,討論:基本處理原則,促進(jìn)已吸收的毒物排泄 -強(qiáng)制利尿:補(bǔ)液、飲水、利尿劑、脫水劑,39,血液凈化: - 最佳時(shí)機(jī):服毒物后6-8h內(nèi) - 血液透析(HD)-低分子量、水溶性、低蛋白結(jié)合率、腎衰(酒精、甲醇、乙二醇) - 血漿置換(PE)-分子量大、血漿蛋白結(jié)合率高又不易被HD或血液灌流清除(毒蕈);治療效果與交換血漿量成正比,連續(xù)進(jìn)行,討論:基本處理原則,40,討論:基本處理原則,血液凈化 -血液灌流(HP) 吸附裝置,中大分子量,脂溶性高、易于蛋白質(zhì)結(jié)合(氨茶堿、苯巴比妥、毒鼠強(qiáng)、百草枯等);不明原因的中毒或毒物篩查結(jié)果未歸前可用HP,41,血液凈化: - 持續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過(CVVHDF) 伴多臟器功能不全的中毒;毒鼠強(qiáng)、百草枯等中毒后,可在血液灌流后繼續(xù)CVVHDF,以持續(xù)清除血中毒物,討論:基本處理原則,42,討論:基本處理原則,解毒劑 -亞甲藍(lán)、解磷定、氯磷定、乙酰胺、納洛酮、乙酰半胱氨酸 高壓氧 - CO中毒、CO2中毒、氯化物、硫化氫、氨氣、液化石油氣 - 禁忌:出血性疾病、未經(jīng)處理的氣胸、傳導(dǎo)阻滯、青光眼、視網(wǎng)膜剝離,43,討論:基本處理原則,對癥治療 -呼吸管理 -循環(huán)管理 -臟器保護(hù) -體溫管理 -止驚 -營養(yǎng)支持 -防治感染,44,毒鼠強(qiáng)又叫沒命鼠,劇毒類 毒理:阻斷GABA,可致驚厥 吸收途徑:通過口咽粘膜迅速吸收 表現(xiàn):頭痛、頭暈、乏力、意識喪失及抽搐,EEG和臨床均類似癲癇、嚴(yán)重者呼吸衰竭死亡,常見毒物中毒:毒鼠強(qiáng)中毒,45,毒鼠強(qiáng)中毒-診斷要點(diǎn),毒鼠強(qiáng)誤用或誤服史 癲癇大發(fā)作樣驚厥表現(xiàn) 血、尿毒物鑒定結(jié)果 臨床不明原因驚厥發(fā)作,應(yīng)警惕毒鼠強(qiáng)中毒,46,毒鼠強(qiáng)中毒-治療原則,洗胃,之后注入活性炭 控制驚厥,首選靜脈注射安定 支持治療 缺乏特效解毒藥 血液灌流,47,安定中毒,安定是應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜催眠藥 中毒原因:誤服或自殺 吸收途徑:消化道 毒理:增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用 表現(xiàn):頭暈、健忘、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)或淺昏迷,重者血壓下降、呼吸抑制,48,安定中毒,診斷要點(diǎn) -過量攝入史 -上述表現(xiàn) -藥物篩查或血藥物濃度測定,治療原則 -清除毒物 -重癥監(jiān)測生命體征 -保持氣道通暢 -特效解毒劑:安易醒 -對癥及支持:保溫,水電解質(zhì)平衡,49,細(xì)菌性食物中毒,食物在制作、存儲、銷售過程中被細(xì)菌污染 -細(xì)菌在腸道內(nèi)大量繁殖引起急性感染;沙門菌屬、大腸桿菌、嗜鹽菌等 高溫處理-不中毒 -細(xì)菌在食物中大量繁殖,產(chǎn)生毒素,腸道吸收毒素引起中毒,如肉毒桿菌 高溫處理-仍中毒,50,細(xì)菌性食物中毒,臨床特點(diǎn): - 進(jìn)食同種食物的人同時(shí)或者相繼發(fā)病 - 癥狀相似 - 主要是急性胃腸炎的表現(xiàn) - 重者休克、昏迷,51,細(xì)菌性食物中毒,葡萄球菌性食物中毒 - 夏、秋季多 - 潛伏期短:2-4h - 來勢兇,恢復(fù)快 - 胃腸道癥狀,嘔吐重 - 病程短,很少死亡,肉毒桿菌食物中毒 - 潛伏期較長,12-48h - 胃腸道癥狀輕,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀重 - 頭疼、眼瞼下垂、瞳孔散大、咽下困難、呼吸困難 - 死亡率達(dá)50%以上,52,有機(jī)磷中毒,常用:對流磷、敵敵畏、樂果等 吸收途徑:消化道,皮膚粘膜,呼吸道 毒理: - 抑制乙酰膽堿酯酶、使乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄 積,使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和膽堿能神經(jīng)亢奮,最后轉(zhuǎn)入抑制和衰竭,53,有機(jī)磷中毒,臨床表現(xiàn) - 平滑肌收縮;瞳孔小、腺體分泌增加、惡心、嘔吐、腹痛等 - 肌肉纖顫 - 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào):煩躁、譫語、昏迷、呼衰等,特殊檢查 血清膽堿酯酶活性降低 胃液或可疑食物的毒物分析,54,有機(jī)磷中毒,治療 - 清除毒物:注意頭發(fā),指甲處清洗,徹底洗胃 - 對癥處理:保持氣道通暢,吸氧、鎮(zhèn)靜、處理腦水腫等 - 重癥:輸新鮮血或換血療法,55,治療 - 特效解毒藥 - 膽堿能神經(jīng)抑制劑:阿托品 - 膽堿酯酶復(fù)活劑:解磷定,氯磷定等 - 強(qiáng)調(diào)早期、足量、反復(fù)給藥,中重度重度頸靜脈給予,有機(jī)磷中毒,56,一氧化碳中毒,原因 - 煤爐沒有煙囪或逆流,煤氣灶泄露等 毒理 - CO與Hb結(jié)合,形成碳氧Hb,失去攜氧能力,57,一氧化碳中毒,臨床表現(xiàn) - 碳氧Hb達(dá)10%-20%:頭疼,惡心 - 碳氧Hb達(dá)30%-50%:無力、嘔吐、精神錯(cuò)亂、震顫等 - 碳氧Hb達(dá)50%-50%:昏迷、驚厥 - 碳氧Hb達(dá)70%-8

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