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小兒急性中毒 -從急性中毒兩例談起,1,病例一 患兒，男，5月 哭鬧13小時，呼吸困難10小時 哭鬧不止，難于安撫，抽泣樣呼 吸，面色發(fā)白，無咳嗽，體溫 37.5，有可疑抽搐，約2分鐘后自 行停止 否認毒物接觸史及外傷史，否認異物吸入史,2,病例一 入急救室查體：T：38.5，HR180次/分，RR50次/分，BP115/65mmHg，意識不清，煩哭不安，呼吸困難明顯，發(fā)紺，雙瞳孔針尖大小，雙眼球顫動，頸抵抗（+），雙肺較多粗大啰音，四肢抖動，肢端冷，CRT4秒 給予NCPAP呼吸支持呼吸困難，紫紺無緩解，予經(jīng)口氣管插管機械通氣，吸出較多白色粘液痰,3,病例一 血氣：pH7.277，PCO237.2mmHg，PO256.3mmHg，HCO316.8mmol/L，BE-8.7mmol/L 血糖：17.0mmol/L 血常規(guī)：WBC23.4109/L，N63.2%，L33.1%，HGB122g/L CRP8mg/L 胸片：右下肺內(nèi)帶少許實質(zhì)浸潤,4,病例一 處理：糾酸、補液、頭孢曲松、甘露醇、安定 以“哭鬧、呼吸困難待查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？”收入院,5,病例一 入院查體：氣管插管氣囊加壓給氧下送入，T36.5，HR105次/分，無自主呼吸，BP98/53mmHg 神志不清，僅對疼痛有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等圓，針尖大小，對光反射反應(yīng)遲鈍，球結(jié)膜無水腫，口唇無發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，較多粗大濕羅音，心腹（-），時有四肢抖動，病理征（-）。,6,病例一 血氣：大致正常 生化全項：AST70IU/L，ALT49IU/L，CK-MB26IU/L，余大致正常 凝血5項：正常 血氧、血乳糖：正常 頭顱CT：腦外間隙稍著，雙側(cè)側(cè)腦室下角飽滿，腦實質(zhì)密度可，未見出血及占位 腦脊液常規(guī)、生化：正常,7,病例一 分析：哭鬧、意識障礙、呼吸困難、有可疑抽搐、未予鎮(zhèn)靜劑瞳孔明顯縮小、雙肺較多粗大濕羅音，腦脊液常規(guī)生化正常 膽堿能毒綜合征？ 處理：送毒物篩查,8,病例一 毒物篩查結(jié)果 -血對硫磷濃度：38ng/ml -膽堿酯酶活性：417U/L 追問病史：發(fā)病當日晨在臥室內(nèi)噴灑農(nóng)藥1605,9,病例一 診斷：有機磷中毒 治療：洗胃、補液、阿托品、解磷定 入院第6天 -血對硫磷濃度：0ng/ml -膽堿酯酶活性：4918U/L 痊愈出院,10,病例二 患兒，女，2歲4月 發(fā)熱10小時，昏睡、青紫、呼吸淺慢6小時 輕咳，無明顯聲音嘶啞，當?shù)蒯t(yī)院診斷“急性喉炎、呼吸衰竭”，予“布地奈德霧化，地塞米松靜脈注射”，效果不佳，予器官插管氣囊加壓給氧轉(zhuǎn)我院，以“喉炎、呼吸衰竭”收入院 既往體健,11,病例二 入院查體：T：37.2，自主呼吸5-10次/分，HR124次/分，BP111/64mmHg 氣管插管氣囊加壓給氧下送入病房，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，嗜睡，無發(fā)紺，自主呼吸淺慢，不規(guī)整，雙瞳孔等大等圓，直徑約1.0mm，對光反射遲鈍，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心腹（-），病理征（-）,12,病例二 輔助檢查 -血氣（靜脈）：pH7.344，PO249.8mmHg，PCO236mmHg，HCO319.1mmol/L -血常規(guī)：WBC8.85109/L，N72%，L25.1%，HGB115g/L PLT175109/L -CRP8mg/L,13,病例二 分析 -無聲音嘶啞或犬吠樣咳嗽，不支持急性喉炎 -突出癥狀；意識障礙、呼吸淺慢、節(jié)律不規(guī)整，未予鎮(zhèn)靜劑但瞳孔小-阿片類制劑中毒綜合癥？,14,病例二 處理 -送毒物篩查 -試用納洛酮 -追問病史：家人發(fā)現(xiàn)復(fù)方地芬諾酯片（糖 衣片）明顯減少,15,病例二 30min意識轉(zhuǎn)清，煩躁，自主呼吸恢復(fù) 入院2小時拔管撤機，查血氣正常 毒物篩查： -阿托品49ng/ml -撲爾敏128ng/ml -地芬諾酯365ng/ml,16,病例二 補液、利尿、間斷予納洛酮 住院3天出院,17,討論：概況 急性中毒在小兒意外傷害中占第二位 WHO：每年約5萬0-14歲兒童死于意外中毒 成人：多與職業(yè)和生活習慣有關(guān) 慢性中毒多 小兒：與周圍環(huán)境密切相關(guān)， 急性中毒為主,18,討論：概況 2008年，美國中毒控制中心協(xié)會第26屆年會 -急性中毒20y以下：65.03%，1-2y：33.49% -女性略多于男性 -前五位毒物為止痛劑（13.3%）、化妝品（9.0%）、家用清潔劑（8.6%）、鎮(zhèn)靜安眠藥（6.6%）、玩具等其他混雜物（5.2%） -消化道攝入：77.7%；呼吸道吸入：7.8% -無意接觸：82.8%，包括意外、誤用、食物中毒、職業(yè)接觸、環(huán)境污染；有意接觸：13.5%，自殺：8.7%,19,討論：概況 我國兒童中毒概況 -主要類型：農(nóng)藥、藥物和滅鼠藥中毒（70.03%） -中毒原因：誤食誤服為主（76.13%） -病死率：4.38%，接觸滅鼠藥致死者居首位，占死亡病例的70.27% -致殘率6.07% 好發(fā)年齡:15歲、青春期 早期正確診斷是正確治療、改善預(yù)后的先決條件,20,討論：中毒原因 年幼無知，缺乏生活經(jīng)驗 嬰幼兒往往拿到東西就放入口中 幼兒期常誤將藥片當糖丸 學齡前期活動范圍更廣，接觸毒物機會增多 機體發(fā)育不成熟，易受損傷 心理發(fā)育不成熟,21,討論：特點 1、發(fā)生率高 2、病情相對嚴重 3、表現(xiàn)易與其他疾病相似，易誤診,22,討論：診治 1、有確切目擊或毒物接觸史；診斷明確，可早期治療 2、病史不清，中毒史不明確；診斷困難，可能耽誤病情，須全面詢問病史、仔細查體,23,討論：疑診 懷疑中毒 -起病突然，病情進展快，無明顯誘因 -病前無明顯感染征象 -病因不清，診斷困難,24,討論：診斷（病史） 1、起病情況： -急性或緩慢隱匿起病 -既往健康情況 -有無同時發(fā)病者，尤其是同食者 -病前情緒、精神狀況 2、有無不明原因的意識障礙（如昏迷、 譫妄、幻聽、幻視、眩暈等）、頭痛。驚厥、嘔吐、腹痛、腹瀉等，而不能用急性感染或急腹癥等解釋,25,討論：診斷（病史） 有無毒物接觸史 -家中藥物數(shù)量有無減少，尤其是家中 有慢性疾病需長期用藥的病人 -發(fā)病前吃過哪些食物 -以前是否食用過同種食物 -是否誤食鼠藥或者其他藥物、農(nóng)藥沾染的食物？ -有無共食者共同發(fā)??？,26,討論：診斷（病史）,有毒動物叮咬史或接觸史？ 室內(nèi)是否有致一氧化碳產(chǎn)生的設(shè)施？是否存在通風不良？,27,討論：常見中毒綜合癥,膽堿能毒綜合癥：乙酰膽堿酯酶降解受抑而使乙酰膽堿增多 有機磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯殺蟲劑 臨床表現(xiàn) -分泌過度-流涎、流淚、排尿、排便、胃腸道不適和嘔吐 -瞳孔縮小，肌纖維顫動，意識模糊、抽搐或昏迷、重者可肺水 腫或心律不齊,28,討論：常見中毒綜合征,抗膽堿能毒綜合癥 顛茄類生物堿、阿托品、紫曼陀羅、抗組胺類藥、環(huán)類抗抑郁藥 臨床表現(xiàn) -口干、皮膚干、眼干、吞咽困難，腸鳴音弱，尿儲留，發(fā)熱，皮膚紅 -瞳孔擴大伴視物不清、怕光、心動過速、譫妄和呼吸衰竭,29,討論：常見中毒綜合癥,阿片類制劑中毒綜合癥 復(fù)方地芬諾酯、可待因、海洛因 臨床表現(xiàn) -三聯(lián)征-昏迷、呼吸抑制、瞳孔縮小如針尖樣 納洛酮診斷治療有效,30,討論：常見中毒綜合癥,鎮(zhèn)靜-安眠藥中毒綜合癥 巴比妥類、苯二氮卓類 臨床表現(xiàn) -中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 輕度：情緒不穩(wěn)定、判斷力下降、構(gòu)音障礙、動作不協(xié)調(diào)、常伴眼球震顫 中度：皮層受抑-呼吸抑制、反射減弱 嚴重：延緩性或無反射性昏迷 -部分病人可反射活躍、強直、痙攣、雙側(cè)巴氏征陽性,31,討論：常見中毒綜合征,擬交感毒綜合征 苯異丙胺 臨床表現(xiàn)： -中度中毒：焦慮、易激、話多、易疲勞、厭食、失眠和運動 過度 -嚴重中毒：偏執(zhí)狂樣精神分裂癥狀 -可出現(xiàn)重復(fù)、刻板、目的性不明確的行為,32,討論：體征,特殊體征 -特殊膚色：櫻桃紅（一氧化碳、氰化物）、紫紺（亞硝酸鹽）、潮紅（降壓藥、阿托品、654-2） -特殊氣味（有機磷可有大蒜味，氰酸鹽類可有苦杏仁味） -瞳孔大小改變：縮?。ㄓ袡C磷、鎮(zhèn)靜劑、阿片類）、擴大（鉛、抗膽堿藥、三環(huán)類 抗抑郁藥）,33,討論：確診,毒物篩查：-明確有無中毒、病情嚴重程度最直接和客觀的方法 -標本：殘存毒物、嘔吐物、血、尿、洗胃時抽取胃內(nèi)容物,34,討論：中毒途徑,胃腸道 呼吸道 皮膚 眼、耳、口、胸腔、腹腔、陰道、直腸 創(chuàng)口和皮下 直接入血、注射吸收,35,討論：基本處理原則,立即清除毒物 解除毒物的毒性 支持及對癥治療,36,排除未吸收毒物,經(jīng)口食入毒物 -催吐 -洗胃（禁忌：汽油煤油、深度昏迷、驚厥發(fā)作、強酸強堿）：反復(fù)多次，溫水或生理鹽水 -活性炭：可反復(fù)服用 -導(dǎo)瀉：硫酸鎂、硫酸鈉、甘露醇 -灌腸,37,討論：基本處理原則,排除未吸收的毒物 -皮膚、粘膜吸收毒物：脫衣、沖洗；強酸-肥皂水或2%碳酸氫鈉；強堿1%醋酸；生石灰軟布擦干 -眼內(nèi)污染毒物：清水沖洗 -吸入中毒 立即脫離現(xiàn)場 吸新鮮空氣或氧氣 保持呼吸道通暢,38,討論：基本處理原則,促進已吸收的毒物排泄 -強制利尿：補液、飲水、利尿劑、脫水劑,39,血液凈化： - 最佳時機：服毒物后6-8h內(nèi) - 血液透析（HD）-低分子量、水溶性、低蛋白結(jié)合率、腎衰（酒精、甲醇、乙二醇） - 血漿置換（PE）-分子量大、血漿蛋白結(jié)合率高又不易被HD或血液灌流清除（毒蕈）；治療效果與交換血漿量成正比，連續(xù)進行,討論：基本處理原則,40,討論：基本處理原則,血液凈化 -血液灌流（HP） 吸附裝置，中大分子量，脂溶性高、易于蛋白質(zhì)結(jié)合（氨茶堿、苯巴比妥、毒鼠強、百草枯等）；不明原因的中毒或毒物篩查結(jié)果未歸前可用HP,41,血液凈化： - 持續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF） 伴多臟器功能不全的中毒；毒鼠強、百草枯等中毒后，可在血液灌流后繼續(xù)CVVHDF，以持續(xù)清除血中毒物,討論：基本處理原則,42,討論：基本處理原則,解毒劑 -亞甲藍、解磷定、氯磷定、乙酰胺、納洛酮、乙酰半胱氨酸 高壓氧 - CO中毒、CO2中毒、氯化物、硫化氫、氨氣、液化石油氣 - 禁忌：出血性疾病、未經(jīng)處理的氣胸、傳導(dǎo)阻滯、青光眼、視網(wǎng)膜剝離,43,討論：基本處理原則,對癥治療 -呼吸管理 -循環(huán)管理 -臟器保護 -體溫管理 -止驚 -營養(yǎng)支持 -防治感染,44,毒鼠強又叫沒命鼠，劇毒類 毒理：阻斷GABA，可致驚厥 吸收途徑：通過口咽粘膜迅速吸收 表現(xiàn)：頭痛、頭暈、乏力、意識喪失及抽搐，EEG和臨床均類似癲癇、嚴重者呼吸衰竭死亡,常見毒物中毒：毒鼠強中毒,45,毒鼠強中毒-診斷要點,毒鼠強誤用或誤服史 癲癇大發(fā)作樣驚厥表現(xiàn) 血、尿毒物鑒定結(jié)果 臨床不明原因驚厥發(fā)作，應(yīng)警惕毒鼠強中毒,46,毒鼠強中毒-治療原則,洗胃，之后注入活性炭 控制驚厥，首選靜脈注射安定 支持治療 缺乏特效解毒藥 血液灌流,47,安定中毒,安定是應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜催眠藥 中毒原因：誤服或自殺 吸收途徑：消化道 毒理：增強GABA介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用 表現(xiàn)：頭暈、健忘、嗜睡、共濟失調(diào)或淺昏迷，重者血壓下降、呼吸抑制,48,安定中毒,診斷要點 -過量攝入史 -上述表現(xiàn) -藥物篩查或血藥物濃度測定,治療原則 -清除毒物 -重癥監(jiān)測生命體征 -保持氣道通暢 -特效解毒劑：安易醒 -對癥及支持：保溫，水電解質(zhì)平衡,49,細菌性食物中毒,食物在制作、存儲、銷售過程中被細菌污染 -細菌在腸道內(nèi)大量繁殖引起急性感染；沙門菌屬、大腸桿菌、嗜鹽菌等 高溫處理-不中毒 -細菌在食物中大量繁殖，產(chǎn)生毒素，腸道吸收毒素引起中毒，如肉毒桿菌 高溫處理-仍中毒,50,細菌性食物中毒,臨床特點： - 進食同種食物的人同時或者相繼發(fā)病 - 癥狀相似 - 主要是急性胃腸炎的表現(xiàn) - 重者休克、昏迷,51,細菌性食物中毒,葡萄球菌性食物中毒 - 夏、秋季多 - 潛伏期短：2-4h - 來勢兇，恢復(fù)快 - 胃腸道癥狀，嘔吐重 - 病程短，很少死亡,肉毒桿菌食物中毒 - 潛伏期較長，12-48h - 胃腸道癥狀輕，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀重 - 頭疼、眼瞼下垂、瞳孔散大、咽下困難、呼吸困難 - 死亡率達50%以上,52,有機磷中毒,常用：對流磷、敵敵畏、樂果等 吸收途徑：消化道，皮膚粘膜，呼吸道 毒理： - 抑制乙酰膽堿酯酶、使乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄 積，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和膽堿能神經(jīng)亢奮，最后轉(zhuǎn)入抑制和衰竭,53,有機磷中毒,臨床表現(xiàn) - 平滑肌收縮；瞳孔小、腺體分泌增加、惡心、嘔吐、腹痛等 - 肌肉纖顫 - 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)：煩躁、譫語、昏迷、呼衰等,特殊檢查 血清膽堿酯酶活性降低 胃液或可疑食物的毒物分析,54,有機磷中毒,治療 - 清除毒物：注意頭發(fā)，指甲處清洗，徹底洗胃 - 對癥處理：保持氣道通暢，吸氧、鎮(zhèn)靜、處理腦水腫等 - 重癥：輸新鮮血或換血療法,55,治療 - 特效解毒藥 - 膽堿能神經(jīng)抑制劑：阿托品 - 膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定，氯磷定等 - 強調(diào)早期、足量、反復(fù)給藥，中重度重度頸靜脈給予,有機磷中毒,56,一氧化碳中毒,原因 - 煤爐沒有煙囪或逆流，煤氣灶泄露等 毒理 - CO與Hb結(jié)合，形成碳氧Hb，失去攜氧能力,57,一氧化碳中毒,臨床表現(xiàn) - 碳氧Hb達10%-20%：頭疼，惡心 - 碳氧Hb達30%-50%：無力、嘔吐、精神錯亂、震顫等 - 碳氧Hb達50%-50%：昏迷、驚厥 - 碳氧Hb達70%-8