精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理及防范.ppt

,精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理及安全防范,山東省精神衛(wèi)生中心 盧慶華 2014.08,content,1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)所在,2. 風(fēng)險(xiǎn)管理概述,3.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理步驟,4.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范策略,一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)所在,醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著風(fēng)險(xiǎn)嗎？,臺(tái)灣近期的醫(yī)療事故,北城醫(yī)院打錯(cuò)針(名列十大消費(fèi)新聞第3名) 一次做三種手術(shù)，婦女失血不治死亡(臺(tái)北) 婦女子宮摘除術(shù)后死亡(高雄) 幼兒靜脈注射，針頭留置體內(nèi)(高雄) 注射顯影劑變成植物人(高雄民生) 切出肌瘤傷腎臟(臺(tái)大) 醫(yī)療糾紛判賠2111萬(wàn)元(臺(tái)北婦幼) 要眼藥給腳氣膏(臺(tái)北忠孝) 輸錯(cuò)血(臺(tái)北仁愛、榮總),內(nèi)地的醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生的情況,1. 某家醫(yī)院患者注射魯米那過(guò)敏，但未作任何標(biāo)記，致使另一名醫(yī)生再一次用次藥，造成患者死亡，第一名醫(yī)生被判刑兩年，緩期兩年。 2. 一精神病人住院期間將另一名病人致殘，法院裁決，雖醫(yī)院未有過(guò)錯(cuò)和責(zé)任，但負(fù)有監(jiān)護(hù)責(zé)任，賠付14，866元。 3. 嚴(yán)重違反操作規(guī)程，輸液后遺忘系在患者上肢的止血帶，造成患者截肢，術(shù)后體虛導(dǎo)致死亡，護(hù)士給予行政記過(guò)處分，院長(zhǎng)給予行政警告處分，免去全部住院費(fèi)及5000元補(bǔ)償。,內(nèi)地的醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生的情況 4.陜西漢中一肝炎患者因用激素不當(dāng)造成右眼殘疾、嚴(yán)重智力障礙，內(nèi)臟多發(fā)性感染，醫(yī)院賠付46萬(wàn)余元。 5.患者潘某因脾破裂行脾摘除術(shù)，術(shù)后一段時(shí)間因其他問(wèn)題檢查發(fā)現(xiàn)左腎缺如，上告醫(yī)院賠付患者44259.69元。 6.桂林一七旬老太摔傷而入院，14小時(shí)死亡，法院判醫(yī)院賠付46017.8元。家屬不服仍在上訴，至今未結(jié)。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)院外部帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)： 1.社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)院的生存 2.突發(fā)的公共衛(wèi)生事件 醫(yī)院內(nèi)部帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn) 意外事故：醫(yī)療、設(shè)施 醫(yī)療事故：藥物、治療技術(shù)、人員,概念,什么叫風(fēng)險(xiǎn)？ 在特定的環(huán)境下和特定的時(shí)間內(nèi)，某種損失發(fā)生的可能性。 換句話說(shuō)，在某一特定的時(shí)間段內(nèi)，人們所期望達(dá)到的目標(biāo)與實(shí)際出現(xiàn)的結(jié)果之間產(chǎn)生的距離均稱之為風(fēng)險(xiǎn)。 -醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理理論與實(shí)踐,概念,什么是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)？ 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指存在護(hù)理過(guò)程中的所有不確定的危險(xiǎn)因素,均可能直接或間接造成病人死亡或損害和傷殘的一切不安全事件。 -李曉惠等，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件分析與對(duì)策J中華護(hù)理雜志,2005,40(5):375一377.,概念,什么是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理？ 是一種管理程序，是對(duì)現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者、探視者、護(hù)理人員和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失。 包括：風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)處理。 -醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理理論與實(shí)踐,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理流程圖,風(fēng)險(xiǎn)的判斷 及歸類,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別,風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)鑒定,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,損害概率估計(jì),損害程度估計(jì),評(píng)估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 程度,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處理,風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù),防范措施的應(yīng)對(duì),護(hù)理技術(shù),護(hù)理管理,采取安全 護(hù)理措施,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的基本步驟,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別,指針對(duì)護(hù)理服務(wù)過(guò)程中潛在的、客觀的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的連續(xù)識(shí)別和歸類并分析測(cè)量導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)事件的因素，然后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)鑒定。 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)過(guò)程。,風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別包括 人少、交接班 夜間、忙亂,確定風(fēng)險(xiǎn)的 來(lái)源,確定產(chǎn)生 風(fēng)險(xiǎn)的條件,包括可控、不可控部分 識(shí)別護(hù)理活動(dòng)中現(xiàn)存、 潛在的不安全事件,患者存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn),患者： 病情復(fù)雜，癥狀變化快 治療依從性差 自殺 并發(fā)癥及不良反應(yīng),護(hù)理人員： 護(hù)士過(guò)勞或玩忽職守 護(hù)士的業(yè)務(wù)能力、對(duì)病情的觀察 護(hù)理操作如給藥、輸液、約束、止血帶 護(hù)士服務(wù)態(tài)度與溝通技能 制度與規(guī)章的落實(shí) 醫(yī)囑執(zhí)行狀況 其他 醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定義：是對(duì)已明確的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性及可能造成損失的嚴(yán)重性進(jìn)行估計(jì). 即對(duì)可能發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定量分析和描述，包括風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率、損失程度、風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的可能性及危害程度，確定危險(xiǎn)等級(jí)，為采取相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施提供決策依據(jù)。,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要求及內(nèi)容,護(hù)理評(píng)估階段 新入院患者入院1周內(nèi) （1）住院依從性 （2）主要精神癥狀及應(yīng)對(duì)方式 （3）服藥依從性 （4） 基本生理需求（吃喝拉撒睡） （5）軀體合并癥（基本生命體征測(cè)量） （6）社會(huì)功能 （7）支持系統(tǒng),治療期患者入院2周4周 （1）疾病癥狀改善情況 （2）目前仍存在的問(wèn)題 （3）服藥后的不良反應(yīng) （4）對(duì)疾病的認(rèn)知講解如何配合治療和護(hù)理 康復(fù)期患者出院前 （1）癥狀改善情況 （2）殘留癥狀-對(duì)社會(huì)功能的影響 （3）服藥依從性,護(hù)理評(píng)估緯度 社會(huì)功能、生理狀況、精神癥狀、心理社會(huì) 護(hù)理評(píng)估時(shí)點(diǎn) 日晨間、三班接班、動(dòng)態(tài)、周大評(píng)估,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,量表,溝通,觀察,體檢,主要 精神癥狀 及應(yīng)對(duì)方式,支持系統(tǒng),風(fēng)險(xiǎn)程度,基本 生理狀況,生命體征 及合并癥,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容,新入院患者（入院1-3天）,建立護(hù)患關(guān)系： 1、自我心理準(zhǔn)備，調(diào)整心情-進(jìn)入職業(yè)狀態(tài)-自己是否知 道自己要評(píng)估患者那些 2、開場(chǎng)白：從日常普通問(wèn)題的寒暄開始、從目前環(huán)境或目前情況開始、從患者最關(guān)心的主訴開始、從睡眠、飲食開始或基于觀察和具體情況的其他方式開始（如患者直接說(shuō)自己有幻覺，并且觀察患者愿意談自己體驗(yàn)，則應(yīng)順勢(shì)引入和深入） （1）自我介紹及介紹其他 （2）早晨吃飯了么，吃的什么？是否可口？ （3）詢問(wèn)環(huán)境是否適應(yīng)？,住院依從性 1、 您這次住院是您自己要求的么？ 是（依從）-主要解決那些問(wèn)題？ 不是-那誰(shuí)讓您來(lái)的？ 2 、如家人和醫(yī)生都建議您住院您能接受么？ 能（勸說(shuō)下依從） 不能為什么？ -勸說(shuō)只住一周 4、 那您有什么打算么？您怎么辦?根據(jù)情況判斷危 險(xiǎn)性 5、如果您覺得不能繼續(xù)住院治療，您要離開病房請(qǐng)您 告訴我們，不能自行離開，您能做到么？,主要精神癥狀及應(yīng)對(duì)方式 1、您這次住院主要想解決那些問(wèn)題？ -沒問(wèn)題，家里騙我來(lái)的（根據(jù)患者門診記錄，家屬的匯報(bào)情況，采取封閉式問(wèn)診的形式。主要問(wèn)住院依從性，及服藥依從性、沖動(dòng)的危險(xiǎn)） 2、情緒的問(wèn)題(如抑郁癥：心情如何？情緒、興趣、 精力、體力、睡眠、食欲、體重、三自（自責(zé)、自 罪、自殺）三無(wú)（無(wú)助、無(wú)望、無(wú)用)、軀體伴隨癥 狀等、二便情況。 3、自殺意念,自殺評(píng)估 1、問(wèn)診 2、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用 問(wèn)： -直接詢問(wèn)，從情緒入手-最低的表現(xiàn)-自殺的意 念-計(jì)劃、方法-是否既往有過(guò)行為對(duì)既往 自殺行為的態(tài)度 -目前的狀態(tài)-自殺的意念-計(jì)劃-強(qiáng)烈的程度,自殺評(píng)估 1、問(wèn)診 2、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用 問(wèn)： -直接詢問(wèn)，從情緒入手-最低的表現(xiàn)-自殺的意 念-計(jì)劃、方法-是否既往有過(guò)行為對(duì)既往 自殺行為的態(tài)度 -目前的狀態(tài)-自殺的意念-計(jì)劃-強(qiáng)烈的程度,自殺評(píng)估表,一類危險(xiǎn)因素：（26分） 自殺觀念：強(qiáng)烈 自殺企圖：有計(jì)劃、下決心 自我評(píng)價(jià)：自責(zé)、自罪 自殺方式：方法易得、易施、隱秘不易救治 無(wú)望、無(wú)助、無(wú)用、 酒藥濫用,二類危險(xiǎn)因素：（8分） 年齡45 性別：男性 婚姻狀況：離異或喪偶 職業(yè)：失業(yè) 健康狀況：患多種疾病（未影響功能） 患多種疾?。▏?yán)重影響功能）,三類危險(xiǎn)因素：（7分） 人際交往不良 家庭支持不良 人際交往少 自知力差 性格：自卑、沖動(dòng) 事業(yè)成就：一事無(wú)成 應(yīng)激事件：存在,總體評(píng)價(jià)： 30-41分極危險(xiǎn) 20-30分很危險(xiǎn) 10-20危險(xiǎn) 10分以下較為安全,自殺評(píng)估注意點(diǎn),1、對(duì)所有住院患者都應(yīng)高度重視，特別抑郁 癥、精神分裂癥、物質(zhì)依賴的患者 （診斷抑郁癥的個(gè)體的自殺風(fēng)險(xiǎn)比未診斷為抑郁癥的個(gè)體高近20倍） 2、用詞不能太直接,攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,I級(jí)：有下列情況之一者，若為男性則有（1）男性（2）精神分裂癥，伴有幻聽或被害妄想、（3）躁狂；（4）酒藥依賴的脫癮期（5）意識(shí)障礙伴行為紊亂（6）癡呆伴行為紊亂（7）既往人格不良者（沖動(dòng)、邊緣人格障礙）。 處理：防沖動(dòng)，密切觀察，使用降低激惹性的藥物，對(duì)癥治療。 II級(jí)：被動(dòng)的言語(yǔ)攻擊行為、激惹性增高，如無(wú)對(duì)象的抱怨、發(fā)牢騷、說(shuō)怪話、交談時(shí)態(tài)度不友好、抵觸、有敵意或不信任；精神分裂癥有命令性幻聽。 處理：防沖動(dòng)，密切觀察，必要時(shí)隔離；肌肉注射降低激惹性的藥物；對(duì)癥治療。,III級(jí)：主動(dòng)的言語(yǔ)攻擊行為，如有對(duì)象的辱罵；被動(dòng)的軀體攻擊行為，如毀物或交往時(shí)出現(xiàn)社交粗暴、既往有過(guò)主動(dòng)的軀體攻擊行為。 處理：防沖動(dòng)，必要時(shí)約束，2小時(shí)松解一次，盡量與其他病人隔離；必要時(shí)陪伴，使用抗精神病藥物降低激惹性。 IV級(jí)：有主動(dòng)的軀體攻擊行為，如踢、打、咬或使用物品打擊他人；攻擊行為在一周內(nèi)至少出現(xiàn)2次以上或攻擊行為造成了他人肉體上的傷害。 處理：防沖動(dòng)，必要時(shí)約束，加強(qiáng)看護(hù)，使用抗精神病藥物降低激惹性；對(duì)癥治療，必要時(shí)使用電休克治療。,沖動(dòng)、傷人評(píng)估注意點(diǎn),1、患者既往有過(guò)行為-方法-嚴(yán)重程度-傷害程度 2、評(píng)估患者對(duì)醫(yī)護(hù)、病友及環(huán)境有無(wú)妄想的內(nèi)容，具體有無(wú)指向，具體想法如何？,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 1.自殺 2.暴力攻擊 3.擅自離院 4.噎食 5.跌倒 6.壓瘡,風(fēng)險(xiǎn)處理 預(yù)防/滯留/轉(zhuǎn)移,風(fēng)險(xiǎn)管理方法的探討,醫(yī)院管理方面:醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要給予重視，首要的。 建立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)委員會(huì) 制定風(fēng)險(xiǎn)管理工作制度、報(bào)告制度 制定醫(yī)院手冊(cè)、標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)管理程序、各種工作規(guī)范，并定期重審，持續(xù)改進(jìn) 推行安全文化 員工的培訓(xùn) 建立監(jiān)督、檢查、反饋機(jī)制,風(fēng)險(xiǎn)管理方法的探討,在護(hù)理管理方面： 做好護(hù)士素質(zhì)的培訓(xùn)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任意識(shí)、自我保護(hù)、法律意識(shí)、樹立病人安全、以人為本的觀念 不斷完善護(hù)理工作制度、各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)、關(guān)鍵護(hù)理流程，制定各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案等合理的運(yùn)行機(jī)制 實(shí)施臨床程序守則 促進(jìn)崗位責(zé)任制度化,風(fēng)險(xiǎn)管理方法的探討,5.制定護(hù)理各項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn) 6.加強(qiáng)病人的管理 7.提倡人性化管理減少一線人員工作量，會(huì)議和行政事務(wù)工作，加強(qiáng)業(yè)務(wù)支援和教育，提高業(yè)務(wù)能力 8.制定預(yù)防意外事故發(fā)生的措施 9.建立完善的護(hù)理不良事件管理體系 10.科學(xué)系統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)控體系,風(fēng)險(xiǎn)管理方法的探討,加強(qiáng)院感網(wǎng)絡(luò)管理體系，建立監(jiān)測(cè)、呈報(bào)、控制、評(píng)審機(jī)制 醫(yī)療儀器方面：醫(yī)療儀器發(fā)生故障，導(dǎo)致意外