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肺炎的治療,北京協(xié)和醫(yī)院,一、青霉素類,青霉素G類 氨基青霉素類 耐酶青霉素 廣譜青霉素（指綠膿桿菌青霉素） 青霉素G 氨芐青霉素 甲氧苯青霉素 羧芐青霉素 青霉素V 羥氫芐青霉素 苯唑青霉素 替卡西林 氧哌嗪青霉素,二（1）、第1代頭孢菌素：,對青霉素酶穩(wěn)定， 對許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定 主要用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和某些革蘭陰性菌感染。 頭孢氨芐（4號） 頭孢唑啉（5號） 頭孢拉定（6號） 頭孢羥氨芐,二（2）、第2代頭孢菌素,對多數(shù)青霉素酶穩(wěn)定 抗菌譜較第1代為廣 對革蘭陰性菌的作用較第1代強 對某些腸桿菌科細菌和綠膿桿菌的抗菌活性差。 頭孢呋辛： 對多數(shù)G+菌有較強抗菌作用，對G-菌作用較頭孢唑啉強。能通過血腦屏障，為治療化膿性腦膜炎選用藥物。 頭孢克羅：對G+菌抗菌活性較頭孢氨芐強，對大腸、肺炎桿菌，奇異變形桿菌與頭孢羥氨芐相仿,二（3）、第3代頭孢菌素,對多種青霉素酶穩(wěn) 對革蘭陰性菌的抗菌作用強 某些品種對綠膿桿菌有效 某些品種的血清半衰期較長 頭孢噻肟： 對腸桿菌科有極強的抗菌活性，對不動桿菌，綠膿桿菌，厭氧菌無效，對陰溝桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌較差。 頭孢三嗪：半衰期較長；易透過血腦屏障。 頭孢他啶：對綠膿桿菌有高度活性為其特點。對腸桿菌科高敏。對金葡菌作用低于頭孢唑啉；對MRSA，腸球菌耐藥。 頭孢哌酮：對綠膿桿菌有較好作用，對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定差 ，經(jīng)膽道排泄。 頭孢哌酮-舒巴坦：-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，增強對綠膿桿菌。,二（4）、第4代頭孢菌素,1、對細菌通透性及組織滲透能力增加。 2、抗菌機制獨特，除與大腸桿菌PBP1結(jié)合外，與PBP3親和力強，抗菌活性增強。 3、對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，對產(chǎn)ESBL細菌的抗菌活性較頭孢他啶強。 4、 增強對革蘭陽性抗菌作用。 5、有較強抗銅綠假單胞菌活性。 1、頭孢吡肟 2、頭孢吡羅,三、頭霉素類,1. 抗菌譜似第2代頭孢菌素 2.對產(chǎn)ESBL菌有效 3.對一些厭氧菌有效 頭孢美唑： 頭孢西?。?四、碳青霉烯類抗生素,亞胺培南： 抗菌譜廣，對多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感 對沙雷，不動，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強 對脆弱類桿菌活性最強 對嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。 美洛培南： 抗菌作用增強，不良反應較亞胺培南小。 在腦膜炎病人腦脊液中可達到有效濃度。 用于細菌性腦膜炎療效優(yōu)于頭孢噻肟。 芽窄食假單胞菌耐藥。 帕尼培南： 抗菌作用與亞胺培南相似。 對窄嗜假單胞菌耐藥。 對各種細菌有12h的抗生素后效應。,五、單環(huán)類抗生素,氨曲南： 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 對G-菌作用強 對各種G+菌、厭氧菌耐藥 不良反應少,六、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,主要作用于G+球菌，軍團菌、支原體、衣原體 細菌對不同品種有不完全交叉耐藥性 藥物不易透過血腦屏障 血藥濃度低，在組織中濃度較高 主要經(jīng)膽汁排泄，進行腸肝循環(huán) 不良反應為胃腸道反應，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎 新大環(huán)內(nèi)酯類 阿奇霉素：半衰期長。 羅紅霉素： 克拉霉素：,七、氨基糖苷類抗生素,抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性 某些品種對結(jié)核桿菌有作用 細菌對不同品種之間有交叉耐藥 胃腸道吸收差 有耳、腎毒性 前庭功能失調(diào)毒性順序為：慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。 耳蝸神經(jīng)損害程度順序為：慶大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。,八、喹諾酮類抗菌藥物,第一代(1962年) 奈啶酸 僅用于尿路感染。 第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、腸道感染。 第三代(1980年) 氟喹諾酮類 可用于各系統(tǒng)感染的治療。 新氟喹諾酮類，可用于厭氧菌治療。,臨床如何選擇抗菌藥物,主要根據(jù) 1、病變部位 2、病原菌的藥敏 3、病情的輕重,（一) 橫隔以上的感染： 主要為G+球菌，首選青霉素G，嚴重感染加氨基糖苷類抗生素。 金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑 MRSA：首選萬古霉素 (二）橫隔以下的感染： 可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物，可加用氨基糖苷類抗生素 腹腔感染：要考慮厭氧菌感染，加用甲硝唑 膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮； 泌尿道感染：喹諾酮類抗菌藥物 消化道感染：喹諾酮類抗菌藥物,社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗性抗菌治療（1）,青壯年、無基礎疾病患者： 常見病原體：肺炎鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇： 大環(huán)內(nèi)酯類， 青霉素，第1或2代頭孢菌素， 新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等),社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗性抗菌治療（2）,老年人或有基礎疾病患者： 常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇： 第2代頭孢菌素 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類； 新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。,社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗性抗菌治療（3）,需要住院患者： 常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，復合菌(包括厭氧菌)，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎衣原體，呼吸道病毒等。 抗菌藥物選擇： (1) 第2代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類； (2) 頭孢噻肟或頭孢曲松，單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。 (3) 新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類； (4) 青霉素或第1代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。,社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗性抗菌治療（4）,重癥患者： 常見病原體：肺炎鏈球菌，需氧G-桿菌，軍團菌，肺炎支原體，呼吸道病毒，流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇： (1) 大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松； (2) 具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前兩者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。 (3) 碳青霉烯類。 (4) 青霉素過敏者選用新喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。 支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應兼顧及此。亦有提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。 疑有吸入因素時應聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸。,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始經(jīng)驗性抗菌治療（1）,輕中癥HAP： 常見病原體：腸桿菌科細菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，MSSA等。 抗菌藥物選擇： (1) 第2，3代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者) (2) 內(nèi)酰胺類 /內(nèi)酰胺酶抑制劑 (3) 青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克 林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始經(jīng)驗性抗菌治療（2）,重癥HAP： 常見病原體：銅綠假單胞菌，MRSA，不動桿菌，腸桿菌科細菌，厭氧菌等。 抗菌藥物選擇：氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一 (1)抗假單胞菌內(nèi)酰胺類頭孢他啶，頭孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。 (2) 廣譜內(nèi)酰胺類 /內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。 (3)碳青霉烯類(如亞胺培南) (4)必要時聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA) (5)當估計真菌感染可能時應選用有效抗真菌藥物。,第一部分 社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的經(jīng)驗治療,影響經(jīng)驗性治療的綜合因素,考慮當?shù)?、當時病原菌流行情況 根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌 對病情嚴重性的判斷 考慮有無基礎疾病,CAP患者分入4組,I組：門診病人，無心肺疾病，無修正因子。 II組：門診病人，有心肺疾病和/或修正因子。 IIIA組：輕-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。 IIIB組：輕-中度住院病人，無心肺疾病，無修正因子。 IVA組：重度住院病人（ICU），無銅綠假單胞菌危險。 IVB組：重度住院病人（ICU）， 有銅綠假單胞菌危險。,CAP患者需要住院治療的指標（1）,年齡65歲 有基礎疾病 COPD、支氣管擴張、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、營養(yǎng)不良、腦血管疾病、脾切除術(shù)后等。 體檢發(fā)現(xiàn) 呼吸頻率30次/分；舒張壓60mmHg或收縮壓90mmHg；脈搏125次/分；體溫35或40；神志改變；肺外部位感染的證據(jù)。,CAP患者需要住院治療的指標（2）,實驗室檢查包括 白細胞數(shù)4109/L或30109/L或白細胞絕對計數(shù)1109/L。 PaO260mmHg或Pco250mmHg 。 有腎功能異常的證據(jù)，Cr1.2mg/dl 或BUN20mg/dl。 有預后不好的胸片提示如有2或2個以上的肺葉受累；出現(xiàn)空洞；病變迅速的擴展和出現(xiàn)胸腔積液。 紅細胞壓積30%或血紅蛋白9mg/dl。 有膿毒血癥或臟器功能不全的表現(xiàn)如代謝性酸中毒或凝血機制異常。,重癥 CAP 的臨床定義,呼吸頻率 30次/分； 低氧血癥： PaO2 / FiO2 4小時以上； 少尿。,第一組：門診患者，無心肺疾病，無危險因素,第二組：門診患者，伴心肺疾病，有/無危險因素,第三組：住院患者，未住入ICU,第三組：住院患者，未住入ICU,第 四 組：住入 ICU 的患者,第 四 組：住入 ICU 的患者,第二部分 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療,HAP 的經(jīng)驗性抗生素治療,疾病嚴重程度； 危險因素； 特殊病原體； HAP發(fā)生時間等來選擇。,院內(nèi)獲得性肺炎病人分類:,(1) 無特異性危險因素、輕中度肺炎，發(fā)病時間不論早晚； (2) 有特異性危險因素，輕中度 HAP， (3) 嚴重 HAP伴危險因素；或無危險因素，晚期發(fā)病。,輕度-中度HAP,入院后 5天起病的 HAP，病原菌為流感桿菌、肺炎鏈球菌和對甲氧西林敏感的金葡菌。 5天，EGNB的比例提高。 肺炎鏈球菌和流感桿菌占31%，革蘭氏陰性桿菌占24%，金葡菌10%。 綠膿桿菌、克雷白桿菌、大腸埃希氏菌、沙門氏菌是革蘭氏陰性桿菌肺炎中最常見的致病菌。,輕-中度HAP，無特殊危險因素，發(fā)病時間不定或早期嚴重的HAP,輕-中度HAP，無特殊危險因素，發(fā)病時間不定或早期嚴重的HAP,腸桿菌科-革蘭氏陰性細菌 -大腸桿菌 -克雷白氏菌 -變形桿菌 -粘滯沙門氏菌 對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 肺炎鏈球菌,第二代或非抗綠膿桿菌的第三代頭孢菌素 -頭孢呋辛: 1.5g, IV Q 8 h 或 -頭孢塞肟 12g, IV Q8 h 或 -頭孢唑肟 1 g, Q 12 h 第四代頭孢菌素(cefepime) -內(nèi)酰胺十-內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦) -氟喹諾酮類(如果不是肺炎鏈球菌，選用環(huán)丙沙星)或林可霉素/氨曲南聯(lián)合用藥,輕度 - 中度 HAP 伴有危險因素,新近胸腹手術(shù)，氣道異物患者，除核心病原菌外，還有厭氧菌存在。此類病人的厭養(yǎng)菌培養(yǎng)陽性率達1/3。 在昏迷、胸外傷、流感、慢性腎炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染的可能性增加。 長期住院，或用過大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐藥綠膿桿菌和不動桿菌。 糖皮質(zhì)激素、腫瘤、腎功能衰竭和血白細胞下降等影響機體免疫力的因素會造成軍團病菌感染。,輕一中度HAP，伴有危險因素，發(fā)病時間不限（1）,輕一中度HAP，伴有危險因素，發(fā)病時間不限（2）,如有胃內(nèi)容物吸入或氣道阻塞，呼吸道內(nèi)常分離出厭氧菌，應選用廣譜抗生素，并應有抗厭氧菌活性,如：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)、泰能、美洛培南等, 或加用特異的抗厭氧菌藥物(如林可霉素)。 金葡菌為核心致病菌中，見于昏迷，糖尿病、腦外傷、腎衰、近期患流感等病人，可考慮運用萬古霉素直至MRSA被排除為止。 對用過抗生素，長期住院、大量抗生素使用和機械通氣病人，要考慮高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌 綠膿桿菌和不動桿菌的可能，還有耐藥菌株MRSA等，這類病人治療時應該選用廣譜抗生素。,重度HAP ICU易發(fā)生，特別是氣管插管病人,(1)無危險因素 重度HAP如發(fā)生于早期且無危險因素時，為核心致病菌感染。見于急診手術(shù)、急性嚴重疾?。ㄐ募」Ｋ?、胸血管意外）。 核心致病菌是流感桿菌和甲氧西林敏感的金葡菌 (MSSA)。隨著時間推移，EGNB 感染上升。 入院 5天的重度 HAP，病原體：為核心致病菌 + 高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌 - 綠膿桿菌和不動桿菌，及 MRSA。,重度HAP ICU易發(fā)生，特別是氣管插管病人,(2)存在危險因素 引起金葡菌感染的因素：年齡25歲、近期創(chuàng)傷、糖皮質(zhì)激素治療和昏迷。 易感染綠膿桿菌的因素有：用過糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)不良、肺實質(zhì)破壞性疾?。ㄈ缰夤軘U張），長期住院和機械通氣等。 菌血癥性綠膿桿菌感染的 HAP：機體免疫功能嚴重低下者-如腫瘤、化療引起的白細胞下降者中常見； 在通氣機相關(guān)肺炎的感染中，多種細菌混合感染占40%，已用過抗生素的病人更容易感染綠膿桿菌和不動桿菌。,重度 HAP 指標,入住 ICU 呼吸功能衰竭 - 需機械通氣或需 FiO2 35% 以維持 SaO2 90% 影像學進展迅速，多葉肺炎或肺浸潤性空洞