ercpest取石術.ppt

ERCP（經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影）+EST（內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術）是經(jīng)口內(nèi)鏡膽道治療技術包括ERCP、Oddis括約肌切開術、十二指腸乳頭球囊擴張術、膽管結石碎石取石術、膽總管支架植入術和鼻膽導管引流術六大技術。,ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)是在電子十二指腸鏡下由口腔經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是國際公認的胰膽管疾病診斷金標準，是確診膽管結石的最佳方法。,在ERCP基礎上，可以同時進行Oddis括約肌切開術、膽管結石碎石取石術、膽總管支架植入術、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術、內(nèi)鏡下碎石取石術等微創(chuàng)手術，對膽管結石等疾病能進行快速、安全、有效的治療。經(jīng)口內(nèi)鏡膽道治療技術是一種典型的、成功率極高的微創(chuàng)手術，代表了現(xiàn)代微創(chuàng)手術理念的發(fā)展趨向，已成為眾多膽胰疾病首選的診療方法。尤其在膽管結石的治療方面，有著明顯的優(yōu)勢。對患者身體造成的創(chuàng)傷極小，且恢復快、并發(fā)癥少，一般術后三天就能出院。,適宜人群 1、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)證實為原發(fā)性膽管結石者。 2、膽囊切除術后，經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)證實為繼發(fā)性膽總管結石者為首選。 3、原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者。 4、疑有各種膽道疾病如結石、腫瘤、硬化性膽管炎等診斷不明者。 5、疑有先天性膽道異常或膽囊術后再發(fā)者。 6、并發(fā)有胰腺疾病者：胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。 7、老年病人或身體衰弱而不能耐受外科手術。,禁忌癥 1、嚴重心肺或腎功能不全者； 2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作； 3、嚴重膽道感染； 4、對碘造影劑過敏者。,優(yōu)勢及特點 1、經(jīng)口腔取石，體表無創(chuàng)口 內(nèi)鏡經(jīng)口腔進入十二指腸，在ERCP基礎上完成對各類胰膽管疾病的精確診斷和治療，患者無需開刀，避免了傷口感染和術后疼痛。 2、膽胰診斷金標準，確診率高 ERCP是公認的診斷膽胰管疾病的金標準，能清楚的得到一個“膽管樹圖像”。可以鑒別結石的分布，膽管狹窄的部位與性質(zhì)，有無膽管畸形，更能早期發(fā)現(xiàn)壺腹癌。 3、生理干擾輕，患者痛苦小 該手術操作時間短，減輕了麻醉和手術創(chuàng)傷引起的全身生理變化，老年病人或者身體衰弱而不能耐受外科手術者，更適宜。 4、技術先進，成功率高，術后恢復快，并發(fā)癥少。,方法及內(nèi)容 1常規(guī)行ERCP診斷，進一步證實病變，若膽管插管不順利，則在作膽管造影時，即置入導引鋼絲于膽總管內(nèi)，以便引導切開刀。 2根據(jù)乳頭及開口情況選擇不同的切開刀。 3按鏡下選擇性膽管造影插管要求，將切開刀正確地經(jīng)乳頭插入膽管內(nèi)，若事先已置入導引鋼絲，則沿導絲插入切開刀更簡便。造影及X線透視證實在膽總管內(nèi)。,4進一步調(diào)整切開刀使之處于最佳方向位置，若使用推式電刀，應使切開刀刃鋼絲的2/3在乳頭外，若用拉式電刀，使其1/3在乳頭外，并使鋼絲方向與欲切開方向(即乳頭的縱向)一致。切開電流多用混合電流，電流強度為3左右或20-30W之間。通電1-2s出現(xiàn)火花，組織變白，漸漸推進或拉出電刀，使鋼絲與乳頭粘膜輕輕接觸，并保持一定的力量，逐步切開乳頭括約肌。 5切開長度以乳頭口側隆起長度為準，(一般約1-1.5cm左右)，或根據(jù)膽石大小作中小切開。 6EST后，較小的結石(1.0cm)，可直接用取石網(wǎng)籃取出結石，若結石較大(2.0cm左右)，可插入碎石器，將大結石擠碎，然后用取石籃分別取出。如膽總管內(nèi)結石較多，尤其是小結石時，可用氣囊取石。,7清除結石后，應用氣囊行膽管阻塞造影，進一步證實膽總管內(nèi)結石是否取凈。 8若結石較多，手術時間已長或患者不適難以繼續(xù)取石時，可先行鼻膽管引流，3-7d后再行取石。,注意事項 1術中要注意掌握乳頭切開方向與長度，一般根據(jù)膽管在腸腔內(nèi)隆起的情況而決定。 2切開刀插入乳頭內(nèi)的長度應適中，切開時鋼絲與乳頭上方粘膜接觸，以適中力量、短時間、小電流、小距離切開為宜，切勿深插刀，大電流、強力量、“拉鏈”式切開。 3乳頭切開中有活動出血，可行鏡下噴藥、注射或高頻電止血。 4一次取石不凈，可暫放置鼻膽管引流，以免發(fā)生膽管感染。 5術后常規(guī)禁食2d及應用抗生素3d。并密切觀察患者有無出血、穿孔，并發(fā)急性胰腺炎及膽管感染等。,并發(fā)癥 1出血 少量滲血可行鏡下噴藥、注射或高頻電凝止血。動脈血管搏動出血難以控制時，應迅速調(diào)整患者全身情況，輸血并果斷采取外科手術止血治療。 2穿孔 EST穿孔，應按急腹癥處理，予以禁食，有效地胃腸減壓，靜脈補液，全身應用抗生素等保守治療，如無效應即手術治療。 3急性胰腺炎 按常規(guī)處理。 4膽道感染 禁食，胃腸減壓，抗生素治療，必要時再行鼻膽管引流減輕膽管內(nèi)壓力。,手術方法及示意圖：,所用工具及設備：,十二指腸鏡