醫(yī)學月經(jīng)生理調(diào)節(jié).ppt

月經(jīng)生理調(diào)節(jié),月經(jīng)的概念,月經(jīng)(menstruation)是非妊娠子宮內(nèi)膜生理性的周期性剝脫和出血，是卵巢激素周期性變化的結果，是女性生殖功能成熟的標志之一,月經(jīng)的生理,正常發(fā)育的女性，其月經(jīng)在青春期初潮，圍絕經(jīng)期終止。青春期和圍絕經(jīng)期的月經(jīng)周期可不規(guī)律，多為月經(jīng)稀發(fā)(月經(jīng)周期35d)，也可月經(jīng)頻發(fā)(月經(jīng)周期21d)與卵巢不排卵或黃體功能缺陷有關。而性成熟期的月經(jīng)周期多較規(guī)律。 每次出血總量一般不超過80mL。月經(jīng)血除含有全血成分外，還含有子宮內(nèi)膜碎片、宮頸粘液、陰道脫落細胞等。,月經(jīng)相關的卵巢周期性變化,雌激素在月經(jīng)周期的前半周期來自卵泡內(nèi)膜細胞和顆粒細胞。在卵泡旱期，雌激素分泌量最少，其后逐漸增加。 在排卵前24-36h形成月經(jīng)周期的第一個峰，排卵后雌激素水平迅速下降，排卵后第3天可低至僅為排卵前峰值濃度的50%，其后黃體細胞參與雌激素的合成和分泌，在排卵后7-8d黃體成熟時形成雌激素在月經(jīng)周期的第二個峰。黃體萎縮時，雌激素水平急驟下降，在月經(jīng)前回復至月經(jīng)周期的最低水平。 孕激素主要來自排卵后的黃體細胞，故排卵前的血漿孕酮值低，變化小;至排卵前黃體生成激素(LH)分泌峰時，血漿孕酮才開始上升，在排卵后7-8d黃體成熟時達到峰值。在高水平維持2 -3d以后，孕酮水平開始下降，至月經(jīng)來潮時回復到排卵前水平。,月經(jīng)相關的子宮內(nèi)膜周期性變化,子宮內(nèi)膜變化是伴隨卵巢周期性變化發(fā)生的相應增生、分泌和脫落出血的周期性變化，為妊娠或下一次月經(jīng)周期作準備;若未受孕，則子宮內(nèi)膜剝脫、出血。 分泌期子宮內(nèi)膜酸性粘多糖合成減少有利于胚胎著床;而分泌晚期雌、孕激素水平下降引發(fā)的子宮內(nèi)膜血管收縮因子增加、基質蛋白酶激活和相應抑制因子的失活、溶酶體酶大量釋放以及凋亡細胞的出現(xiàn)皆有助于正常的月經(jīng)來潮,月經(jīng)的調(diào)節(jié),月經(jīng)的調(diào)節(jié)是神經(jīng)內(nèi)分泌的綜合調(diào)節(jié)，主要涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦、垂體的神經(jīng)、體液因素自上而下對卵巢功能的調(diào)節(jié)和卵巢活性物質相應的自下而上的反饋調(diào)節(jié)，即所謂的以下丘腦一垂體一卵巢為主的月經(jīng)(生殖)周期調(diào)節(jié)軸。,月經(jīng)的調(diào)節(jié),參與月經(jīng)調(diào)節(jié)的下丘腦激素主要是GnRH(促性腺激素釋放激素 )，其持續(xù)的脈沖樣節(jié)律分泌調(diào)節(jié)垂體FSH（促卵泡生成素）和LH（促黃體生成素）的合成和分泌，間接控制卵巢的卵泡發(fā)育和激素分泌，同時又可超短(負)反饋調(diào)節(jié)(抑制)其自身的合成和分泌。,月經(jīng)的調(diào)節(jié),參與月經(jīng)調(diào)節(jié)的垂體激素主要是FSH和LH，由垂體前葉促性腺激素細胞合成和分泌，直接調(diào)節(jié)卵巢卵泡的發(fā)育和激素的合成和分泌，又短(負)反饋調(diào)節(jié)(抑制)GnRH的合成和分泌。其中FSH較偏重于對卵巢卵泡發(fā)育和雌激素合成的調(diào)節(jié)，而LH較偏重于對卵巢孕激素合成、排卵和黃體功能維持的影響。,月經(jīng)的調(diào)節(jié),參與月經(jīng)調(diào)節(jié)的卵巢激素主要是雌激素和孕激素，對子宮內(nèi)膜的周期性變化有序貫性支持和促進作用，對下丘腦和垂體的月經(jīng)相關激素的合成和分泌則有長反饋調(diào)節(jié)作用。,月經(jīng)的調(diào)節(jié),雌激素對下丘腦和垂體的長反饋調(diào)節(jié)作用有正反饋，也有負反饋。排卵前第一個雌激素峰值對下丘腦和垂體的長反饋調(diào)節(jié)是正反饋調(diào)節(jié)，激發(fā)排卵前下丘腦一垂體GnRH/LH/FSH峰形成誘導排卵。 排卵以后，雌激素與孕激素和抑制素協(xié)同作用，發(fā)揮對下丘腦和垂體月經(jīng)相關激素分泌的明顯負反饋調(diào)節(jié)，尤其是抑制FSH分泌，阻止新的卵泡在黃體期的發(fā)育。,月經(jīng)的調(diào)節(jié),卵巢黃體退化以后，雌、孕激素水平下降，一方面對子宮內(nèi)膜的支持作用消失，子宮內(nèi)膜萎陷、缺血、崩解、脫落、出血，月經(jīng)來潮。另一方面，伴隨抑制素水平的下降，解除了對下丘腦和垂體的負反饋調(diào)節(jié)作用，GnRH和FSH、LH再度恢復分泌，刺激新的卵泡發(fā)育，開始新的月經(jīng)周期。,月經(jīng)的調(diào)節(jié),由此可見，以下丘腦一垂體一卵巢軸為主的月經(jīng)周期調(diào)節(jié)是一個完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，相關神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)因素的相互作用和協(xié)調(diào)，以及靶器官結構和功能的周期性變化，實現(xiàn)月經(jīng)的調(diào)節(jié)和重復。 其中卵巢生物鐘樣的調(diào)控作用在月經(jīng)調(diào)節(jié)方面起重要作用。卵巢作為月經(jīng)周期調(diào)控的樞紐，通過其月經(jīng)相關活性物質的周期性變化、對下丘腦一垂體神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，實現(xiàn)月經(jīng)(周期)的完整、精細調(diào)節(jié).,現(xiàn) 代 口 服 避 孕 藥 的 臨 床 應 用,現(xiàn)代新型短效口服避孕藥的種類,COC的發(fā)展趨勢,依據(jù)避孕方法的安全性、有效性和可接受程度，COC進行以下改進： 降低雌激素劑量 新的孕激素類型 更廣的選擇（應用劑型、方案、劑量和給藥途徑） 改善耐受性 降低副作用 提高非避孕益處,雌激素的變化,劑量降低： 乙炔雌二醇劑量從開始的 150g降低到目前的20-30g 藥物變更： 天然雌激素（戊酸雌二醇） 的使用,減輕消化道反應 降低VTE的發(fā)生 第一例COC相關血栓于1967報道 1970年EE劑量降至30-35g 減少合成雌激素對代謝的影響，適合年齡大的婦女使用,孕激素分類,口服避孕藥：不僅僅避孕,避孕益處： 非意愿妊娠 流產(chǎn)（人工&自然） 異位妊娠 妊娠期間發(fā)病/死亡,額外益處： “周期”控制 痛經(jīng) 貧血 痤瘡、皮脂溢 多囊卵巢 經(jīng)前期綜合癥 盆腔炎癥性疾病 卵巢良性腫瘤 良性乳腺腫瘤 子宮內(nèi)膜異位癥 卵巢癌 子宮內(nèi)膜癌,新發(fā)現(xiàn)益處： 骨量 結直腸癌 風濕性關節(jié)炎 高雌激素性無排卵,口服避孕藥的治療作用,功血 PCOS 內(nèi)異癥，腺肌癥 人流術后的應用 簡單型增長過長 高促性腺素閉經(jīng) 原發(fā)性痛經(jīng) 黃體功能不足,卵泡發(fā)育缺陷 月經(jīng)過多 經(jīng)前綜合癥 子宮肌瘤 多毛癥，痤瘡 卵巢功能性囊腫 盆腔炎癥 乳腺良性腫瘤,無排卵型功血,臨 床 特 點,多見，占功血80% 多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期 停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月，繼之發(fā)生大量出血不止 子宮長期淋漓出血 貧血往往很嚴重 月經(jīng)周期紊亂：一般有數(shù)月無月經(jīng)病史 BBT單相,無排卵型功血,病 理 生 理,卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激 素，但無排卵，缺乏孕激素 子宮內(nèi)膜受單純雌激素長期刺激而增 生 當卵泡閉鎖，雌激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血 出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血,無排卵型功血,診 斷 與 鑒 別 診 斷,排除全身疾病引起的出血 血液系統(tǒng)疾病 免疫系統(tǒng) 排除各類病理妊娠 排除各類避孕藥具引起的出血 排除生殖系統(tǒng)器質性疾病引起的出血 炎癥 外傷 腫瘤,無排卵型功血,治療原則 止血 控制周期防復發(fā) 青春期促進排卵周期建立 更年期減少出血，防癌變,治療依據(jù) 年齡 血色素 婚育史 合并疾病情況,無排卵型功血的治療,止 血,性激素 雌激素 孕激素 口服短效避孕藥（媽富?。?孕激素內(nèi)膜萎縮法 刮宮術 輔助治療 一般止血藥（妥塞敏） 丙酸睪丸酮 糾正凝血功能 抗貧血 抗感染,止血內(nèi)膜脫落法,目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，也稱藥物性刮宮 方法：黃體酮20mg im qd 3天。停藥后撤退性出血如月經(jīng)量，2-3天量多，一周血止。,止血內(nèi)膜生長修復法,止血快 多用于HB80g/L 給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖水平 苯甲酸雌二醇，每4-8小時重復注射2mg 血止3天后減量，1/3量。HB允許時孕激素撤退。,止血避孕藥,同時給予大量孕激素和雌激素，止血較快 適用于HB80g/L，一般情況較差者 第三代口服避孕藥 媽富隆 敏定偶 2-3片/天X3，減量，20天左右停藥 1片，4-6小時重復,無排卵型功血的治療,有排卵出血經(jīng)間出血,黃體期出血：子宮內(nèi)膜分泌反應不良黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退 卵泡期出血：子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長 圍排卵期出血：排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過多，或內(nèi)膜對雌激素波動過度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起的血雌激素波動所致,有排卵出血經(jīng)間出血,臨床表現(xiàn) 圍排卵期出血：經(jīng)期7天，血停數(shù)天有出血，量少，持續(xù)1-3天 經(jīng)前出血（黃體期出血）：BBT下降前出血，持續(xù)數(shù)天不等；BBT下降后出血量增多如月經(jīng)，并按時停止。 月經(jīng)期長（卵泡期出血）：BBT下降后出血7天,有排卵性功血的治療,治療方法 改善卵泡發(fā)育藥物：克羅米酚等 定期補充孕激素，補充不足的黃體功能， 孕激素撤退。 雌孕周期序貫療法：倍美力+MPA 短效口服避孕藥：媽富隆 治療持續(xù)半年左右,功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷和治療指南（草案）,功血的治療 無排卵型功血的治療 止血：復方短效口服避孕藥：適用于長期而嚴重的無排卵出血，目前使用第三代短效避孕藥，每次1-2片，每8-12小時一次，血止3天后逐漸減量至每天一片，維持至第21天 調(diào)節(jié)月經(jīng)周期：口服避孕藥：控制周期好，尤其適合有避孕要求的患者。周期性使用COC3個周期。 有排卵性功血的治療 經(jīng)間出血的治療：口服避孕藥：控制周期好，尤其適合有避孕要求的患者。周期性使用COC3個周期。,中國內(nèi)分泌學組專家共識目前仍應用2003年鹿特丹會議修訂的診斷標準,稀發(fā)排卵或無排卵 高雄激素的臨床和/或生物化學征象 PCO超聲提示卵巢體積10ml，和/或同一個切面上直徑2-9mm的卵泡數(shù)12個 以上三項中具備二項即可診斷 排除其他高雄激素疾?。ㄈ缦忍煨阅I上腺皮質增生、柯興氏綜合癥、分泌雄激素的腫瘤等）,PCOS的治療選擇,OCP在PCOS的應用,抑制促性腺激素的分泌，減少卵巢雄激素的合成 增加SHBG（性激素結合球蛋白）的水平，降低雄激素作用 阻止雌激素對子宮內(nèi)膜的刺激，起到保護子宮內(nèi)膜的作用 各種短效口服避孕藥，達英-35為首選,PCOS多毛的治療,口服避孕藥，如媽富隆、達英-35等 安體舒通 地塞米松、強的松 GnRH-a,媽富隆在PCOS不孕癥中的應用,對CC不敏感的PCOS 雄激素偏高 可先用3-6個月媽富隆 促排卵治療 自然排卵,多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識,PCOS的治療 調(diào)整月經(jīng)周期口服避孕藥 高雄激素血癥的治療 各種短效避孕藥均可用于高雄激素血癥的治療，以復方醋酸環(huán)丙孕酮（達英-35）為首選,子宮內(nèi)膜異位癥，腺肌癥的特點,雌激素依賴性 痛經(jīng)、月經(jīng)量多、不孕 進行性，復發(fā)性 良性惡變率低 治療的關鍵降低雌激素,子宮內(nèi)膜異位癥，腺肌癥,抑制排卵 降低E2，早卵泡期水平 病灶不同程度萎縮，功能下降 PG下降 保持“月經(jīng)”，解除癥狀 防止病灶發(fā)展，觀察 長期應用 隨訪：病灶、血脂、血凝、肝腎功能 復發(fā),子宮內(nèi)膜異位癥治療,美國婦產(chǎn)科指導手冊建議： 子宮內(nèi)膜異位癥術后長期周期性使用口服避孕藥（不欲生育者）,子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療指南,內(nèi)異癥/子宮腺肌病藥物治療 治療內(nèi)異癥的主要藥物有口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物一GnRH-a四大類 方案： 口服避孕藥：連續(xù)或周期用藥，共6月，可抑制排卵；副作用較少，但可有消化道癥狀或肝功能異常等,原發(fā)痛經(jīng),報道50%婦女、80%青春期女性有經(jīng)期腹痛 OCs減少經(jīng)量及前列腺素分泌 OCs可使癥狀明顯改善,痛經(jīng)的治療,痛經(jīng)的治療： 一線用藥：可選用非類固醇類抗炎藥或口服避孕藥，口服避孕藥可周期或連續(xù)用藥。,OC與經(jīng)前緊張癥PMS,上述情況始于黃體期，月經(jīng)來潮消失,OC與PMS,PMS用P無效，用GnRHa副作用大 OC單相片對癥狀有改善 三相片對體征有改變 所有OC對PMS均有效 但是安慰劑也有效，如一個研究：有效20%，改善42%，無效38% 故OC對PMS改善的有效性還有爭論,口服避孕藥的禁忌癥,妊娠/哺乳 嚴重的肝功能損害，肝功能未恢復正常，肝臟腫瘤 出現(xiàn)血栓形成或有血栓形成病史，存在前驅癥狀或有相關病史 已知或懷疑生殖器官或乳腺存在受甾體激素影響的惡性腫瘤 累及血管的糖尿病，脂代謝紊亂等 未確診的陰道出血 明確OC的禁忌癥，保證用藥的安全,COC的服用方法,首次服藥從月經(jīng)周期的第1-5天開始 服藥三周（21天），每天一片 停藥7天 停藥的第8天起繼續(xù)服第二周期的藥（無論出血是否停止）,21天 7天,首次服用可以自由選擇每日的服藥時間，一旦選定了服藥時間，則需同一時間服藥，如每日的早餐或晚餐后,圍絕經(jīng)期激素治療,圍絕經(jīng)期概念： 絕經(jīng)前的這段時間開始（即從出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學、生物學和臨床特征時起）至絕經(jīng)后的第一年。圍絕經(jīng)期開始的標志：發(fā)生兩次月經(jīng)周期長度改變（與以前月經(jīng)周期長度相比7天）,圍絕經(jīng)期的病理生理變化： 卵巢的改變： 40歲：卵泡數(shù)量減少更快，直至無卵泡殘留 殘留卵泡對FSH和LH反應逐漸降低，直至完全喪失反應 卵泡消耗在生育期最后10年內(nèi)明顯加速：“折棍”現(xiàn)象,圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌變化： 垂體激素 FSH：波動性升高 LH：缺乏LH峰 卵巢激素 抑制素：首先下降，為卵巢功能衰退的標志 孕激素：排卵減少或無排卵，最早缺乏 雌激素：波動性下降 雄激素：總睪酮基本不變，游離睪酮指數(shù)上升,圍絕經(jīng)期的本質,卵巢功能動態(tài)衰退,卵巢儲備 下降加速,生殖激素 波動性變化,月經(jīng)出血 模式改變,絕經(jīng) 癥狀出現(xiàn),生育 能力下降,慢性疾病 危險性上升,圍絕經(jīng)期激素變化對全身各系統(tǒng)的影響,異常子宮出血 血管舒縮癥狀 性功能降低、抑郁 月經(jīng)前期綜合征 （PMS）和乳房疼痛 陰道干燥/性交困難 圍絕經(jīng)期尿失禁 高雄血癥 其他,長期后果,近期后果,骨質疏松和骨折 血脂升高和心腦血管疾病 老年癡呆,圍絕經(jīng)期常見癥狀： 血管舒縮癥狀； 泌尿生殖道萎縮； 睡眠障礙； 情緒癥狀； 性功能低下 。,圍絕經(jīng)期主要癥狀： 功能失調(diào)性子宮出血 由于圍絕經(jīng)期雌激素水平下降，表現(xiàn)為停經(jīng)、周期縮短或延長，經(jīng)期延長、不規(guī)則出血等。,性功能降低、抑郁 性功能（包括反應、性活動的次數(shù)和性欲）在圍絕經(jīng)期減低。 圍絕經(jīng)期抑郁情緒發(fā)生率高。,經(jīng)前期綜合征(PMS)和乳房疼痛 PMS與圍絕經(jīng)期的關系尚存在爭議 PCT表明，SSRIs能夠改善月經(jīng)前焦慮障礙 與圍絕經(jīng)期早期相關的乳房疼痛及觸痛敏感也可能與雌激素異常有關,陰道干燥/性交困難 陰道干燥和低雌激素水平有一定的相關性。,圍絕經(jīng)期尿失禁,骨、關節(jié)癥狀與骨量減少 從圍絕經(jīng)期開始，骨吸收大大增加，成骨作用和骨礦物質密度顯著減少。 50歲以后女性發(fā)生髖關節(jié)、脊椎、四肢關節(jié)等骨折的幾率接近40%，特別是脊椎和髖關節(jié)骨折常會導致癱瘓，引起殘疾。,圍絕經(jīng)期治療目標： 近期目標控制：血管舒縮癥狀、月經(jīng)前期綜合癥和乳房疼痛、陰道干燥/性交困難、圍絕經(jīng)期尿失禁、負面情緒、性功能低下、異常子宮出血等。 遠期目標預防：骨質疏松、心血管疾病、老年癡呆等。圍絕經(jīng)期出現(xiàn)明顯的骨丟失，該時期是預防骨質疏松的最佳時機，也是預防心血管疾病的最佳時期。,激素治療的利弊,激素治療對體重指數(shù)、體脂分布、血脂水平變化的影響。,絕經(jīng)前后女性的BMI隨年齡的增長而增加，并伴隨腰圍和腰臀比的增加。 雌激素下降 游離睪酮上升 胰島素抵抗 在圍絕經(jīng)期，女性體內(nèi)脂肪開始重新分布，身體上部與中心脂肪的增加與冠心病發(fā)生的危險性明確相關。,女性死亡的原因 心臟疾病：34% 腦血管疾?。?0% 乳腺癌：4% 糖尿?。?% 慢性下呼吸道疾病：6% 其他癌癥：15% 其他：28%,有證據(jù)表明，如果在圍絕經(jīng)期就開始使用激素治療并且長期持續(xù)，對心血管則具有保護作用。 激素治療可以顯著降低糖尿病風險，并且通過改善胰島素抵抗狀態(tài)，對其他心血管疾病的風險因素（如高血脂和代謝綜合征）也有積極的作用。,激素治療對于預防絕經(jīng)相關的骨丟失是非常有效的，其可減少所有骨質疏松相關的骨折（包括椎骨和髖骨）發(fā)生率，甚至對低危患者亦如此。 圍絕經(jīng)期是骨質疏松高危婦女激素治療的理想時間。,乳腺癌的風險 納入50個以上的臨床研究，關于激素治療的乳腺癌的關系沒有一致結論。,國際絕經(jīng)學會(IMS)關于絕經(jīng)后激素治療的 最新推薦（2007）,關于激素治療與乳腺癌的關系仍有爭議 目前可以肯定的是激素治療對乳腺癌的可能風險很?。ㄐ∮?.1%/年）,子宮內(nèi)膜的安全性,無對抗雌激素治療（即單用雌激素，不用孕激素）會對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生劑量依賴性刺激。有子宮的婦女需補充使用孕激素。 雌孕激素的聯(lián)合連續(xù)治療可以使子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的發(fā)病率比普通人群更低。 采用直接的子宮內(nèi)激素釋放系統(tǒng)可能具有更多的優(yōu)點。低/極低劑量的雌孕激素聯(lián)合療法對子宮內(nèi)膜刺激更小，出血也更少。,激素治療的利弊分析小結,激素治療能有效預防骨質疏松。有證據(jù)表明，如果在圍絕經(jīng)期就開始使用激素治療并且長期持續(xù)（經(jīng)常被作為“時間窗”提到），對心血管則具有保護作用，同時還有其他益處。 乳腺癌和絕經(jīng)后的相關程度仍存在爭議。激素治療相關乳腺癌發(fā)生的可能風險很?。ㄐ∮诿磕?.1%，屬“罕見”級別）。,HRT臨床應用指南 適應癥：絕經(jīng)相關癥狀，泌尿生殖道萎縮相關的問題，低骨量及絕經(jīng)后骨質疏松癥。 禁忌癥：已知或懷疑妊娠，原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生，已知或懷疑患有乳腺癌，已知或懷疑患有與性激素相關的惡性腫瘤，6個月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病，嚴重肝腎功能障礙，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、耳硬化癥，與孕激素相關的腦膜瘤。,激素治療原則 天然制劑：首 選。 短效制劑：推薦的均為短效制劑，可隨時停止激素的使用。 最小有效劑量 個體化用藥,口服的HRT類型與適應人群 單孕激素治療 圍絕經(jīng)期首選治療 單雌激素治療 適應子宮切除女性 周期序貫治療 圍絕經(jīng)期，有子宮女性 周期聯(lián)合治療 圍絕經(jīng)期，停藥后癥狀反復有 連續(xù)序貫治療 子宮女性,絕經(jīng)后期有子宮女性 .,雌激素制劑 一激素治療應選天然雌激素,口服 天然雌激素: 戊酸雌二醇 結合雌激素 雌三醇 合成雌激素: 乙炔雌二醇 已烯雌酚,非腸道途徑 經(jīng)皮用(皮貼及涂抹劑) 經(jīng)陰道用(霜、片、栓、硅膠環(huán))；結合雌激素霜、雌三醇霜、普羅雌烯,孕激素制劑 天然： 孕酮針劑（20mg孕酮/支） 口服微粉化黃體酮膠丸（100mg孕酮/丸） 合成： 結構衍生于孕酮的17a羥孕酮（安宮黃體酮） 結構衍生于睪酮的19去甲睪酮（左炔諾酮）,口服避孕藥 適用于尚未絕經(jīng)，有避孕要求，月經(jīng)不規(guī)律者，注意口服避孕藥的禁忌癥。,天然孕酮與某些孕激素有特殊的作用，這些作用使它們除了對子宮內(nèi)膜的預期保護作用之外，仍有其他的益處。 某些孕激素可以降低口服雌激素的抗凝血因子的作用。 新的孕激素制劑可以對抗雄激素和抗鹽皮質激素的作用，從而使孕激素的副作用降到最低，如屈螺酮。 與合成的孕激素相比，微?；型戎苿┛诜蚺c經(jīng)皮雌激素聯(lián)用可能不增加或降低乳腺癌風險，治療時間至少4年，甚至可達8年。,口服雌激素能減少纖維蛋白溶解 非口服的雌激素和孕激素避開了肝臟的首過效應，對肝臟刺激較小，對代謝的影響小。因此，在降低心血管疾病和靜脈血栓發(fā)生風險方面較為有利。 陰道孕激素給藥會產(chǎn)生足夠高的子宮局部濃度以及良好的內(nèi)膜保護效應，而全身孕激素水平很低。 非口服雌激素和子宮內(nèi)孕激素直接給藥的聯(lián)合治療方式可能會提高依從性，并使激素替代的風險降到最低。,用藥劑量選擇原則 需使用最低有效劑量，低于標準劑量的用量即可維持大部分婦女生活質量。 盡管骨質丟失的減少量與雌激素劑量有關，但對大多數(shù)婦女來說，低于標準劑量的用量也可以對骨指數(shù)