急性胰腺炎的早期評估與處理.ppt

,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）的早期評估與處理,概述,2,定義：多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴或不伴有其他器官功能改變 發(fā)病率13-45/10 萬，病死率為5-10% 膽石癥是我國AP的主要病因 高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈上升態(tài)勢 多數(shù)為自限性；20- 30%的患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn),診斷,3,腹痛：急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射,血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值,增強(qiáng)CT/MRl或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變,符合2項(xiàng)可診斷,嚴(yán)重程度分級,4,評估工具,5,Ranson 評分,3分：MAP，急性胰腺炎相關(guān)病死率為0 3分：MSAP 6分：SAP，病死率50% 與死亡率/感染率/MODS發(fā)生率正相關(guān) 不足 受治療因素影響 需48h完成，影響早期治療 不能重復(fù)應(yīng)用，缺乏評估的動態(tài)性與連續(xù)性,6,評估工具,APACHEII（急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)）評分 診斷 8分 MAP 8分 MSAP或SAP 治療 20-29分 早期高容量血 液濾過明顯改善預(yù)后 預(yù)后 48h內(nèi)評分增加2分 預(yù)后差 12分 死亡率80% 不足 對局部并發(fā)癥預(yù)測能力較弱,評估工具,7,BISAP（AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)）評分,評估工具,8,MCTSI（改良CT嚴(yán)重度指數(shù)）評分,腹部增強(qiáng)CT檢查時(shí)機(jī)：發(fā)病48-72h；以后每周1次,評估工具,9,改良的 Marshall 評分系統(tǒng),評價(jià)器官功能衰竭：任一系統(tǒng)的評分 2 分定義為器官功能衰竭,評估工具,10,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）（ 2 條標(biāo)準(zhǔn)） 心率90 次 / 分 體溫 36或38 白細(xì)胞計(jì)數(shù)4 或12/L109/L 呼吸20次/分或 PCO232mmHg,評估工具,11,動態(tài)評估：部分MAP可轉(zhuǎn)化為SAP 其他有意義的判別指標(biāo) 體質(zhì)指數(shù)（BMI）28kg/m2 胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液 72h后CRP150mg/L并持續(xù)增高,SAP臨床經(jīng)過,12,早期（急性期） 局部胰腺損傷 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 多系統(tǒng)器官功能不全（MODS）,中期（演進(jìn)期）,后期（感染期） 壞死合并感染 膿毒血癥（sepsis）MODS或MOF 腹腔出血 消化道瘺,急性胰周液體積聚（APFC） 急性壞死性液體積聚（ANC）,囊壁包裹,1周,發(fā)病,2周,3周,4周,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 防治感染 營養(yǎng)支持,胰腺假性囊腫（PP） 包裹性壞死（WON）,外科干預(yù),液體復(fù)蘇 器官功能支持,識別需要監(jiān)護(hù)的患者,13,SAP：APACHEII評分 8分，CRP 150mg/L，充分液體復(fù)蘇后器官功能障礙48h。 出現(xiàn)如下任一器官功能障礙的依據(jù)： 1.呼吸：氧合指數(shù)300，或呼吸頻率20次/分 2.心血管：低血壓（液體復(fù)蘇后SP90mmHg或下降40mmHg），需使用血管活性藥物，或pH7.3 3.腎功能：Scr超過7天升高1.5倍，超過48h升高26.5umol/L，尿量0.5ml/kg/h 6h。 需要積極、持續(xù)的液體復(fù)蘇：HB160g/L，HCT0.500 具有上述條件之一，合并BMI30（亞裔25），則應(yīng)轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)單元。 肥胖的危重病人轉(zhuǎn)入的指征更低。,處理原則,14,液體復(fù)蘇 臟器功能維護(hù) 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑 營養(yǎng)支持 抗菌藥物的使用 內(nèi)鏡治療 局部并發(fā)癥 全身并發(fā)癥 中醫(yī)中藥,液體復(fù)蘇,15,低血容量和臟器灌注不足是導(dǎo)致危重患者臟器功能衰竭的主要原因 支持胰腺微循環(huán)，預(yù)防胰腺壞死 目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇治療： 初始輸液速度250500ml/h或510ml/kg/h，目標(biāo)：MAP6585mmHg，CVP812mmH2O，尿量 0.5ml/kg/min 達(dá)到目標(biāo)后維持補(bǔ)液速度3ml/kg/h 每6h評估，如BUN水平20mg/dl（7.2mmol/L）或逐漸下降可調(diào)整維持輸液速度至1.5ml/kg/h,液體復(fù)蘇,16,補(bǔ)液種類：平衡液，0.9%NaCl，膠體 目前在液體種類選擇上缺乏明確的研究證據(jù)支持具體的做法 在乳酸林格氏液和生理鹽水兩者之間不做傾向性推薦,臟器功能維護(hù),17,急性肺損傷和呼吸功能衰竭 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持 氧飽和度在95以上 ARDS：機(jī)械通氣；大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；有條件時(shí)行支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù) 急性腎損傷或腎功能衰竭 持續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)指征：急性腎衰竭或尿量 0.5ml/kg/min；早期伴2個(gè)或2個(gè)以 上器官功能障礙；SIRS伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；胰性腦病,臟器功能維護(hù),18,維護(hù)腸道功能 腸黏膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用 密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音變化 及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、 乳果糖等 谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障 病情允許情況下， 盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具 有重要意義,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用,19,生長抑素及其類似物(奧曲肽):直接抑制胰腺外分泌 H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑:抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌;預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯):抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā) 癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。,營養(yǎng)支持,20,維持腸內(nèi)營養(yǎng)被認(rèn)為有助于保護(hù)腸粘膜屏障以及減少菌群移位，從而降低了發(fā)生感染性胰周壞死以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 在能耐受情況下早期經(jīng)口進(jìn)食；無法耐受經(jīng)口飲食，需放置腸道營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)支持 MAP患者只需短期禁食 MSAP/SAP:及早(發(fā)病48 h內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng) 進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、TBil、血清Alb水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量 可先采用短肽類制劑，再逐漸過渡到整蛋白類制,抗菌藥物的使用,21,預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不能顯著降低病死率 不推薦在急性胰腺炎無菌性壞死的情況下預(yù)防性使用抗菌藥物 膽源性MAP 或伴有感染的MSAP和SAP可使用抗菌藥物 胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。 推薦方案： 碳青霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑； 第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧 菌。療程為714 d，特殊情況下可延長應(yīng)用時(shí) 間,內(nèi)鏡治療,22,對于沒有膽管炎表現(xiàn)的急性膽源性胰腺炎患者，不常規(guī)采取急診 ERCP 治療 ERCP指征：有急性膽管炎表現(xiàn)，或雖無膽管炎但持續(xù)存在膽道梗阻的患者 時(shí)機(jī)：在明確診斷膽源性急性胰腺炎 2448 小時(shí)后再進(jìn)行,局部并發(fā)癥,23,大多數(shù)APFC和ANC 可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失 無菌的假性囊腫及WON大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑6 cm且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見直徑增大， 或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)可予微創(chuàng)引流治療 胰周膿腫和(或)感染首選穿刺引流，引流效果差則進(jìn)一步行外科手術(shù) 可行內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù),全身并發(fā)癥,24,SIRS:早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素 CRRT:清除炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，推薦早期用于AP并發(fā)的SIRS 菌血癥或膿毒癥者應(yīng)根據(jù)藥物敏感試