昏迷病情觀察.ppt

昏迷病人的病情觀察,神經(jīng)外一 劉兆艷,內(nèi) 容,概念 昏迷分級(jí) 格拉斯哥昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （Glasgow coma GCS） 具體護(hù)理措施,概 念,病情觀察 是指對(duì)患者的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)評(píng)估，對(duì)病情作出綜合判斷的過(guò)程。是醫(yī)務(wù)人員臨床工作的重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的病情觀察可以為診斷、治療、護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防提供必要的臨床依據(jù)。 危重病人：病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人 觀察 是對(duì)事物、現(xiàn)象仔細(xì)查看的過(guò)程，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，對(duì)患者的觀察應(yīng)從癥狀到體征，從心理到精神、精神的全面細(xì)致的觀察，并且貫穿于患者疾病過(guò)程的始終。,概 念,病情觀察的內(nèi)容包括： 1一般情況的觀察：發(fā)育與體型、飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、面容與表情、體位、姿勢(shì)與步態(tài)、皮膚與黏膜 2生命體征的觀察：包括對(duì)體溫、脈搏、呼吸、血壓的監(jiān)測(cè)。 3瞳孔的觀察：瞳孔的大小與對(duì)稱性、形狀、瞳孔對(duì)光反射 4.心理狀態(tài) 5.特殊檢查或藥物治療的觀察 6其他方面的觀察：睡眠、自理能力,概 念,病情觀察的內(nèi)容包括： 7意識(shí)狀態(tài)的觀察 意識(shí)狀態(tài)（consciousness) 是指人體對(duì)環(huán)境刺激產(chǎn)生相應(yīng)的內(nèi)容與行為的反應(yīng)狀態(tài)，它包括“醒覺狀態(tài)”與“意識(shí)內(nèi)容”兩個(gè)不同但又相互有關(guān)的組成部分。按照生理與心理學(xué)基礎(chǔ)可將意識(shí)障礙分為覺醒障礙（狹義的意識(shí)障礙）和意識(shí)內(nèi)容障礙兩大類。 是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識(shí)正常狀態(tài)即意識(shí)清醒，表現(xiàn)為對(duì)自身與周圍環(huán)境有正確理解，對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激有正確反應(yīng)，對(duì)問(wèn)話的注意力、理解程度以及定向力和計(jì)算力都是正常的。反應(yīng)敏捷、準(zhǔn)確，語(yǔ)言流暢、準(zhǔn)確，思維合理，情感活動(dòng)正常，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力和定向力正常。 意識(shí)障礙(disturbance of consciousness) 是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài) 。任何原因引起大腦高級(jí)神經(jīng)中樞受損時(shí)，都可出現(xiàn)意識(shí)障礙。表現(xiàn)為對(duì)自身及外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動(dòng)的不同程度的異常改變。覺醒水平、知覺、注意、定向、思維、判斷、理解、記憶等許多心理活動(dòng)一時(shí)性或持續(xù)性的障礙。,病因與發(fā)病機(jī)制,意識(shí)是自己處于覺醒狀態(tài)，并能認(rèn)識(shí)自己與周圍環(huán)境。 人的意識(shí)活動(dòng)包括“覺醒狀態(tài)”與“意識(shí)內(nèi)容”兩個(gè)不同但又相互有關(guān)的組成部分。 “覺醒狀態(tài)”是指人腦的一種生理過(guò)程，即與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)。屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能； “意識(shí)內(nèi)容”是指人們的知覺、思維、情緒、記憶、意志活動(dòng)等心理過(guò)程（精神活動(dòng)）。通過(guò)言語(yǔ)、聽覺、視覺、技巧性運(yùn)動(dòng)及復(fù)雜反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，屬大腦皮質(zhì)的功能。 盡管癡呆、冷漠、遺忘、失語(yǔ)等，都是意識(shí)內(nèi)容減退的表現(xiàn)，但只要在其它行為功能還能作出充分和適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，就應(yīng)該認(rèn)為意識(shí)還是存在的意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)包括特異性和非特異性上行投射系統(tǒng)。特異性上行投射系統(tǒng)是各種感覺傳入通路的總稱。人體通過(guò)各種感覺器官接受軀體感覺沖動(dòng)，經(jīng)各傳導(dǎo)束終止于丘腦特異性核團(tuán)，再投射到大腦皮質(zhì)相應(yīng)的感覺區(qū)，引起大腦皮質(zhì)的激醒。上述感覺沖動(dòng)途經(jīng)腦干時(shí)發(fā)出側(cè)支至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，后者彌散地作用整個(gè)大腦皮質(zhì)，使大腦皮質(zhì)處于覺醒狀態(tài)，稱為上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（ARAS）丘腦下部 。則接受來(lái)自內(nèi)臟的感覺沖動(dòng)及體液性刺激，激活大腦邊緣系統(tǒng)，稱為丘腦下部激活系統(tǒng)，它與ARAS在功能上具有密切聯(lián)系。大腦皮質(zhì)受到這兩種激活系統(tǒng)的調(diào)節(jié)與維持，保持覺醒狀態(tài)。,病因與發(fā)病機(jī)制,大腦皮質(zhì)又通過(guò)皮質(zhì)網(wǎng)狀束的離皮質(zhì)聯(lián)系向網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳遞反饋神經(jīng)沖動(dòng)，以調(diào)節(jié)ARAS的活動(dòng)。這一反饋環(huán)路的神經(jīng)沖動(dòng)，循環(huán)不已，從而維持大腦 皮質(zhì)的持久清醒和意識(shí)活動(dòng)。 凡ARAS、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時(shí)，均可引起意識(shí)障礙。一般當(dāng)損害或抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時(shí)想起覺醒障礙；雙側(cè)大腦半球的廣泛損害或功能抑制可引起意識(shí)障礙或昏迷；一側(cè)大腦半球的急性廣泛病變，尤其是在優(yōu)勢(shì)側(cè)半球，亦可發(fā)生意識(shí)障礙。顱內(nèi)局灶病變一般不引起意識(shí)障礙，但病變發(fā)展迅速并伴有腦循環(huán)障礙、腦水腫、顱內(nèi)高壓等時(shí)，也可引起不同程度的意識(shí)障礙。病變侵犯間腦也可早期發(fā)生意識(shí)障礙，并且迅速發(fā)展。緩慢發(fā)展的大腦局灶病變一般無(wú)意識(shí)障礙，但如合并腦疝，病人可迅速陷入昏迷。不同的病因和病變部位，引起昏迷的發(fā)病機(jī)制也有差異。,概 念,病情觀察的內(nèi)容包括： 意識(shí)障礙可根據(jù)檢查時(shí)刺激的強(qiáng)度和患者的反應(yīng)，可將覺醒障礙區(qū)分為以下四級(jí)： (1)嗜睡(somnolence) ：最輕的意識(shí)障礙。表現(xiàn)為病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或語(yǔ)言喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后很快入睡。 (2)意識(shí)模糊(confusion) ：程度較嗜睡深。表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)、精神錯(cuò)亂。 (3)昏睡(stupor) ：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問(wèn)，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)不能正確回答提問(wèn)。 (4)昏迷(coma):,概 念,病情觀察的內(nèi)容包括： 昏迷 是由大腦皮層及皮層下中樞內(nèi)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)發(fā)生高度抑制，造成嚴(yán)重的意識(shí)障礙，出現(xiàn)意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失，是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)廣泛抑制的表現(xiàn),導(dǎo)致覺醒狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容和軀體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的完全喪失。 病因: 由于大腦病變引起（包括腦血管疾病、腦外傷、腦腫瘤）。 由于全身疾患引起（包括酒精中毒、 糖尿病酸中毒、肝昏迷）,昏迷的臨床分級(jí),淺昏迷： 意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激（如壓眶）可有痛苦表情和躲避反應(yīng)。基本生理反射如瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。生命體征呼吸、心跳、血壓正常，可有大小便失禁或潴留。 深昏迷： 意識(shí)完全喪失，對(duì)各種反射均無(wú)反應(yīng)全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)深反射均消失。集體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。,昏迷的臨床分級(jí),意識(shí)內(nèi)容障礙 常見有以下三種 意識(shí)混濁或模糊： 包括覺醒與認(rèn)識(shí)兩方面的障礙，為早期覺醒功能低下，并有認(rèn)識(shí)障礙、心煩意亂、思考力下降、記憶力減退等，表現(xiàn)為注意力渙散，感覺遲鈍，對(duì)刺激的反應(yīng)不及時(shí)、不確切，定向不全。 精神錯(cuò)亂： 患者對(duì)周圍環(huán)境的接觸程度障礙，認(rèn)識(shí)自己的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語(yǔ)不連貫并錯(cuò)亂，定向力亦減退。常有胡言亂語(yǔ)、興奮躁動(dòng)。 譫妄狀態(tài)： 表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容清晰度降低，伴有眨眼-覺醒周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)性行為。除了上述精神錯(cuò)亂以外，尚有明顯的幻覺、錯(cuò)覺和妄想。幻覺以視幻覺最為常見，其次為聽幻覺?；糜X的內(nèi)容極為鮮明、生動(dòng)和逼真，常具有恐怖性質(zhì)。因而，患者表現(xiàn)恐懼，發(fā)生躲避、逃避或攻擊行為，以及運(yùn)動(dòng)興奮等，患者言語(yǔ)可以增多，不連貫或不易理解，有時(shí)則大喊大叫。譫妄或精神錯(cuò)亂狀態(tài)多在晚間加重，也可具有波動(dòng)性，發(fā)作時(shí)意識(shí)障礙明顯，間歇期可完全清楚，但通常隨病情變化而變化，持續(xù)時(shí)間可數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等。,昏迷的臨床分級(jí),特殊的昏迷(也加假性昏迷或類似昏迷的狀態(tài))： 醒狀昏迷：又叫去皮質(zhì)狀態(tài)，兩側(cè)大腦半球廣泛性病變 無(wú)動(dòng)性緘默癥：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及上行激活系統(tǒng)病變 閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)病變又稱傳出狀態(tài)。是由于腦橋腹側(cè)的雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配第腦神經(jīng)以下的皮質(zhì)延髓束受損、而大腦半球及腦干被蓋部的ARAS無(wú)損害所致?；颊叱杏胁糠盅矍蜻\(yùn)動(dòng)外，呈現(xiàn)四肢癱，不能說(shuō)話和吞咽，表情缺乏，就像全身被閉鎖，但可理解評(píng)議和動(dòng)作，能以睜閉或眼垂直運(yùn)動(dòng)示意，說(shuō)明意識(shí)清醒，腦電圖多正常。本癥多見于腦橋基底部病變，如腦血管病變、腫瘤等。亦可見于顱腦損傷、脫髓鞘疾病腫瘤及炎癥，少數(shù)為急性感染后多發(fā)性神經(jīng)炎、多發(fā)性硬化等。當(dāng)臨床懷疑本癥時(shí)，可讓患者“睜開你的眼睛”、“向上看”、“向下看”和“看你的鼻尖”等，可作出鑒別。 癔病性不反應(yīng)狀態(tài)：為癔病的一種，有精神心理因素引起 木僵狀態(tài)：患者多有精神病史,格拉斯哥昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),對(duì)意識(shí)狀態(tài)的觀察可根據(jù)患者的語(yǔ)言反應(yīng)，了解其思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)、定向力等，必要時(shí)可通過(guò)觀察瞳孔的對(duì)光反應(yīng)、角膜反射、對(duì)強(qiáng)刺激（如疼痛）的反應(yīng)、肢體活動(dòng)等來(lái)判斷有無(wú)意識(shí)障礙、其程度。臨床使用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（Glasgow Coma Scale GCS），對(duì)患者的意識(shí)障礙及其嚴(yán)重程度進(jìn)行觀察和測(cè)定。 GCS包括睜眼反應(yīng)（eyes open）語(yǔ)言反應(yīng)（verbal respons）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（motor response）三個(gè)子項(xiàng)目，使用時(shí)分別測(cè)量三個(gè)子項(xiàng)目并計(jì)分，然后再將各個(gè)項(xiàng)目的分值相加求其總和，即可得到患者意識(shí)障礙程度的客觀評(píng)分。GCS量表總分范圍為315分。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 15分-正常；低于7分為淺昏迷； 低于3分為深昏迷。,格拉斯哥昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),睜眼反應(yīng) 4 - 自動(dòng)睜眼 3 按吩咐睜眼 2 - 刺激睜眼 1不睜眼,語(yǔ)言反應(yīng) 5 回答正確 4 - 回答錯(cuò)誤 3 文不對(duì)題 2 - 能發(fā)音 1 - 無(wú)發(fā)音,運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 6 - 按囑動(dòng)作 5 - 對(duì)疼痛刺激定位 4 - 對(duì)疼痛刺激有屈曲逃避反應(yīng) 3 - 疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)屈（去大腦皮質(zhì)） 2 -疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)伸（去大腦皮質(zhì)） 1 - 無(wú)反應(yīng),護(hù)理措施,危重病人常見的護(hù)理診斷 有誤吸的危險(xiǎn)，與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失有關(guān) 有廢用綜合征的危險(xiǎn)，與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 焦慮，與面臨疾病威脅有關(guān) 尿潴留，與膀胱逼尿肌無(wú)力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān) 尿失禁 與意識(shí)障礙等有關(guān) 便秘 與攝入量減少、不活動(dòng)有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與長(zhǎng)時(shí)間臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，與機(jī)體代謝增強(qiáng)、攝入量減少有關(guān) 自理缺陷 與病人體力耐力下降、意識(shí)障礙有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙有關(guān),護(hù)理措施 （一）,1、加強(qiáng)原發(fā)病的治療。 2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。 3、嚴(yán)密觀察神志、瞳孔的變化。 4、保護(hù)呼吸道通暢。 5、體位：平臥位，頭偏向一側(cè)，以利