長(zhǎng)沙市建筑施工安全管理統(tǒng)一表格

長(zhǎng)沙市建筑施工安全管理統(tǒng)一表格長(zhǎng)沙市建筑工程安全監(jiān)察站 編制二一四年六月前 言安全生產(chǎn)資料管理是施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理的主要內(nèi)容之一，起著可追溯施工過(guò)程、指導(dǎo)后續(xù)施工、總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)等至關(guān)重要的作用。為切實(shí)規(guī)范施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理資料的管理，落實(shí)工程建設(shè)各參與方在施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理資料的管理責(zé)任，加強(qiáng)施工過(guò)程安全生產(chǎn)管理，提高施工現(xiàn)場(chǎng)管理水平，我站組織部分施工企業(yè)技術(shù)人員和監(jiān)督管理人員，參照目前實(shí)施的主要安全技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性文件，對(duì)安全生產(chǎn)管理表格進(jìn)行了收集、整理，對(duì)格式進(jìn)行了統(tǒng)一，可供我市建設(shè)工程建設(shè)、監(jiān)理、施工等單位和工程技術(shù)人員采用。當(dāng)然，表格在編制的過(guò)程中還存在不夠全面、不夠細(xì)致等問(wèn)題，表格內(nèi)容還不能涵蓋規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和驗(yàn)收內(nèi)容的全部，使用單位可根據(jù)施工現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況予以采用，各單位在參照使用過(guò)程中可根據(jù)使用情況提出修改意見(jiàn)，以便不斷完善，提升我市建設(shè)工程安全生產(chǎn)資料管理的整體水平，修改意見(jiàn)電子版可發(fā)送至：。長(zhǎng)沙市建筑工程安全監(jiān)察站 二一四年三月二十四日 目 錄第一章 建設(shè)單位安全管理資料1擬建工程施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域環(huán)境調(diào)查驗(yàn)收表（A-1-01）2附表1 工程周邊環(huán)境調(diào)查樣表（A-1-01-01）3表1-B 橋梁調(diào)查樣表（A-1-01-02）4表1-C 地下管線調(diào)查樣表（A-1-01-03）5附表2 工程周邊環(huán)境基本情況調(diào)查統(tǒng)計(jì)樣表（A-1-01-04）6擬建工程項(xiàng)目周邊環(huán)境調(diào)查表（A-1-01-05）7安全文明施工措施費(fèi)支付憑證（A-1-02）8施工單位關(guān)鍵崗位人員到崗履職檢查記錄表（A-1-03）9監(jiān)理單位關(guān)鍵崗位人員到崗履職檢查記錄表（A-1-04）10第二章 施工單位安全管理資料11第一節(jié) 安全管理基本情況12工程項(xiàng)目安全管理組織機(jī)構(gòu)（B-1-01）12施工單位關(guān)鍵崗位人員簽名筆跡備查表（B-1-02）13專(zhuān)業(yè)分包單位安全生產(chǎn)管理人員簽名筆跡備查表（B-1-03）14項(xiàng)目作業(yè)人員登記表（B-1-04）15特種作業(yè)人員登記表（B-1-05）16特種作業(yè)人員變更報(bào)批表（B-1-06）17分包單位進(jìn)場(chǎng)登記表（B-1-07）18項(xiàng)目部勞動(dòng)保護(hù)用品發(fā)放登記表（B-1-08）19第二節(jié) 安全規(guī)章制度20施工企業(yè)及項(xiàng)目部安全規(guī)章制度清單（B-2-01）20安全生產(chǎn)管理目標(biāo)（B-2-02）21各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制（B-2-03）22各工種安全操作規(guī)程（B-2-04）23第三節(jié) 日常安全記錄25安全日志 （B-3-01）25安全會(huì)議記錄表（B-3-02）26企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)帶班檢查記錄（B-3-03）27項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)帶班生產(chǎn)記錄（B-3-04）28第四節(jié) 安全教育及交底29施工作業(yè)人員安全教育登記表（B-4-01）29施工項(xiàng)目管理人員安全教育登記表（B-4-02）30分部（分項(xiàng)）工程安全技術(shù)交底記錄（B-4-03）31班組安全技術(shù)交底記錄（B-4-04）32湖南省建筑工地農(nóng)民工學(xué)校33設(shè)立、注銷(xiāo)備案表（B-4-05）33一、設(shè)立備案表（B-4-05-01）35二、注銷(xiāo)備案表（B-4-05-02）38第五節(jié) 安全檢查與評(píng)價(jià)39施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)匯總表（B-5-01）39安全生產(chǎn)管理評(píng)分表（B-5-01-01）40安全技術(shù)管理評(píng)分表（B-5-01-02）41設(shè)備和設(shè)施管理評(píng)分表（B-5-01-03）42企業(yè)市場(chǎng)行為評(píng)分表（B-5-01-04）43施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理評(píng)分表（B-5-01-05）44建筑施工安全檢查評(píng)分匯總表（B-5-02）45安全管理檢查評(píng)分表（B-5-02-01）46文明施工檢查評(píng)分表（B-5-02-02）47扣件式鋼管腳手架檢查評(píng)分表（B-5-02-03）48門(mén)式鋼管腳手架檢查評(píng)分表（B-5-02-04）49碗扣式鋼管腳手架檢查評(píng)分表（B-5-02-05）50承插型盤(pán)扣式鋼管腳手架檢查評(píng)分表（B-5-02-06）51滿堂腳手架檢查評(píng)分表（B-5-02-07）52懸挑式腳手架檢查評(píng)分表（B-5-02-08）53附著式升降腳手架檢查評(píng)分表（B-5-02-09）54高處作業(yè)吊籃檢查評(píng)分表（B-5-02-10）55基坑工程檢查評(píng)分表（B-5-02-11）56模板支架檢查評(píng)分表（B-5-02-12）57高處作業(yè)檢查評(píng)分表（B-5-02-13）58施工用電檢查評(píng)分表（B-5-02-14）59物料提升機(jī)檢查評(píng)分表（B-5-02-15）60施工升降機(jī)檢查評(píng)分表（B-5-02-16）61塔式起重機(jī)檢查評(píng)分表（B-5-02-17）62起重吊裝檢查評(píng)分表（B-5-02-18）63施工機(jī)具檢查評(píng)分表（B-5-02-19）64建筑施工現(xiàn)場(chǎng)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化階段性評(píng)定表（B-5-03）65創(chuàng)建湖南省建筑施工安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化示范工程申請(qǐng)表（B-5-04）66湖南省建筑施工創(chuàng)建安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工地申報(bào)表（B-5-05）67湖南省建筑施工安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化示范工程申報(bào)表（B-5-06）68長(zhǎng)沙市建筑工程綠色施工檢查評(píng)分表69建筑工程綠色施工檢查評(píng)分匯總表（B-5-07）69（一）施工現(xiàn)場(chǎng)布置檢查評(píng)分表（B-5-07-01）70（二）綠色施工管理檢查評(píng)分表（B-5-07-02）71（三）環(huán)境保護(hù)檢查評(píng)分表（B-5-07-03）72（四）資源節(jié)約與合理利用檢查評(píng)分表（B-5-07-04）73（五）職業(yè)健康與安全檢查評(píng)分表（B-5-07-05）74建設(shè)工程項(xiàng)目施工安全等級(jí)申報(bào)評(píng)定表（B-5-08）75第六節(jié) 危險(xiǎn)源安全管理77建設(shè)工程項(xiàng)目施工安全重大危險(xiǎn)源名錄識(shí)別確認(rèn)表（B-6-01）77建設(shè)工程項(xiàng)目施工安全重大危險(xiǎn)源增補(bǔ)名錄識(shí)別確認(rèn)表（B-6-01-01）78附表一重大危險(xiǎn)源名錄（B-6-01-02）79附表二超過(guò)一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單（B-6-01-03）80施工方案專(zhuān)家論證審查意見(jiàn)表（B-6-02）81專(zhuān)項(xiàng)施工方案論證會(huì)參加人員簽到表（B-6-02-01）82專(zhuān)項(xiàng)施工方案專(zhuān)家論證整改確認(rèn)審核表（B-6-02-02）83施工安全重大危險(xiǎn)源檢查和評(píng)估臺(tái)賬（B-6-03）84建設(shè)工程項(xiàng)目開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查申請(qǐng)報(bào)告85工程項(xiàng)目開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查基本情況表（B-6-04）85工程項(xiàng)目開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查送審表（建設(shè)單位）（B-6-04-01）86工程項(xiàng)目開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查送審表（監(jiān)理單位）（B-6-04-02）87工程項(xiàng)目開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查送審表（總包施工單位） （B-6-04-03）88工程項(xiàng)目開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查送審表（總包施工單位）（B-6-03）89工程項(xiàng)目開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查評(píng)審表（B-6-04-04）90湖南省建設(shè)工程分包工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查申請(qǐng)報(bào)告（B-6-05）91分包工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查建設(shè)單位送審表（B-6-05-01）92分包工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查監(jiān)理單位送審表（B-6-05-02）93分包工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查分包施工單位送審表（B-6-05-03）94分包工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查分包施工單位送審表（B-6-05-03）95分包工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查評(píng)審表（B-6-05-04）96危險(xiǎn)性較大專(zhuān)項(xiàng)工程（分部分項(xiàng)工程）開(kāi)工97安全生產(chǎn)條件審查申請(qǐng)報(bào)告（B-6-06）97危險(xiǎn)性較大專(zhuān)項(xiàng)工程（分部分項(xiàng)工程）開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查送審表（總包施工單位自行施工）（B-6-06-01）98危險(xiǎn)性較大專(zhuān)項(xiàng)工程（分部分項(xiàng)工程）開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查評(píng)審表（總包施工單位自行施工）（B-6-06-02）99危險(xiǎn)性較大專(zhuān)項(xiàng)工程（分部分項(xiàng)工程）開(kāi)工100安全生產(chǎn)條件審查申請(qǐng)報(bào)告（B-6-07）100危險(xiǎn)性較大專(zhuān)項(xiàng)工程（分部分項(xiàng)工程）開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查送審表（總包施工單位自行分包）（B-6-07-01）101危險(xiǎn)性較大專(zhuān)項(xiàng)工程（分部分項(xiàng)工程）開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查評(píng)審表（總包施工單位自行分包）（B-6-07-02）103基坑（溝槽）工程安全檢查記錄表（B-6-08）104基坑（溝槽）工程安全驗(yàn)收記錄表（B-6-08-01）106（腳手架用）鋼管進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄（B-6-09）107（腳手架用）扣件進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄（B-6-09-01）108頂托/底座進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄（B-6-09-02）109懸挑型鋼（懸挑腳手架）構(gòu)件進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄（B-6-09-03）110門(mén)式腳手架構(gòu)件進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄（B-6-09-04）111碗扣式鋼管進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄（B-6-09-05）112承插型盤(pán)扣式鋼管進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄（B-6-09-06）113落地式鋼管扣件腳手架搭設(shè)檢查記錄表（B-6-09-07）114懸挑式鋼管扣件腳手架搭設(shè)檢查記錄表（B-6-09-08）115門(mén)式鋼管腳手架搭設(shè)檢查記錄表（B-6-09-09）116承插型盤(pán)扣式鋼管腳手架檢查記錄表（B-6-09-10）117落地式鋼管扣件腳手架搭設(shè)驗(yàn)收記錄表（B-6-09-11）118懸挑式鋼管扣件腳手架搭設(shè)驗(yàn)收記錄表（B-6-09-12）120門(mén)式鋼管腳手架搭設(shè)驗(yàn)收記錄（B-6-09-13）122承插型盤(pán)扣式鋼管腳手架驗(yàn)收記錄表（B-6-09-14）124鋼管扣件式模板支架檢查記錄表（B-6-10）125鋼管扣件式模板支架驗(yàn)收記錄表（B-6-10-01）126門(mén)式模板支架檢查記錄表（B-6-10-02）127門(mén)式模板支架驗(yàn)收記錄表（B-6-10-03）129碗扣式模板支架檢查記錄表（B-6-10-04）131碗扣式模板支架驗(yàn)收記錄表（B-6-10-05）133承插型盤(pán)扣式鋼管模板支架檢查記錄表（B-6-10-06）135承插型盤(pán)扣式鋼管模板支架驗(yàn)收記錄表（B-6-10-07）136懸挑式卸料平臺(tái)制作驗(yàn)收表（B-6-11）137懸挑式卸料平臺(tái)檢查記錄表（B-6-11-01）138懸挑式卸料平臺(tái)安裝驗(yàn)收表（B-6-11-02）139落地式卸料平臺(tái)搭設(shè)驗(yàn)收表（B-6-11-03）140附著式升降腳手架材料、構(gòu)配件進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄表（B-6-12）141附著式升降腳手架首次安裝完畢檢查驗(yàn)收表（B-6-12-01）142附著式升降腳手架升降作業(yè)前檢查驗(yàn)收表（B-6-12-02）144附著式升降腳手架提升、下降作業(yè)完成后檢查驗(yàn)收表（B-6-12-03）146附著式升降腳手架檢驗(yàn)報(bào)告（B-6-12-04）148高處作業(yè)吊籃進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄表（B-6-13）152高處作業(yè)吊籃安裝驗(yàn)收表（B-6-13-01）153高處作業(yè)吊籃日常安全檢查記錄表（B-6-13-02）155高處作業(yè)吊籃檢驗(yàn)報(bào)告（B-6-13-03）157施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電驗(yàn)收記錄表（B-6-14）160接地電阻測(cè)試記錄表（B-6-14-01）161防雷裝置沖擊接地電阻測(cè)驗(yàn)記錄表（B-6-14-02）162絕緣電阻測(cè)驗(yàn)記錄表（B-6-14-03）163漏電保護(hù)器檢測(cè)記錄表（B-6-14-04）164臨時(shí)用電日常巡檢、維修工作記錄（B-6-14-05）165施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電定期檢查表（B-6-14-06）166湖南省建筑起重機(jī)械備案申請(qǐng)表（B-6-15）168湖南省建筑起重機(jī)械延續(xù)備案申請(qǐng)表（B-6-15-01）169湖南省建筑起重機(jī)械產(chǎn)權(quán)變更備案申請(qǐng)表（B-6-15-02）170外省建筑起重機(jī)械入湘登記申請(qǐng)表（B-6-15-03）171湖南省建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）資料審核表（B-6-15-04）172湖南省建筑起重機(jī)械使用登記申請(qǐng)表（B-6-15-05）173湖南省建筑起重機(jī)械使用登記注銷(xiāo)表（B-6-15-06）174項(xiàng)目設(shè)備管理臺(tái)帳表（B-6-16）175流動(dòng)式起重機(jī)進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄表（B-6-17）175流動(dòng)式起重機(jī)使用驗(yàn)收記錄表（B-6-17-01）177門(mén)式起重機(jī)進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收表（B-6-18）178門(mén)式起重機(jī)安全檢查記錄表 （B-6-18-01）179門(mén)式起重機(jī)聯(lián)合驗(yàn)收記錄表（B-6-18-02）181塔式起重機(jī)構(gòu)配件進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收表（B-6-19）182塔式起重機(jī)基礎(chǔ)驗(yàn)收表（B-6-19-01）183塔式起重機(jī)安裝自檢表（B-6-19-02）184塔式起重機(jī)安裝驗(yàn)收記錄表（B-6-19-03）189塔式起重機(jī)檢驗(yàn)報(bào)告（B-6-19-04）192塔式起重機(jī)頂升加節(jié)及安裝附著聯(lián)合驗(yàn)收記錄表（B-6-19-05）199塔式起重機(jī)周期檢查表（B-6-19-06）201塔式起重機(jī)日常維護(hù)保養(yǎng)表（B-6-19-07）204塔式起重機(jī)交接班記錄（B-6-19-08）205施工升降機(jī)構(gòu)配件進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收表（B-6-20）206施工升降機(jī)基礎(chǔ)驗(yàn)收表（B-6-20-01）207施工升降機(jī)安裝自檢表（B-6-20-02）208施工升降機(jī)安裝驗(yàn)收表（B-6-20-03）212施工升降機(jī)檢驗(yàn)報(bào)告（B-6-20-04）214施工升降機(jī)頂升加節(jié)及安裝附著聯(lián)合驗(yàn)收表（B-6-20-05）220施工升降機(jī)交接班記錄表（B-6-20-06）222施工升降機(jī)每日使用前檢查表（B-6-20-07）223施工升降機(jī)檢查記錄表（B-6-20-08）224施工升降機(jī)日常維護(hù)保養(yǎng)表（B-6-20-09）228龍門(mén)架及井架物料提升機(jī)構(gòu)配件進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收表（B-6-21）229龍門(mén)架及井架物料提升機(jī)基礎(chǔ)驗(yàn)收表（B-6-21-01）230龍門(mén)架及井架物料提升機(jī)安裝驗(yàn)收表（B-6-21-02）231龍門(mén)架及井架物料提升機(jī)檢驗(yàn)報(bào)告（B-6-21-03）233龍門(mén)架及井架物料提升機(jī)定期檢查記錄表（B-6-21-04）238物料提升機(jī)日常維護(hù)保養(yǎng)表（B-6-21-05）240平刨機(jī)安裝驗(yàn)收表（B-6-22）241圓盤(pán)鋸安裝驗(yàn)收表（B-6-23）242鋼筋機(jī)械安全驗(yàn)收表（B-6-24）243電焊機(jī)安全驗(yàn)收表（B-6-25）244攪拌機(jī)安全驗(yàn)收表（B-6-26）245樁工機(jī)械安全驗(yàn)收表（B-6-27）246臨邊、洞口安全防護(hù)設(shè)施驗(yàn)收表（B-6-28）247安全防護(hù)棚搭設(shè)驗(yàn)收表（B-6-29）248攀登作業(yè)設(shè)施驗(yàn)收表（B-6-30）249臨時(shí)建筑物構(gòu)配件進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄表（B-6-31）250臨時(shí)建筑物檢查記錄表（B-6-31-01）251臨時(shí)建筑物驗(yàn)收記錄表（B-6-31-02）254施工現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火證審批表（B-6-32）255施工現(xiàn)場(chǎng)消防安全檢查表（B-6-33）256盾構(gòu)始發(fā)（接收）前安全條件驗(yàn)收記錄表（B-6-34）259盾構(gòu)穿越特殊地段前安全條件驗(yàn)收記錄表（B-6-34-01）260盾構(gòu)開(kāi)倉(cāng)換刀前安全條件驗(yàn)收記錄表（B-6-34-02）261盾構(gòu)安全檢查記錄表（B-6-34-03）262聯(lián)絡(luò)通道施工安全條件驗(yàn)收記錄表（B-6-35）265暗挖工程驗(yàn)收記錄表（B-6-36）266暗挖工程（礦山法）安全檢查記錄表（B-6-36-01）267爆破工程安全條件驗(yàn)收記錄表（B-6-37）270爆破工程安全檢查記錄表（B-6-37-01）271掛籃安裝前安全條件驗(yàn)收記錄表（B-6-38）273掛籃使用驗(yàn)收記錄表（B-6-38-01）274掛籃施工安全檢查記錄表（B-6-38-02）275人工挖孔樁施工設(shè)施進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收表（B-6-39）276人工挖孔樁安全檢查表（B-6-39-01）277第三章 監(jiān)理單位安全管理資料278監(jiān)理管理人員簽名筆跡備查表（C-1）279安全監(jiān)理日志（C-2）280建筑施工安全重大危險(xiǎn)源監(jiān)理臺(tái)帳（C-3）281分部分項(xiàng)工程重大危險(xiǎn)源監(jiān)理臺(tái)帳（C-3-01）282重大危險(xiǎn)源監(jiān)理旁站記錄（C-3-02）283總、分包單位資質(zhì)證書(shū)、安全生產(chǎn)許可證查驗(yàn)表（C-4）284安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員到崗履職查驗(yàn)表（C-5）285監(jiān)理通知回復(fù)單（C-6）286工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備報(bào)審表（C-7）287分包單位資格報(bào)審表（C-8）288施工組織設(shè)計(jì)/（專(zhuān)項(xiàng)）施工方案報(bào)審表（C-9）289旁站記錄（C-10）290監(jiān)理通知單（C-11）291監(jiān)理報(bào)告（C-12）2921第一章 建設(shè)單位安全管理資料擬建工程施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域環(huán)境調(diào)查驗(yàn)收表（A-1-01）（適用于地鐵、遂道工程與附表1-A、1-B、1-C附表2配套使用） 編號(hào)： 工程名稱(chēng)工程地址驗(yàn)收部位驗(yàn)收時(shí)間序號(hào)驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況1委托第三方進(jìn)行周邊環(huán)境調(diào)查的是否簽訂相關(guān)合同2建設(shè)單位是否組織設(shè)計(jì)單位研究并提出工程周邊環(huán)境調(diào)查的技術(shù)要求，明確調(diào)查的范圍、對(duì)象、內(nèi)容及成果要求3周邊環(huán)境調(diào)查報(bào)告內(nèi)容是否完整，相關(guān)圖紙、影像資料是否齊全，簽章是否到位4建設(shè)單位是否將工程周邊環(huán)境調(diào)查報(bào)告及時(shí)提交各責(zé)任主體單位5建設(shè)單位是否向施工、監(jiān)理等責(zé)任單位專(zhuān)門(mén)進(jìn)行了周邊環(huán)境調(diào)查交底且形成會(huì)議紀(jì)要6施工單位是否根據(jù)工程周邊環(huán)境調(diào)查報(bào)告進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地核查7當(dāng)周邊環(huán)境實(shí)際狀況與建設(shè)單位提供的資料不一致或工程周邊環(huán)境調(diào)查資料不能滿足勘察、設(shè)計(jì)、施工需要時(shí)，建設(shè)單位是否及時(shí)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查補(bǔ)充和完善8其他情況勘察單位意見(jiàn)（簽章）： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日期：設(shè)計(jì)單位意見(jiàn)（簽章）： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日期：環(huán)境調(diào)查單位意見(jiàn)（簽章）： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日期： 施工單位意見(jiàn)（簽章）： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日期：監(jiān)理單位意見(jiàn)（簽章）： 總監(jiān)理工程師： 日期：建設(shè)單位意見(jiàn)（簽章）： 業(yè)主代表： 日期： 說(shuō)明：1、該驗(yàn)收由建設(shè)單位組織并填寫(xiě)表格。 2、此表各責(zé)任主體單位各執(zhí)一份。附表1 工程周邊環(huán)境調(diào)查樣表（A-1-01-01）表1-A 建筑物調(diào)查樣表工程名稱(chēng)建筑物名稱(chēng)編號(hào)地理位置修建年代或竣工日期竣工圖紙情況產(chǎn)權(quán)人或管理單位及電話建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工等單位使用現(xiàn)狀地上層數(shù)地下層數(shù)地面高度基礎(chǔ)埋深（標(biāo)高）結(jié)構(gòu)形式基礎(chǔ)型式地基變形允許值沉降觀測(cè)值備注說(shuō)明資料來(lái)源，有無(wú)實(shí)測(cè)、影像等資料與軌道交通工程空間關(guān)系示意圖調(diào)查人員： 校核人員： 調(diào)查日期： 32表1-B 橋梁調(diào)查樣表（A-1-01-02）工程名稱(chēng)橋梁名稱(chēng)編號(hào)橋梁類(lèi)型地理位置修建年代或竣工日期竣工圖紙情況產(chǎn)權(quán)人或管理單位及電話建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工等單位使用現(xiàn)狀結(jié)構(gòu)形式橋?qū)?、橋長(zhǎng)跨度基礎(chǔ)型式樁徑樁長(zhǎng)地基變形允許值沉降觀測(cè)值備注說(shuō)明資料來(lái)源，有無(wú)實(shí)測(cè)、影像等資料與軌道交通工程空間關(guān)系示意圖調(diào)查人員： 校核人員： 調(diào)查日期： 表1-C 地下管線調(diào)查樣表（A-1-01-03）工程名稱(chēng)管線名稱(chēng)編號(hào)管線類(lèi)型、功能地理位置修建年代或竣工日期竣工圖紙情況產(chǎn)權(quán)人或管理單位及電話建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工等單位使用現(xiàn)狀管線材質(zhì)管線規(guī)格埋設(shè)方式埋深（標(biāo)高）施工方法管節(jié)長(zhǎng)度接口形式節(jié)（閥）門(mén)（或檢查井）位置載體特征（壓力、流量、流向）特殊要求備注說(shuō)明資料來(lái)源，有無(wú)實(shí)測(cè)、影像等資料與軌道交通工程空間關(guān)系示意圖調(diào)查人員： 校核人員： 調(diào)查日期：附表2 工程周邊環(huán)境基本情況調(diào)查統(tǒng)計(jì)樣表（A-1-01-04）編號(hào)名稱(chēng)類(lèi)型地理位置與軌道交通工程的空間關(guān)系修建年代或竣工日期使用現(xiàn)狀產(chǎn)權(quán)人或管理單位聯(lián)系電話調(diào)查日期備注擬建工程項(xiàng)目周邊環(huán)境調(diào)查表（A-1-01-05）（適用于房建及其它市政工程）基本情況名稱(chēng)、數(shù)量、埋深、位置、尺寸等是否向設(shè)計(jì)、施工等單位提供資料地下（上）管線毗鄰建筑物周邊構(gòu)筑物（含邊坡、擋墻、地下工程等）其 他建設(shè)單位負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）：年 月 日安全文明施工措施費(fèi)支付憑證（A-1-02）施工單位關(guān)鍵崗位人員到崗履職檢查記錄表（A-1-03） 編號(hào)：工程名稱(chēng)檢查時(shí)間施工單位檢查人員序號(hào)崗位崗位證號(hào)到崗情況履職情況1項(xiàng)目負(fù)責(zé)人2技術(shù)負(fù)責(zé)人3施工員4施工員5施工員6安全員7安全員8安全員9安全員10質(zhì)量員11質(zhì)量員12標(biāo)準(zhǔn)員13機(jī)械員檢查情況及處理意見(jiàn)：建設(shè)單位檢查人員： 監(jiān)理單位檢查人員： 整改復(fù)查意見(jiàn)： 復(fù)查單位（復(fù)查人）： 日期 單位蓋章說(shuō)明：1、由建設(shè)、監(jiān)理單位每月檢查一次。監(jiān)理單位關(guān)鍵崗位人員到崗履職檢查記錄表（A-1-04） 編號(hào)：工程名稱(chēng)檢查時(shí)間施工單位檢查人員序號(hào)崗位崗位證號(hào)到崗情況履職情況1總監(jiān)2總監(jiān)代表3監(jiān)理工程師4監(jiān)理工程師5監(jiān)理工程師6監(jiān)理工程師7監(jiān)理員8監(jiān)理員9監(jiān)理員檢查情況及處理意見(jiàn)：建設(shè)單位檢查人員： 監(jiān)理單位檢查人員： 整改復(fù)查意見(jiàn)： 復(fù)查單位（復(fù)查人）： 日期 單位蓋章說(shuō)明：1、由建設(shè)每月檢查一次。第二章 施工單位安全管理資料第一節(jié) 安全管理基本情況工程項(xiàng)目安全管理組織機(jī)構(gòu)（B-1-01）施工單位關(guān)鍵崗位人員簽名筆跡備查表（B-1-02）工程名稱(chēng)： 施工單位： 監(jiān)理單位： 序號(hào)崗位姓名崗位證號(hào)身份證號(hào)碼本人簽名監(jiān)理單位核查意見(jiàn)監(jiān)理單位確認(rèn)意見(jiàn)： 總監(jiān)理工程師（簽字蓋章）：備注：以上簽字由本人親筆簽署，如有作假，由審核人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任專(zhuān)業(yè)分包單位安全生產(chǎn)管理人員簽名筆跡備查表（B-1-03）工程名稱(chēng)： 施工單位：專(zhuān)業(yè)分包單位： 監(jiān)理單位： 序號(hào)崗位姓名崗位證號(hào)身份證號(hào)碼本人簽名施工單位核查意見(jiàn)施工單位確認(rèn)意見(jiàn)： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）：監(jiān)理單位核查意見(jiàn)監(jiān)理單位確認(rèn)意見(jiàn)： 總監(jiān)理工程師（簽字蓋章）：備注：以上簽字由本人親筆簽署，如有作假，由審核人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任項(xiàng)目作業(yè)人員登記表（B-1-04）序號(hào)姓名工種身份證號(hào)碼進(jìn)場(chǎng)時(shí)間離場(chǎng)時(shí)間安全教育情況家庭住址登記人簽字： 安全員核查意見(jiàn)：簽字： 日期：特種作業(yè)人員登記表（B-1-05）序號(hào)姓名身份證號(hào)碼工種證號(hào)復(fù)核日期安全教育進(jìn)場(chǎng)時(shí)間離場(chǎng)時(shí)間住址施工單位核查意見(jiàn)安全員簽字： 日期：監(jiān)理單位核查意見(jiàn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師簽字： 日期：注：特種作業(yè)人員上崗證由項(xiàng)目安全員負(fù)責(zé)押證（原件）管理，專(zhuān)監(jiān)每月核查一次，簽字確認(rèn)并形成記錄。特種作業(yè)人員變更報(bào)批表（B-1-06）工程名稱(chēng)班組原特種作業(yè)人員姓名身份證號(hào)碼工種證號(hào)復(fù)核日期離場(chǎng)原因離場(chǎng)時(shí)間住址變更現(xiàn)特種作業(yè)人員姓名身份證號(hào)碼工種證號(hào)復(fù)核日期安全教育進(jìn)場(chǎng)時(shí)間住址分包單位申請(qǐng)意見(jiàn) 分包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字 （蓋章） 日期總包單位審查（或申請(qǐng)）意見(jiàn) 總包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字（蓋章） 安全員簽字 日期監(jiān)理單位審查意見(jiàn) 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師簽字（蓋章） 日期分包單位進(jìn)場(chǎng)登記表（B-1-07）工程名稱(chēng)棟號(hào)分包單位名稱(chēng)分包單位資質(zhì)分包工程名稱(chēng)分包單位安全生產(chǎn)許可證分包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名崗位證書(shū)號(hào)身份證號(hào)電話備注技術(shù)負(fù)責(zé)人安全員施工員總包單位核查意見(jiàn)項(xiàng)目經(jīng)理簽字： 總包單位負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）： 日期監(jiān)理單位意見(jiàn)：總監(jiān)簽字（蓋章）： 日期項(xiàng)目部勞動(dòng)保護(hù)用品發(fā)放登記表（B-1-08）工程名稱(chēng)施工單位用品名稱(chēng)生產(chǎn)廠家單位發(fā)放數(shù)量領(lǐng)用人領(lǐng)用單位第二節(jié) 安全規(guī)章制度施工企業(yè)及項(xiàng)目部安全規(guī)章制度清單（B-2-01）1）安全生產(chǎn)、文明施工管理制度2）施工組織設(shè)計(jì)與專(zhuān)項(xiàng)安全施工方案編審制度3）安全技術(shù)措施計(jì)劃執(zhí)行制度4）安全技術(shù)交底制度5）架體搭設(shè)驗(yàn)收制度6）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人帶班檢查制度7） 特種作業(yè)人員持證上崗管理制度8）安全生產(chǎn)檢查及隱患排查制度9）安全教育培訓(xùn)制度10）重大危險(xiǎn)源公示、告知、監(jiān)管制度11）安全生產(chǎn)考核獎(jiǎng)罰制度12）設(shè)備采購(gòu)、租賃、安裝、檢測(cè)、驗(yàn)收、使用、檢查、保養(yǎng)、維修和報(bào)廢制度13）安全設(shè)施和勞動(dòng)保護(hù)用品采購(gòu)、使用管理制度14）施工現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)牌、標(biāo)示使用管理制度15）安全檢查、檢驗(yàn)儀器、工具配備制度16）分包工程安全管理制度17）安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)管理制度18）班組安全活動(dòng)制度19）門(mén)衛(wèi)值班和治安保衛(wèi)制度20）消防防火責(zé)任制度21）衛(wèi)生保潔制度22）不擾民措施23）事故應(yīng)急救援預(yù)案制度24）生產(chǎn)安全事故報(bào)告制度25）其他安全生產(chǎn)管理目標(biāo)（B-2-02）各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制（B-2-03） 一、公司各級(jí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制1、 公司法定代表人安全生產(chǎn)責(zé)任制2、 公司總經(jīng)理安全生產(chǎn)責(zé)任制3、 公司主管生產(chǎn)的副總經(jīng)理安全生產(chǎn)責(zé)任制4、 公司總工程師安全生產(chǎn)責(zé)任制5、 公司安全總監(jiān)安全生產(chǎn)責(zé)任制6、公司工會(huì)安全生產(chǎn)責(zé)任制7、公司綜合管理部安全生產(chǎn)責(zé)任制8、公司安全生產(chǎn)管理部生產(chǎn)責(zé)任制9、公司工程部安全生產(chǎn)責(zé)任制10、公司科研技術(shù)部安全生產(chǎn)責(zé)任制11、公司人力資源部安全生產(chǎn)責(zé)任制12、公司保衛(wèi)科安全生產(chǎn)責(zé)任制13、公司物資部安全生產(chǎn)責(zé)任制14、公司財(cái)務(wù)部安全生產(chǎn)責(zé)任制二、項(xiàng)目經(jīng)理部安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制1、 項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制2、 項(xiàng)目副經(jīng)理安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制3、 項(xiàng)目工程師安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制4、 項(xiàng)目安全總監(jiān)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制5、 項(xiàng)目商務(wù)經(jīng)理安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制6、 項(xiàng)目技術(shù)員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制7、 項(xiàng)目安全員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制8、 項(xiàng)目材料員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制9、 項(xiàng)目機(jī)械員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制10、 項(xiàng)目綜合員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制11、 項(xiàng)目預(yù)算員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制12、 項(xiàng)目施工員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制13、 項(xiàng)目資料員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制14、 項(xiàng)目質(zhì)量員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制15、 項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制16、 班組長(zhǎng)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制17、 作業(yè)工人安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制18、 其它注：安全生產(chǎn)責(zé)任制由相應(yīng)崗位責(zé)任人簽字確認(rèn)各工種安全操作規(guī)程（B-2-04）1、木工安全技術(shù)操作規(guī)程2、鋼筋工安全技術(shù)操作規(guī)程3、混凝土安全技術(shù)操作規(guī)程4、泥工（磚工）安全技術(shù)操作規(guī)程5、抹灰工安全技術(shù)操作規(guī)程6、電工安全技術(shù)操作規(guī)程7、電焊工安全技術(shù)操作規(guī)程8、架子工安全技術(shù)操作規(guī)程9、普通工安全技術(shù)操作規(guī)程10、施工升降機(jī)機(jī)司機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程11、塔吊司機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程12、混凝土砂漿機(jī)司機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程13、油漆工安全技術(shù)操作規(guī)程14、打樁工安全技術(shù)操作規(guī)程15、石工安全技術(shù)操作規(guī)程16、防水工安全技術(shù)操作規(guī)程17、水暖工安全技術(shù)操作規(guī)程18、機(jī)械修理工安全操作規(guī)程19、木工圓盤(pán)鋸安全操作規(guī)程20、鋼筋切斷、彎曲機(jī)安全操作規(guī)程21、鋼筋冷拉安全操作規(guī)程22、對(duì)焊機(jī)安全操作規(guī)程23、插入式振動(dòng)器安全操作規(guī)程24、 附著式、平板式震動(dòng)器安全操作規(guī)程25、 混凝土切割機(jī)安全操作規(guī)程26、 蛙式夯實(shí)機(jī)安全操作規(guī)程27、 潛水泵安全操作規(guī)程28、 卷?yè)P(yáng)機(jī)安全操作規(guī)程29、 手持電動(dòng)工具安全操作規(guī)程30、 彎管機(jī)安全操作規(guī)程31、 套絲切管機(jī)安全操作規(guī)程32、 柴油打樁機(jī)、錘安全操作規(guī)程33、 靜力壓樁機(jī)安全操作規(guī)程34、 機(jī)動(dòng)翻斗車(chē)安全操作規(guī)程35、 履帶式起重機(jī)安全規(guī)程36、 單斗挖掘機(jī)安全操作規(guī)程37、 電動(dòng)液壓鉚接鉗安全操作規(guī)程38、 砂輪機(jī)安全操作規(guī)程39、 堅(jiān)向鋼筋電渣壓力焊機(jī)安全操作規(guī)程40、 旋轉(zhuǎn)式直流電焊機(jī)安全操作規(guī)程41、 埋弧焊機(jī)安全操作規(guī)程42、 氬弧焊機(jī)安全操作規(guī)程43、其它第三節(jié) 日常安全記錄安全日志 （B-3-01）日期年 月 日星期 溫度天氣施工部位出勤人數(shù)上午下午當(dāng)日施工安全情況安全負(fù)責(zé)人安全日志填寫(xiě)內(nèi)容要求1、安全日志為安全工作記錄，由施工現(xiàn)場(chǎng)安全員根據(jù)查看、測(cè)量、調(diào)查了解的結(jié)果按照單位工程進(jìn)行填寫(xiě)。2、日志記錄要及時(shí)、真實(shí)，文字?jǐn)⑹龊?jiǎn)明扼要，文本整潔。3、日志記錄的主要內(nèi)容：（1）基本內(nèi)容包括了日期、星期、天氣的填寫(xiě)；（2）施工作業(yè)項(xiàng)目，分項(xiàng)工程名稱(chēng)，人數(shù)，及進(jìn)度情況，施工技術(shù)、安全措施執(zhí)行情況。（3）主要記事包括了 A、巡檢（發(fā)現(xiàn)安全事故隱患、違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象和處理情況等）情況；B、設(shè)備設(shè)施用品進(jìn)場(chǎng)記錄（數(shù)量、產(chǎn)地、標(biāo)號(hào)、牌號(hào)、合格證份數(shù)等）；C、設(shè)備設(shè)施驗(yàn)收情況；D、設(shè)備設(shè)施、施工用電、“三寶、四口”防護(hù)情況E、違章操作、事故隱患（或未遂事故）發(fā)生的原因、處理意見(jiàn)和處理方法；F、其他特殊情況。（4）作業(yè)人員、現(xiàn)場(chǎng)管理人員違規(guī)施工、違章指揮，機(jī)械設(shè)備違規(guī)操作，以及高空作業(yè)、深基坑施工、臨時(shí)用電的檢查情況。（5）作業(yè)人員勞動(dòng)保護(hù)用品使用、施工現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施、安全警示標(biāo)志設(shè)置、危險(xiǎn)物品使用的檢查情況。（6）安全隱患的處理、復(fù)查情況，重、難問(wèn)題的匯報(bào)情況。（7）對(duì)違規(guī)違章的相關(guān)作業(yè)人員、現(xiàn)場(chǎng)管理人員的處罰情況。（8）施工現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)上級(jí)要求的情況。（9）記錄責(zé)任制落實(shí)情況和安全技術(shù)、安全培訓(xùn)教育及執(zhí)行情況安全教育情況安 全 交 底驗(yàn)收情況記錄安全檢查情況安全會(huì)議記錄其 他 安全員：注：本日記由安全員逐日填寫(xiě)，不能缺填漏記、記后切勿涂改。安全會(huì)議記錄表（B-3-02） 編號(hào)：工程名稱(chēng)農(nóng)房觀沙國(guó)際西地塊會(huì)議主題參會(huì)單位及人數(shù)組織部門(mén)或召集人主持人記錄整理人會(huì)議時(shí)間地點(diǎn)會(huì)議記錄：參加會(huì)議人員簽名注：簽名處不夠時(shí)，應(yīng)將簽到表附后。企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)帶班檢查記錄（B-3-03）單位名稱(chēng)：項(xiàng)目名稱(chēng)工程規(guī)模形象進(jìn)度基礎(chǔ)階段 主體階段 裝飾階段 帶班領(lǐng)導(dǎo)姓名、職務(wù)基本情況1、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是否按規(guī)定執(zhí)行帶班生產(chǎn)制度。 是 否2、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是否按規(guī)定填寫(xiě)帶班生產(chǎn)記錄。 是 否3、項(xiàng)目部是否按規(guī)定設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、制度，關(guān)鍵崗位人員是否按要求履職到位。 是 否4、項(xiàng)目部是否有安全培訓(xùn)教育和安全檢查記錄。 是 否5、項(xiàng)目部是否按規(guī)定編制安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案，并針對(duì)超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程組織進(jìn)行專(zhuān)家論證。 是 否6、對(duì)重大危險(xiǎn)源是否處于受控情況。 是 否7、其他方面現(xiàn)場(chǎng)檢查情況處理要求及措施復(fù)查情況帶班領(lǐng)導(dǎo)及檢查人員 （簽字）復(fù)查人員 （簽字）檢查時(shí)間復(fù)查時(shí)間備注：本表一式兩份，企業(yè)和項(xiàng)目各存一份。帶班領(lǐng)導(dǎo)指：企業(yè)法人代表、總經(jīng)理、主管質(zhì)量安全的副總經(jīng)理、總工程師或副總工程師項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)帶班生產(chǎn)記錄（B-3-04）工程名稱(chēng)農(nóng)房觀沙國(guó)際西地塊日期帶班生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)時(shí)間段施工部位安全生產(chǎn)情況發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及處置需向下一班帶班人員交接的事項(xiàng)其它項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)：注：1、此表項(xiàng)目負(fù)責(zé)人指：項(xiàng)目經(jīng)理、副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人；2、此表必須為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人手寫(xiě)；第四節(jié) 安全教育及交底施工作業(yè)人員安全教育登記表（B-4-01） 編號(hào)：工程名稱(chēng)培訓(xùn)主題培訓(xùn)對(duì)象及人數(shù)培訓(xùn)部門(mén)或召集人主講人記錄整理人培訓(xùn)時(shí)間地點(diǎn)學(xué)時(shí)作業(yè)人員安全教育、培訓(xùn)提綱及內(nèi)容：安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)、安全生產(chǎn)方針和目標(biāo)；安全生產(chǎn)基本知識(shí)；安全生產(chǎn)規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律；施工現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)源，危害后果及防范對(duì)策；個(gè)人防護(hù)用品的使用和維護(hù)；自救互救、急救方法和現(xiàn)場(chǎng)緊急情況的處理；崗位安全操作規(guī)程；有關(guān)事故案例；其它需要培訓(xùn)的內(nèi)