中心靜脈穿刺術(shù).ppt

中心靜脈穿刺術(shù),中心靜脈指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。,何謂中心靜脈,1、迅速開放大靜脈通道，便于輸血輸液 2、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力 3、胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療通道 4、放置臨時(shí)或者永久心臟起搏器 5、靜脈造影或者經(jīng)靜脈介入治療 6、腫瘤患者的靜脈化療通道,為什么要做中心靜脈穿刺,1、評(píng)估患者的心肺功能、必要時(shí)吸氧、監(jiān)測(cè) 生命體征 2、評(píng)估患者凝血功能 3、確定穿刺點(diǎn)周圍皮膚無(wú)破損、感染等 4、B超確認(rèn)無(wú)深靜脈血栓并了解動(dòng)靜脈關(guān)系,一、操作前準(zhǔn)備,1、穿刺定位準(zhǔn)確 中心靜脈穿刺路徑包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈等，其中頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈最為常用。根據(jù)患者病情及操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)選擇最合適的路徑。 我們一般選用頸內(nèi)靜脈，頸內(nèi)靜脈位于頸總動(dòng)脈的外側(cè)，胸鎖乳突肌深面。可采用前路、中路和后路三種方法。我們一般采用中路，胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交匯點(diǎn)即頸動(dòng)脈三角頂點(diǎn)。,二、穿刺操作,2、消毒范圍是否正確 嚴(yán)格按照外科手術(shù)消毒范圍，距穿刺點(diǎn)至少15cm以上，消毒三遍，依次縮小消毒范圍。,3、鋪無(wú)菌單正確 先鋪小方巾（前遠(yuǎn)后近），再鋪洞巾,4、穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉正確 使用帶有0.5%的利多卡因注射器，先在穿刺點(diǎn)部位皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺路徑逐層注射。（注意每次注射前需要回抽，看是否有血）,5、穿刺持針手法是否正確 優(yōu)勢(shì)手持針，暴露注射器刻度，便于觀察,6、首次進(jìn)針角度和方向是否正確 將穿刺點(diǎn)的頸動(dòng)脈推向內(nèi)側(cè)，針軸與皮膚呈3045度，針尖指向同側(cè)乳頭,7、首次穿刺失敗調(diào)整方向手法是否正確 若進(jìn)針3cm仍未見回血，則保持負(fù)壓將穿刺針緩慢回抽至皮下，輕微改變角度重新進(jìn)針穿刺。,8、置入導(dǎo)絲手法是否正確 從針腔內(nèi)放入導(dǎo)絲，動(dòng)作輕柔，如遇阻力，立即停止，重新調(diào)整穿刺針。置入過程中應(yīng)密切注意心電圖變化，避免導(dǎo)絲過深引起心律失常。,9、擴(kuò)皮手法是否正確 固定導(dǎo)絲退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，順導(dǎo)絲放入擴(kuò)張器，一手繃緊皮膚，另一手緊貼皮膚用力旋轉(zhuǎn)置入擴(kuò)張器至皮下有明顯落空感。,10、留置導(dǎo)管深度是否正確 成人置管深度為1215cm；兒童身高1米以內(nèi)，置管深度(cm)：身高(cm)/10-1；兒童身高1米以上，置管深度(cm)：身高(cm)/10-2。,11、留置導(dǎo)管后是否回抽通暢，肝素沖洗 留置導(dǎo)管后立即回抽看是否通暢，立即用肝素生理鹽水沖洗排氣，連接中心靜脈測(cè)壓管或輸液器。,12、固定夾放置是否正確 確定好導(dǎo)管深度后，刻度朝上，先放置軟性固定夾，再放置硬質(zhì)固定夾，用縫針固定。,1、什么是中心靜脈壓？正常值多少？ 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指上腔靜脈或下腔靜脈近右心房入口處的壓力或右心房壓力，主要反映右心室前負(fù)荷及回心血量的排出能力。正常值為512cmH2O。,相關(guān)問題,2、中心靜脈穿刺禁忌證 1穿刺部位存在感染； 2患有上腔靜脈綜合征，不能行上肢靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管； 3近期安裝過起搏器的患者慎用； 4凝血功能障礙患者為相對(duì)禁忌證,3、中心靜脈穿刺前的準(zhǔn)備 1、簽署知情同意書； 2、必須在相對(duì)無(wú)菌環(huán)境中進(jìn)行中心靜脈穿刺置管； 3、準(zhǔn)備齊必需物品如：中心靜脈導(dǎo)管穿刺包、無(wú)菌手套、消毒液、注射器、穿刺針、局麻藥、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管、皮膚擴(kuò)張器、無(wú)菌肝素鹽水、縫皮針、縫合線等；,4、中心靜脈的穿刺路徑有哪些？ 中心靜脈穿刺路徑包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈等，其中頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈最為常用。,5、為何一般選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺？ 由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈角度較平直，故更利于導(dǎo)管置入。同時(shí)，由于左側(cè)進(jìn)針易損傷胸導(dǎo)管或胸膜頂，而右側(cè)解剖位置變異少、易于確認(rèn)、標(biāo)識(shí)明顯，故臨床上常選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺點(diǎn)。,6、中心靜脈穿刺時(shí)的體位如何？為什么？ 患者頭偏向左側(cè)，可在右肩下墊一薄枕，然后置頭低位1530，避免頭過度后仰和左偏，以保證穿刺時(shí)不易進(jìn)入空氣。,7、中心靜脈穿刺的并發(fā)癥 （一）損傷血管、心臟，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包填塞 （二）氣胸、血胸或液胸 （三）出血及血腫 （四）空氣栓塞 （五）血栓性靜脈炎、感染,8、超聲在中心靜脈穿刺中的應(yīng)用 超聲可以精確的定位血管，并且可以區(qū)分動(dòng)脈和靜脈，確定血管的通暢性，幫助判斷導(dǎo)管的到位率。,9、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力的意義 臨床監(jiān)測(cè)CVP主要用于評(píng)估回心血容量與右心射血功能，CVP正常范圍為 5cmH2O12cmH2O，小于5 cmH2O 表示循環(huán)容量不足，大于15 cmH2O