七年制ARDS課件ppt課件

ARDS的機(jī)械通氣策略,浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院EICU 陸曉微,概念,ALI(Acute Lung Injury ) ARDS(Acute Respiratory Distress Syndrome) 是心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性低氧性呼吸功能不全或衰竭,診斷標(biāo)準(zhǔn),ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994年歐美聯(lián)席會(huì)議 ） 急性起病 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200mmHg不管呼氣末正壓(PEEP)水平 正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影 肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù),Bernard GR et al Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149: 818-824.,診斷標(biāo)準(zhǔn),ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994年歐美聯(lián)席會(huì)議 ） 急性起病 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)300mmHg不管呼氣末正壓(PEEP)水平 正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影 肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù),Bernard GR et al Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149: 818-824.,ARDS肺的病理生理特點(diǎn),肺泡毛細(xì)血管通透性增高引起肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)水腫 肺泡透明膜形成 表面活性物質(zhì)缺失 廣泛的肺泡萎陷 肺順應(yīng)性顯著降低 肺泡脆性增加 嚴(yán)重肺內(nèi)V-A分流,Bernard GR et al Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149: 818-824.,病理生理改變,ARDS臨床表現(xiàn),原發(fā)損傷或疾病發(fā)生后24-48小時(shí)起病 吸氧不能改善的嚴(yán)重呼吸困難（呼吸急促、三凹征、紫紺） 早期聽診正常，可有羅音、鼾音、哮鳴音 血?dú)夥治龅脱鹾图毙院粑詨A中毒 X胸片示雙肺彌漫性肺泡浸潤(rùn)，而心影正常 發(fā)病過程體征和胸片改變常滯后于呼吸困難和缺氧，早期兩者表現(xiàn)不成比例,Bernard GR et al Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149: 818-824.,肺順應(yīng)性不均一,病變的不均一性,肺保護(hù)策略,小潮氣量 限制平臺(tái)壓 肺復(fù)張 PEEP的設(shè)置,潮氣量,如何設(shè)置？ 如氣道平臺(tái)壓仍高于30cmH2O，可進(jìn)一步減低潮氣量 如果氣道平臺(tái)壓低于30cmH2O，而有嚴(yán)重的呼酸或是人機(jī)對(duì)抗時(shí)，進(jìn)一步增加潮氣量至8ml/kg,潮氣量,潮氣量的精確選擇需考慮 平臺(tái)壓 PEEP水平 胸腹順應(yīng)性 患者吸氣努力 ALI/ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的目標(biāo)潮氣量是6ml/kg（預(yù)期的）體重。,平臺(tái)壓,吸氣平臺(tái)壓在30 cm H2O35 cm H2O間是安全的 David等通過對(duì)大量研究進(jìn)行回顧分析后認(rèn)為, ALI和ARDS患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，目前還不能確定一個(gè)安全的平臺(tái)壓上限值,Am J Respir Crit Care Med 2005;172:12411245,肺復(fù)張,能有效地促進(jìn)塌陷肺泡地復(fù)張，改善氧合，降低肺內(nèi)分流 是時(shí)間與壓力依賴的 在呼吸周期中保持開放可以減少表面活性物質(zhì)的消耗，改善順應(yīng)性 需嚴(yán)密監(jiān)測(cè),肺復(fù)張手法,CPAP法：壓力支持降至 0 cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，維持30-90 s BIPAP： BIPAP 高壓與低壓均為30-40 cmH2O，維持20-50 s,評(píng)估肺復(fù)張的方法,直觀法：CT 力學(xué)法： 靜態(tài)的PV曲線 PEEP法：逐步改變，最佳的順應(yīng)性,PEEP,可以避免可復(fù)張的肺泡周期性的啟閉 應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力2cmH2O來確定PEEP,急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）,自主呼吸,膈肌主動(dòng)收縮可增加肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合 ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸,急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）,半臥位,若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用3045度的半臥位,急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）,通氣策略,潮氣量 ALI/ARDS病人應(yīng)該采用小VT的通氣 策略！