熊利澤-麻醉失誤的防范及麻醉安全.ppt

麻醉失誤的防范 及麻醉安全,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 熊 利 澤,經(jīng)常保持微笑,對(duì)麻醉醫(yī)生的要求,臨床麻醉不能有失誤 病人安全、結(jié)果要好 自己要求的標(biāo)準(zhǔn)要高 麻醉藥要恰到好處（特殊病人） 輸液也要恰到好處（特殊病人）,案 例,女，24歲，宮外孕，失血性休克 在某縣級(jí)醫(yī)院接受止血手術(shù)死亡 醫(yī)患爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：麻醉方法？ 醫(yī)方：所選KTM靜脈復(fù)合全麻 家屬：當(dāng)時(shí)選擇麻醉為腰麻 當(dāng)事麻醉士：“我忘記了！”,你想過(guò)嗎？,27歲男性，脛腓骨骨折手術(shù)腰麻后截癱！ 年輕女性剖腹產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCA）截癱！ 69歲男性，硬膜外下膽囊切除術(shù)至蛛網(wǎng)膜麻醉，術(shù)后截癱（碳酸利多卡因）！ 病人和家屬的痛苦！,我國(guó)資料,國(guó)際公認(rèn)急性入院患者不良 事件發(fā)生率3.516.6% 2004年全國(guó)入院患者4668萬(wàn) 醫(yī)療不良事件163775萬(wàn)例 可避免不良事件65萬(wàn)310萬(wàn),Malpractice “hot spots“,呼吸心跳驟停56例,王迪芬，等. 2005年西部麻醉學(xué)論壇資料匯編 西安 2005：283,病人安全是麻醉永恒的主題,Topics,麻醉的死亡率 麻醉失誤原因 麻醉失誤防范,法國(guó)衛(wèi)生部全國(guó)麻醉重大并發(fā)癥調(diào)查,198,103例麻醉(1982) 有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率1/2387 麻醉所致死亡率1/13,207 并發(fā)癥常見(jiàn)：老年、小兒、并存多種疾患、急診、 手術(shù)時(shí)間冗長(zhǎng) 術(shù)后呼吸抑制（5082）是麻醉死亡最主要的原因 呼吸抑制發(fā)生在OR,PACU死亡率29；在病房70,澳大利亞,麻醉死亡率60s、70s 、 80s和90s分別為15,500、110,000 、 126,000和1/40,000 (Anesth Intensive Care 1997;25:51-9) 麻醉死亡中，20屬低危病人 藥物逾量、準(zhǔn)備不足 選擇錯(cuò)誤、救治不力,麻醉死亡率,英 國(guó) 1987年 1/10,000 日 本 1999年 0.43/10,000 加拿大 2001年 0.6/10,000,麻醉死亡率,美國(guó) 1980年 2/10,000 美國(guó) 1999年 1/200,000 美國(guó) 2002年 1/13,000 Lagasse RS. Anesthesiology 2002; 97: 1609-17.,美國(guó)(Lagasse),New York 郊區(qū)教學(xué)醫(yī)院(92-94) 37,924例麻醉 圍術(shù)期死亡率1:332 麻醉死亡率1:12,641(0.79/萬(wàn)) New York市區(qū)教學(xué)醫(yī)院(95-99) 146,548例麻醉 圍術(shù)期死亡率1:632 麻醉死亡率1:13,322(0.75/萬(wàn)),中國(guó)：無(wú)全國(guó)性麻醉意外調(diào)查,沈陽(yáng)醫(yī)大24年82,406例麻醉 術(shù)中停搏52例(0.6%) 顱腦、心胸和腹部手術(shù)占73,武漢幾所醫(yī)院405,604例麻醉 死亡159例，0.4% 普外41.5%，小兒18.2%，胸外15.7% 全麻死亡1(103/97002)，硬膜外0.47%(36/761960，骶管0(0/3,364) 呼吸道原因47.2%，休克39%，輸血8.8% 手術(shù)開(kāi)始前死亡占10.7 術(shù)中56%，術(shù)后 33.3%,津巴布韋,34,533例麻醉(1992) 圍術(shù)期死亡率1:388 麻醉相關(guān)死亡率1:388(25.77/萬(wàn)) McKenzie A. S Afr Med J 1996;86(4):338-42,Topics,麻醉的死亡率 麻醉失誤原因 麻醉失誤防范,Intraoperative factors found to affect mortality,Arbous et al. Anesthesiology 2005 102:257,美國(guó)針對(duì)麻醉起訴最常見(jiàn)原因,美國(guó)已解決的麻醉醫(yī)療糾紛 （ 4000例, 1980S-1995年）,年齡16歲 91% 非急診手術(shù) 75% ASA I或II 69% 全身麻醉 67% 女性病人 59% -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,46%由于下列系統(tǒng)問(wèn)題引起： （1）呼吸系統(tǒng) 24% （2）儀器設(shè)備相關(guān) 10% （3）心血管系統(tǒng) 11% -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,呼吸系統(tǒng)相關(guān)原因的意外最多見(jiàn) 且后果嚴(yán)重：85%死亡或腦損害 高賠償：平均US$200,000 72%病人可預(yù)防(SpO2 +PETCO2) 原因：通氣不足(38%)、ET誤入食道 (18%)和困難氣道(17%) -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,男，5歲，面部腫瘤,神經(jīng)損傷,至1999年，610例 占糾紛15%（1990）和16%（1999） 主要：尺神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和腰骶神經(jīng) -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,術(shù)后失明（非眼科手術(shù)）,罕見(jiàn)（1%)，后果嚴(yán)重 潛在原因：中心視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞(CRAO)、中心視網(wǎng)膜靜脈阻塞(CRVO)、前視神經(jīng)缺血損害(AION)、后視神經(jīng)缺血損害(PION)、腦皮層視覺(jué)通路損害等 -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,術(shù)后失明（非眼科手術(shù)）,34例分析： PION：55% 平均年齡：54歲 AION：26% 體外循環(huán)：23% 俯臥脊柱手術(shù)：59% 術(shù)前因素：抽煙(55%)、肥胖(52%) 高血壓(44%)、動(dòng)脈硬化(41%) 術(shù)中因素：長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)(平均9h)、失血(平均2h) 控制性降壓(25%),兒科麻醉風(fēng)險(xiǎn),美國(guó)1,089,200小兒麻醉 150例心跳驟停發(fā)生率1.4/10,000 主要特點(diǎn): 心血管誘因上升(32% vs 13%) 嬰幼兒麻醉風(fēng)險(xiǎn)在增大 注意約1/3小兒術(shù)前健康 -Morray JP et al. Anesthesiology, 2000;93:6-14,小兒術(shù)中心跳驟停的主要原因,心臟疾病（術(shù)前未診斷） 困難氣道 血容量不足 吸入麻醉劑（氟烷） 琥珀酰膽堿 局麻藥誤注血管內(nèi) 過(guò)敏反應(yīng) Mason LJ. Pitfalls and problems in pediatric anesthesia, 2001 ASA Refresher Course Lectures 245,麻醉失誤的原因(1),麻醉準(zhǔn)備不充分 條件不具備： 臂叢 硬膜外麻醉 臂叢 局麻藥中毒 無(wú)搶救麻醉機(jī)！,麻醉失誤的原因(2),麻醉選擇不當(dāng) 時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)：容量、電解質(zhì)和酸堿未糾正 并存重要臟器功能未改善 嬰幼兒呼吸系統(tǒng)感染未控制 方法選擇不當(dāng)：嚴(yán)重休克病人行椎管內(nèi)阻滯 疑有氣管插管困難行快速誘導(dǎo) 藥物選擇不當(dāng)：哮喘病人應(yīng)用致組胺釋放藥 休克病人應(yīng)用丙泊酚 人員選擇不當(dāng): 水平低者負(fù)責(zé)危重病麻醉,麻醉失誤的原因(3),麻醉操作失誤 氣管插管誤入食道或一側(cè)支氣管 硬膜外導(dǎo)管置入硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔 局麻藥注入血管中毒 臂叢阻滯致全脊麻 操作損傷：牙齒、脊神經(jīng),麻醉失誤的原因（4）,麻醉管理不當(dāng) 呼吸抑制，呼吸道不通暢 未及時(shí)處理低血壓/心率慢 未嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人 過(guò)分依賴(lài)監(jiān)測(cè)儀 未掌握麻醉機(jī)、呼吸機(jī)性能 術(shù)后拔管時(shí)機(jī)不當(dāng)(高年資）,麻醉失誤的原因（5）,人為原因 責(zé)任心不強(qiáng) 專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠 性格的缺陷,麻醉失誤的原因（6）,責(zé)任心不強(qiáng) 氣管導(dǎo)管扭折、脫管、接頭斷開(kāi) 鈉石灰開(kāi)關(guān)/鈉石灰罐無(wú)鈉石灰 用藥錯(cuò)誤：司可林/氟杜、付腎/麻黃堿、酒精/糖鹽水、普魯卡因復(fù)合液/5GS 抽煙/上廁所/吃飯 氣體連接錯(cuò)誤,麻醉失誤的原因（7）,專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺 “藝高人膽大”、“無(wú)知更膽大” 硬外穿刺：勇敢往前進(jìn) 硬外聯(lián)合腰麻：L1間隙以上穿刺! 漢肌松，不給呼吸支持 硬外肌松不佳，琥珀膽堿 危重病人：照樣硬外常規(guī),麻醉失誤的原因（8）,專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺 知識(shí)面窄：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人全麻問(wèn)題 What is 巴米爾？ 阿斯匹林硬外前應(yīng)停多久？（Plt 正常） SPO2 下降的原因？（貧血?。?維持血壓的目的是什么？（Balance),麻醉失誤的原因（9）,性格的缺陷 要有自信心 過(guò)分自信不應(yīng)該 自己跟自己過(guò)意不去,具體實(shí)例（1）,a.90kg男性，T9硬外穿刺損傷神經(jīng)根 b.男，27歲，硬外氣腫致截癱 c.硬外導(dǎo)管斷入硬膜外腔(10cm) d.硬外穿刺致硬外血腫（32歲女性）,具體實(shí)例（2）,拔管過(guò)早 呼吸道不暢 缺O(jiān)2，心臟停搏,具體實(shí)例（3）,女，33歲，無(wú)痛人流 丙泊酚(Propofol)麻醉 本次無(wú)麻醉醫(yī)生在場(chǎng) 結(jié)果病人呼吸抑制死亡 只有小手術(shù), 沒(méi)有小麻醉,具體實(shí)例（4）,硬膜外麻醉 2Lidocaine 5ml+10ml 0.75%Bupivacaine 10ml 氟杜1/21/2 呼吸停止,Topics,麻醉的死亡率 麻醉失誤原因 麻醉失誤防范,失誤的防范,提高安全意識(shí) 執(zhí)行規(guī)章制度 熟悉設(shè)備性能 提高自身素質(zhì) 養(yǎng)成良好思維,防范措施（1）,提高安全意識(shí) 病人安全是首位 手術(shù)有大小/麻醉無(wú)大小 麻痹是安全的大敵 重視人員基本素質(zhì),防范措施（2）,嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度 術(shù)前防視/術(shù)前討論 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 嚴(yán)格按操作常規(guī) 要準(zhǔn)備麻醉機(jī) 查對(duì)和交接 術(shù)后隨防,防范措施（3）,掌握設(shè)備性能 麻醉機(jī)： Penlon：緊閉時(shí)呼氣末正壓/氣體流量 Drager：貯氣囊，要有氣 監(jiān)測(cè)儀：#項(xiàng)目越多越有保障 (ECG、SPO2、BP、ETCO2) #各項(xiàng)指標(biāo)的含義 #局限性 步槍與導(dǎo)彈,上海市,血壓 心電圖 SPO2 ETCO2,防范措施（4）,提高自身素質(zhì) 人是最主要的 有準(zhǔn)備的頭腦 保持清醒頭腦 有聰明的頭腦,加強(qiáng)人才培養(yǎng),科室工作關(guān)鍵靠人才 人才是培養(yǎng)出來(lái)的！ 要給培養(yǎng)和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì) 要注意分層次培養(yǎng)！,要有目標(biāo)和追求,防范措施（5）,加強(qiáng)學(xué)習(xí)、培養(yǎng)良好思維 學(xué)習(xí)使人思考/謙虛/進(jìn)步 一定注意理論聯(lián)系實(shí)際 抓主要矛盾和關(guān)鍵問(wèn)題 綜合分析，作正確決定,西京醫(yī)院有定期培訓(xùn)制度,病例討論：每周三下午5PM 專(zhuān)題講座：每周四下午5PM 讀書(shū)報(bào)告：每周二下午5:30 只有學(xué)習(xí)才能知道自己的不足,臨床思維的培養(yǎng),出現(xiàn)問(wèn)題先考慮最常見(jiàn)的原因 要掌握麻醉中各種危象的處理 學(xué)會(huì)認(rèn)輸、學(xué)會(huì)看、學(xué)會(huì)思考 多掌握各種技術(shù)、嘗試新藥物,穿破硬脊膜后除頭痛外，還有其他危險(xiǎn)嗎？,1蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦脊液短時(shí)間內(nèi)大量喪失，血管過(guò)度擴(kuò)張、 破裂，引起出血。與病人可能也有一定的關(guān) 系。臨床有病人發(fā)生。 2腦水腫、腦實(shí)質(zhì)廣泛出血 腦脊液短時(shí)間內(nèi)大量喪失，腦組織移位和血 管過(guò)度擴(kuò)張，血管通透性增加，腦水腫、腦散 在出血點(diǎn)，顱內(nèi)高壓。（40歲女性，子 宮切除術(shù)。開(kāi)顱減壓）,防范措施,術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備：計(jì)劃及設(shè)備 術(shù)