非甾體抗炎藥圍術期鎮(zhèn)痛專家共識（2024 版）解讀

非甾體抗炎藥圍術期鎮(zhèn)痛專家共識

（2024版）演講人：醫(yī)學生文獻學習概述01一、非甾體抗炎藥（NSAIDs）的特點及應用現(xiàn)狀優(yōu)勢作用：NSAIDs有著確切的鎮(zhèn)痛、抑制炎癥、減少應激等作用不存在阿片類藥物易成癮、惡心嘔吐等不良反應在加速康復外科（ERAS）理念下的多模式疼痛管理中被廣泛應用。使用規(guī)模：在我國，其用量很大，僅次于抗生素的用量，可見使用較為普遍。二、NSAIDs存在的問題應用待探究方面：盡管應用廣泛，但在多模式鎮(zhèn)痛實踐中的應用仍有進一步探究的空間意味著在具體使用方式、效果優(yōu)化等方面還需要深入研究。不良反應及安全問題：由于不合理使用情況（比如超說明書、超適應證、超劑量、不規(guī)范的復合用藥等）的存在，導致不良反應和安全事件日益突出對圍術期患者的安全構成了威脅，急需規(guī)范其使用來保障患者安全。三、制定共識的目的為了合理指導、規(guī)范NSAIDs在圍術期疼痛治療中的應用充分發(fā)揮其藥物療效有效減少不良反應和安全事件的發(fā)生保障圍術期患者的安全推薦意見02推薦意見１：有效術后鎮(zhèn)痛是ＥＲＡＳ的重要保障（強推薦）一、術后疼痛的相關情況疼痛來源及表現(xiàn)類型：主要源于手術操作引起的急性創(chuàng)傷（像切口痛）、內臟器官損傷（如內臟痛）以及神經(jīng)末梢周圍炎性刺激引發(fā)的疼痛等。這種疼痛在麻醉清醒后就會出現(xiàn)，高峰期處于術后24-48小時，持續(xù)時間通常不超過3-7天。影響疼痛程度的因素：原發(fā)疾病狀態(tài)、手術類型、手術時間以及患者自身精神狀態(tài)等因素密切相關。實際疼痛情況調查結果：一項涉及122家研究中心、26193例患者的中國術后急性疼痛流行病學多中心研究顯示，術后第1天報告中度至重度疼痛（最嚴重的數(shù)字評分表（NRS）疼痛評分4-10分）的患者占比達48.7%，重度疼痛患者（最嚴重的NRS疼痛評分7-10分）占比為32.2%。這意味著中國大陸近50%的手術患者術后經(jīng)歷了中度至重度疼痛，而且部分手術種類的患者中度及重度疼痛比率可高達79%。推薦意見１：有效術后鎮(zhèn)痛是ＥＲＡＳ的重要保障（強推薦）二、有效術后鎮(zhèn)痛的重要性（作為ERAS重要保障的體現(xiàn)）有效緩解術后疼痛意義重大其能夠抑制手術應激，有助于減少器官功能障礙發(fā)生促進胃腸蠕動，從而允許患者早期經(jīng)口進食利于促進早期下地活動對于加速康復外科（ERAS）理念的實現(xiàn)起著關鍵的保障作用。推薦意見２：藥理特性確定了

ＮＳＡＩＤｓ

具有對圍術期一般性疼痛、炎性疼痛和癌性疼痛的中度鎮(zhèn)痛（強推薦）一、NSAIDs的作用機制NSAIDs主要通過抑制前列腺素（PGs）合成的環(huán)氧合酶（COX）來發(fā)揮作用，COX能催化花生四烯酸（AA）轉變?yōu)榍傲邢偎豀2（PGH2），PGH2又會被組織特異性異構酶代謝為其他PGs（像參與疼痛的PGE2和前列環(huán)素PGI2等），而NSAIDs抑制體內COX，阻斷了PGs的生物合成，進而實現(xiàn)抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的作用。NSAIDs通過促使汗腺分泌、使皮膚血管擴張增加散熱，能讓體溫降至正常，其作用強度和PGs合成酶的抑制程度有顯著相關性。推薦意見２：藥理特性確定了

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具有對圍術期一般性疼痛、炎性疼痛和癌性疼痛的中度鎮(zhèn)痛（強推薦）二、NSAIDs的鎮(zhèn)痛效應及適用疼痛類型NSAIDs具有中度的鎮(zhèn)痛效應，可應用于多種疼痛的治療，具體如下：一般性疼痛：涵蓋日常生活中常見的一般性疼痛情況。炎性疼痛：當組織出現(xiàn)炎癥時，會促使PGs合成和釋放，導致血管擴張、液體滲出以及神經(jīng)末梢過敏，進而產(chǎn)生和加重疼痛，NSAIDs可抑制外周及炎性組織PGs合成，減輕此類疼痛。術后疼痛：在手術造成組織損傷后，同樣會有PGs相關變化引發(fā)疼痛，NSAIDs能發(fā)揮其抑制PGs合成的作用來緩解疼痛。癌性疼痛：對于癌癥患者因疾病本身或相關治療等因素導致的疼痛，NSAIDs也可起到一定的緩解作用。推薦意見

３：根據(jù)不同

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的獲益和風險用于不同多模式術后鎮(zhèn)痛方案（強推薦）一、NSAIDs在圍術期鎮(zhèn)痛中的應用方式基礎用藥地位及適用手術類型：NSAIDs是圍術期鎮(zhèn)痛的基礎用藥，對于中小手術，其能夠單獨發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；面對大手術時，則需采用多模式鎮(zhèn)痛的方法運用NSAIDs來進行圍術期鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛相關參考：按照相應要求來合理安排用藥，實現(xiàn)更好的鎮(zhèn)痛效果并保障患者安全。推薦意見

３：根據(jù)不同

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的獲益和風險用于不同多模式術后鎮(zhèn)痛方案（強推薦）二、NSAIDs的主要不良反應及用藥原則不良反應列舉：主要存在胃腸道、心血管、血小板功能異常以及腎損傷等不良反應這些不良影響提示在使用時需要謹慎評估和把控用藥情況。用藥原則強調：基于其獲益和風險情況，使用NSAIDs時應盡可能遵循低劑量、短療程的原則，以此降低不良反應發(fā)生的可能性。推薦意見

３：根據(jù)不同

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的獲益和風險用于不同多模式術后鎮(zhèn)痛方案（強推薦）三、用藥前的風險評估及國內常用情況風險評估要求：在給患者使用NSAIDs前，必須對患者進行胃腸道和心血管損傷風險的評估依據(jù)不同的風險程度來制定和采取相應的用藥方案，做到精準用藥、安全用藥。國內常用藥物及給藥途徑：國內常用的NSAIDs包含氟比洛芬酯、右酮洛芬、帕瑞昔布、布洛芬、氯諾昔康、塞來昔布、雙氯芬酸等其圍術期給藥途徑主要是靜脈注射或輸注。推薦意見

４：ＮＳＡＩＤｓ

圍術期鎮(zhèn)痛需要注意消化系統(tǒng)風險（強推薦）一、NSAIDs圍術期鎮(zhèn)痛消化系統(tǒng)不良反應情況NSAIDs在圍術期鎮(zhèn)痛時，常見的消化系統(tǒng)不良反應眾多腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉、糜爛性胃炎、潰瘍以及相關并發(fā)癥（像消化道出血、穿孔等）。雖然曾認為圍術期應用選擇性COX-2抑制劑對胃腸道更安全，但薈萃分析研究表明，其實所有種類的NSAIDs都有可能引發(fā)上消化道并發(fā)癥，只是嚴重程度有所差異。推薦意見

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圍術期鎮(zhèn)痛需要注意消化系統(tǒng)風險（強推薦）二、導致消化系統(tǒng)不良反應的危險因素年齡＞65歲高劑量NSAIDs治療復合用藥既往有消化性潰瘍或上消化道出血病史合并心血管、腎病等疾病幽門螺桿菌感染吸煙。推薦意見

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圍術期鎮(zhèn)痛需要注意消化系統(tǒng)風險（強推薦）三、防治策略：高?；颊撸ㄓ袧兂鲅坊蚨鄠€危險因素）：盡量避免用NSAIDs，必要時選COX-2抑制劑并同時用米索前列醇或高劑量PPIs治療。中?；颊撸?-2個危險因素）：可單獨用COX-2抑制劑，或用非選擇性COX抑制劑復合米索前列醇或PPIs。低?；颊撸嚎捎梅沁x擇性COX抑制劑。所有患者：開始長時間NSAIDs治療前，須檢測幽門螺桿菌感染，感染者要根除治療。推薦意見

５：ＮＳＡＩＤｓ

圍術期鎮(zhèn)痛需要注意心血管系統(tǒng)風險（強推薦）一、NSAIDs對心血管系統(tǒng)的影響及不良反應影響及不良反應：非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑都會影響心血管系統(tǒng)，引發(fā)的心血管不良反應包含心血管血栓風險、高血壓、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、腦卒中、充血性心力衰竭等，還可能導致心律失常。原因分析：一是NSAIDs抑制COX-2使血管內皮表面的凝血酶原-抗凝血酶平衡傾向于血栓形成二是其影響腎功能和液體平衡調節(jié)，造成水鈉潴留、心力衰竭惡化，進而加重血栓形成甚至引發(fā)心肌梗死。NSAIDs會增加CABG術后心肌梗死和卒中事件風險，使心肌梗死后患者更易復發(fā)，提升心血管相關死亡和全因死亡率風險，且COX-2抑制程度與血栓形成風險有關，抑制程度越高，心血管事件風險越大。風險等級爭議：雖有風險等級排序如羅非昔布＞依托里昔布＞伐地昔布＞帕來昔布＞塞來昔布，但非選擇性NSAIDs（如雙氯芬酸和布洛芬）同樣與心血管風險增加相關，而萘普生雖心血管風險最低，卻有著更高的胃腸道出血風險。推薦意見

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圍術期鎮(zhèn)痛需要注意心血管系統(tǒng)風險（強推薦）二、防治策略用藥劑量與時間把控：患者使用NSAIDs應盡可能在最短治療時間內采用最低有效劑量，警惕心血管相關并發(fā)癥發(fā)生，及時向醫(yī)師求助。特殊情況禁用或慎用：CABG圍術期要禁用NSAIDs近期心肌梗死患者應避免使用，若使用需警惕心肌缺血發(fā)生歐洲心臟病學會和歐洲麻醉學會建議心臟疾病患者避免使用NSAIDs，尤其是COX-2抑制劑萘普生可能是心臟手術后使用相對最安全的非阿司匹林NSAIDs。綜合考慮因素：使用治療劑量NSAIDs雖存在風險，但在很多情形下有益，使用時需考慮：一是開始治療時患者對預期風險的接受程度；二是心血管疾病或有相關危險因素（高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等）的患者血栓栓塞事件發(fā)生率會增加三是使用NSAIDs時應避免使用選擇性COX-2抑制劑（如雙氯芬酸）。推薦意見

３：根據(jù)不同

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的獲益和風險用于不同多模式術后鎮(zhèn)痛方案（強推薦）推薦意見

６：ＮＳＡＩＤｓ

圍術期鎮(zhèn)痛需要注意血液系統(tǒng)風險（強推薦）一、NSAIDs對血液系統(tǒng)的影響血液系統(tǒng)損害情況：NSAIDs可造成多種血液系統(tǒng)損害，像各類血細胞減少和缺乏，其中粒細胞減少與再生障礙性貧血相對常見，不過發(fā)生率通常不高。對血小板功能影響差異：非選擇性NSAIDs抑制COX-1減少TXA2生成，不可逆地抑制血小板黏附和聚集，使出血時間延長，增加術中及術后出血風險選擇性COX-2抑制劑因血小板不表達COX-2，所以不影響血小板功能及聚集。阿司匹林對血小板功能的不可逆抑制作用可持續(xù)7-10天，其他NSAIDs對血小板影響可逆。一項薈萃分析顯示，無論術前、術中還是術后用NSAIDs，在統(tǒng)計學上與手術患者臨床出血無關，但相關數(shù)據(jù)多源于長期用藥研究，圍術期鎮(zhèn)痛多為短期應用NSAIDs。推薦意見

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圍術期鎮(zhèn)痛需要注意血液系統(tǒng)風險（強推薦）二、防治策略對于有血小板缺陷或顯著缺乏，或存在術后易出血高危因素的患者，建議術前停用非選擇性NSAIDs，改用選擇性COX-2抑制劑或非乙?；畻钏猁}類藥物。要避免NSAIDs與抗血小板藥物或抗凝藥物合用。鎮(zhèn)痛劑量的阿司匹林易致嚴重消化道潰瘍及出血，應盡量最低劑量、短期使用，避免超量或同時服用多種NSAIDs。患者術前若存在肝損傷、低凝血酶原血癥、維生素缺乏情況，要慎用阿司匹林等水楊酸類藥物，尤其與抗凝藥物同時應用時，需減少后者劑量。推薦意見

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圍術期鎮(zhèn)痛需要注意肝腎損傷（強推薦）一、肝損傷相關情況NSAIDs與肝損傷關系：NSAIDs是誘發(fā)藥物性肝損傷常見藥物之一，所有NSAIDs都有不同程度肝毒性，治療劑量下約10%患者會出現(xiàn)輕度肝損傷，像阿司匹林、布洛芬、尼美舒利等非處方NSAIDs更是常見致肝損傷藥物。肝損傷發(fā)生機制：內在肝毒性：為藥物直接肝毒性，藥物及（或）其代謝產(chǎn)物對肝臟直接損傷，與服藥劑量有關，潛伏期較固定（數(shù)天至數(shù)周），易于診斷，屬可預知型，如阿司匹林所致肝損傷為此類，不過只有少數(shù)NSAIDs是這種情況。特異體質反應：依賴個體易感因素與一定劑量藥物或其毒性代謝產(chǎn)物協(xié)同作用，發(fā)生率低、與劑量無關、與個體易感性相關，潛伏期不固定、不可預測，尼美舒利、舒林酸和雙氯酚酸發(fā)生率最高，伴隨使用其他肝毒性藥物是危險因素。推薦意見

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圍術期鎮(zhèn)痛需要注意肝腎損傷（強推薦）一、肝損傷相關情況危險因素：分為藥物相關和宿主相關兩類。藥物相關如藥物相互作用，服用其他潛在肝毒性藥物（如阿莫西林-克拉維酸等）同時用NSAIDs，肝損傷發(fā)生率增加宿主相關包括高齡、腎功能減退、慢性肝病、酒精濫用、代謝綜合征等。防治策略：對有肝臟疾病患者，用藥要更慎重，減少用藥次數(shù)和劑量，避免肝功能進一步損害超兩種NSAIDs復合應用時，用藥中要定期監(jiān)測肝功能，及時詢問乏力、惡心、黃疸等臨床表現(xiàn)。推薦意見

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圍術期鎮(zhèn)痛需要注意肝腎損傷（強推薦）二、腎損傷相關情況NSAIDs與腎損傷表現(xiàn)及相關情況：圍術期用NSAIDs有腎損傷風險，可致急性腎損傷和慢性腎病，表現(xiàn)為電解質失衡、腎小球腎炎等多種情況。慢性疼痛等疾病患者服用NSAIDs更易發(fā)生腎毒性，低劑量NSAIDs也可能致腎功能衰竭所以對慢性腎臟病患者不存在安全的NSAIDs使用劑量，且其常用的其他藥物（如血管緊張素轉換酶抑制劑等）可能與NSAIDs相互作用使病情惡化不過無腎臟疾病或合并癥的年輕患者使用NSAIDs風險不高。防治策略：對腎功能不全患者，使用NSAIDs推薦從最低劑量開始，密切監(jiān)視腎功能變化以調整劑量，必要時用其他藥物代替。推薦意見

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圍術期鎮(zhèn)痛需要注意孕婦胎兒風險（強推薦）一、孕婦胎兒面臨的風險流產(chǎn)風險：圍術期使用NSAIDs進行鎮(zhèn)痛時，產(chǎn)前用NSAIDs會增加流產(chǎn)風險，若最初使用是在受孕前后，或者使用持續(xù)超1周，關聯(lián)更強，且存在劑量-反應關系。CELOSOMY風險：CELOSOMY是一組先天性畸形統(tǒng)稱，特征為軀體壁開裂有裂口（如胃裂、臍膨出、臍帶疝等），孕婦使用阿司匹林、偽麻黃堿、對乙酰氨基酚和偽麻黃堿復合對乙酰氨基酚會增加胃裂風險。心臟影響風險：產(chǎn)前暴露于COX抑制劑（特別是阿司匹林和布洛芬）的大鼠后代中，室間隔缺損發(fā)生率較高，且高劑量組該缺損的發(fā)生率和嚴重程度明顯高于低劑量組。推薦意見

８：ＮＳＡＩＤｓ

圍術期鎮(zhèn)痛需要注意孕婦胎兒風險（強推薦）二、防治策略整個妊娠期通常只允許使用對乙酰氨基酚鑒于市面各類NSAIDs對孕婦、胎兒、兒童缺乏有效的臨床研究，無法證實其安全性與有效性，所以推薦孕婦和幼兒慎用NSAIDs。推薦意見

９：非選擇性

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與選擇性

ＣＯＸ?２抑制劑總體鎮(zhèn)痛效果無顯著差異（強推薦）NSAIDs分類及鎮(zhèn)痛效果對比情況：NSAIDs按對COX的選擇性分為非選擇性NSAIDs（傳統(tǒng)NSAIDs）與選擇性COX-2抑制劑。不管是非選擇性NSAIDs相互之間，還是非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑之間，又或是各種選擇性COX-2抑制劑彼此之間，總體的鎮(zhèn)痛效果并沒有顯著差異。臨床應用要點：在具體臨床應用時，需要留意患者個體差異這一因素，根據(jù)不同患者的具體情況來合理選用藥物。推薦意見

１０：不建議有動脈粥樣硬化血栓（外周動脈疾病、腦卒中、心肌梗死）的患者使用選擇性ＣＯＸ?２

抑制劑用于圍術期鎮(zhèn)痛（弱推薦）一、指南推薦情況：美國相關指南建議，所有NSAIDs尤其是選擇性COX-2抑制劑，應盡可能避免用于存在心血管高危因素的人群，像患有高血壓、高脂血癥、血管性水腫的患者，近期做過搭橋手術的患者，以及有心肌梗死或其他心血管事件經(jīng)歷的患者。二、相關機制說明：抑制COX-2依賴性PGI2形成的機制一方面能夠增強對血栓和高血壓刺激的反應另一方面還會啟動和加速動脈粥樣硬化的形成這也是不建議有動脈粥樣硬化血栓（外周動脈疾病、腦卒中、心肌梗死）的患者使用選擇性COX-2抑制劑用于圍術期鎮(zhèn)痛的原因所在（此為弱推薦內容）