院前急救郭向杰.ppt

心臟驟停與心肺復(fù)蘇,濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)教研室 郭向杰,概 念,心臟驟停(cardiac arrest)：是指心臟射血功能的突然終止。 心肺復(fù)蘇(CPR)：是對(duì)心臟驟?；颊咚扇〉幕謴?fù)循環(huán)及呼吸功能的搶救措施。 現(xiàn)代CPR3要素：電除顫、人工呼吸、胸外按壓（1960s） 心肺腦復(fù)蘇(CPCR)：是對(duì)心臟驟?；颊咚扇〉囊曰謴?fù)循環(huán)及呼吸功能進(jìn)而恢復(fù)腦功能、不留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥為目的的一系列急救措施。,心臟驟停的病理生理改變,心臟驟停 現(xiàn)分為三期： 心電期：4min內(nèi)，多有室顫，早期除顫高度有效 循環(huán)期：持續(xù)410min，需高質(zhì)量心肺復(fù)蘇 增加血液循環(huán)，改善心腦氧合和預(yù)后 代謝期：10min后，長(zhǎng)時(shí)缺血代謝異常療效差,技術(shù)關(guān)鍵 早期除顫 有效按壓,心臟驟停的判斷指標(biāo),意識(shí)喪失或抽搐 頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失 呼吸斷續(xù)或停止 皮膚蒼白或明顯紫紺,如聽(tīng)診心音消失更可確立診斷。該判斷 要及時(shí)、迅速。切忌：不要反復(fù)聽(tīng)心音,心跳驟停的ECG表現(xiàn),無(wú)脈搏室速（VT）、室顫（VF） 無(wú)脈搏心電活動(dòng)（PEA，電-機(jī)械分離） 緩慢心律失常或心室停頓（直線）,心跳驟停的ECG表現(xiàn),圖1 心室顫動(dòng),心跳驟停的ECG表現(xiàn),圖2 心電機(jī)械分離與心室停搏,急救原則 Time is life,快 ! 爭(zhēng)分奪秒 ! 時(shí)間就是生命 ! 心跳停止后，4分鐘內(nèi)開(kāi)始基礎(chǔ)生命支持 8分鐘內(nèi)開(kāi)始高級(jí)生命支持,時(shí)間與復(fù)蘇,3s 感頭暈 1020s 可發(fā)生昏厥或抽搐 60s 瞳孔散大、呼吸停止 46min 大腦細(xì)胞可能發(fā)生不可逆損害,心 跳 停 止,開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間 存活率 6min 4% 10min 更低,CPCR的三個(gè)階段,基礎(chǔ)生命支持（basic life support , BLS） 高級(jí)生命支持（advanced life support, ALS） 延續(xù)生命支持（Prolonged Life Support, PLS）,基礎(chǔ)生命支持的步驟（CABD）,ABCCAB理由,心臟驟停90%為VF、VT BLS的關(guān)鍵操作為胸外按壓和早期除顫 胸外按壓為心腦提供重要血流 ABC延誤胸外按壓 院前研究：旁觀者進(jìn)行胸外按壓存活率 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：延誤或中斷胸外按壓存活率 鼓勵(lì)參與CPR：CAB更容易、僅胸外按壓,判斷患者有無(wú)反應(yīng)及呼吸,循環(huán)停止10s昏迷 首要表現(xiàn)意識(shí)消失,判斷反應(yīng)性：拍打大聲呼喚 判斷 呼吸：無(wú)或不正常（喘息）,BLS-Circulation-判斷有無(wú)脈搏,觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 時(shí)間10秒鐘！,Circulation-Cardiac Compression,體位：硬板床或地面仰臥，頭不高 于心臟 按壓部位：兩乳頭連線與胸骨交叉 點(diǎn)；胸骨下半部分(中下1/3) 確定按壓部位：手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到劍突與胸骨連接處向上4cm(兩橫指),Circulation-Cardiac Compression,手 法: 掌根置胸壁，另掌交叉重疊 手指翹起，肘關(guān)節(jié)伸直 雙肩雙臂與胸骨垂直 利用上身重量垂直下壓 放松時(shí)雙手不離開(kāi)胸壁,標(biāo)準(zhǔn)胸外心臟按壓,按壓幅度：5cm 頻率：100次/min 按壓/放松時(shí)間：1:1 按壓/呼吸比：30:2 患者8歲 單人時(shí)：30：2 雙人時(shí)：15：2 有高級(jí)氣道時(shí)，按壓不中斷 5個(gè)循環(huán)，評(píng)估1次(2min),胸外心臟按壓機(jī)制,機(jī)制：胸骨中下1/3加壓，增加胸內(nèi)壓（胸泵）或直接擠壓心臟（心泵），促使血液流向肺部及其他重要臟器。 胸泵機(jī)制？心泵機(jī)制？ 何為主導(dǎo)，因人而異，因時(shí)而異 近年主張胸泵學(xué)說(shuō)，總之有效,胸外心臟按壓的并發(fā)癥,胸肋骨骨折 血?dú)庑?肺挫傷,心包積血 肝脾破裂 脂肪栓塞,開(kāi)放氣道,體位：患者仰臥于堅(jiān)固的平（地）面上，然后打開(kāi)氣道，并同時(shí)取下假牙、清除口中的異物和嘔吐物。 打開(kāi)氣道的方法： 仰頭抬頦法（無(wú)頸部損傷者）：術(shù)者一手置于患者前額，用力加壓，使頭后仰，另一手示、中指抬起下頦，使下頜尖、耳垂與水平面垂直，以暢通氣道。 托頜法（可用于頸部損傷者）：把手放置患者頭部2側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，并同時(shí)用2拇指把口唇分開(kāi)。,口腔內(nèi)成形異物用手挖除,昏迷后舌根后墜氣道梗阻,打開(kāi)氣道的方法,仰頭抬頦法 托下頜法,Basic Life Support-Breathing,人工通氣 口對(duì)口/口對(duì)鼻 口對(duì)氣管導(dǎo)管吸 口對(duì)防護(hù)罩/口對(duì)面罩 面罩-氣囊人工呼吸 機(jī)械通氣 暫停按壓，30:2；氣管插管后不停止按壓 呼出氣氧濃度16，PaO2可達(dá)80mmHg,Breathing,口對(duì)口呼吸方法： 左手小魚(yú)際置前額，食指、拇指夾閉鼻孔； 右手托起下頜或食、中指上提下頦； 口完全包裹患者口； 保持氣道通暢、不漏氣吹氣； 呼氣期間，張口松開(kāi)鼻孔。 口對(duì)鼻吹氣張口受限、牙關(guān)緊閉者。,Breathing面罩-氣囊人工通氣,人工通氣要點(diǎn),連續(xù)吹氣：2口 吹氣時(shí)間：每次持續(xù)1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通氣頻率：1012次/min（8歲1220次/min） 有心跳或有高級(jí)氣道且雙人施救時(shí)：810次/min，通氣時(shí)不中止按壓。,人工通氣要點(diǎn),按壓/通氣：30：2 潮氣量： 400600ml 理 由： 小潮氣量V/Q值更合適 大潮氣量有胃膨脹、返流和肺誤吸的危險(xiǎn) 胃膨脹腹內(nèi)壓膈肌上抬肺活動(dòng)及順應(yīng)性,電擊除顫?rùn)C(jī)理,一定強(qiáng)度的電流瞬間通過(guò)心臟 使所有心肌纖維同時(shí)去極化 并處于不應(yīng)期 從而消除異位節(jié)律，恢復(fù)竇律,Basic Life SupportDefibrillation,要求：早，院內(nèi)3min；院外5min； 部位：胸骨右緣第二肋間、左側(cè)第5肋間腋中線； 能量：?jiǎn)蜗嗖ǎ?60J； 雙相波：200300360J； 電極板不離開(kāi)皮膚； 次數(shù)：1次，減少CPR時(shí)間延遲及按壓中斷， CPR5周期（2min）后再檢查心跳,早期除顫的理由： 心跳驟停的最常見(jiàn)類型為VF(90%)； 治療室顫的最有效手段是電除顫； 除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝； 室顫不處理，數(shù)分鐘后轉(zhuǎn)為心室停搏或電機(jī)械分離。,電擊除顫,除顫時(shí)間 電極位置及大小 電能及胸阻抗 除顫波型,影響除顫效果的因素,胸前捶擊 暫無(wú)除顫器 證實(shí)室速（包括無(wú)脈性） 不應(yīng)延誤心肺復(fù)蘇和電擊,除顫儀不到位時(shí)怎么辦？,要點(diǎn)： 正中線、胸骨下1/3 垂直距胸壁20cm 用力、1次,先行CPR 胸前捶擊,成人高級(jí)生命支持（ALS）,高質(zhì)量心肺復(fù)蘇： 用力(5cm)快速(100次/min)按壓并等待胸壁回彈 盡可能減少按壓中斷 避免過(guò)度通氣 每2min交換1次按壓職責(zé)(10s) 無(wú)高級(jí)氣道時(shí)：按壓-通氣比：30:2 CO2波形定量分析：PETCO210mmHgCPR質(zhì)量 有創(chuàng)動(dòng)脈壓：dBp20mmHg CPR質(zhì)量,成人高級(jí)生命支持（ALS）,高級(jí)氣道： 聲門高級(jí)氣道或氣管插管 CO2波形圖：確認(rèn)和監(jiān)測(cè)氣管插管位置 通氣頻率：8-10次/min（持續(xù)胸外按壓）,成人高級(jí)生命支持（ALS）,恢復(fù)自主循環(huán) (ROSC)指征： 脈搏和血壓 PETCO2突然持續(xù)增加（通常40mmHg） 自主動(dòng)脈壓隨監(jiān)測(cè)的有創(chuàng)動(dòng)脈波動(dòng),成人高級(jí)生命支持（ALS）,ALS-藥物治療-給藥途徑,靜脈給藥優(yōu)選 骨內(nèi)給藥優(yōu)選 氣管給藥其次 心內(nèi)給藥廢棄 （刺破心肺及血管、停止按壓）,ALS-藥物治療-靜脈給藥部位,中心靜脈或頸外靜脈 肘關(guān)節(jié)或以上部位靜脈 手背或足背部位靜脈,ALS-藥物治療-靜脈給藥注意事項(xiàng),錯(cuò)誤觀點(diǎn) 直接給藥完畢不處理 從莫菲氏滴壺給藥 正確方法 給藥后用0.9%NS20ml水沖洗或加快輸液速度 肘關(guān)節(jié)以上靜脈給藥則抬高肢體2030數(shù)秒 給藥時(shí)不停止胸外心臟按壓。,ALS-藥物治療-氣管內(nèi)給藥,劑量：靜脈給藥的22.5倍； 方法：將藥物稀釋到10ml，通過(guò)氣管導(dǎo)管注入 氣管內(nèi)，立即擠壓人工呼吸囊或接上呼 吸機(jī)，使藥液盡快到達(dá)肺泡進(jìn)入肺循環(huán)。 常用藥物：腎上腺素、阿托品、利多卡因,ALS-心肺復(fù)蘇常用藥物,腎上腺素 胺碘酮 多巴胺,鹽酸腎上腺素,機(jī) 制:主要作用于腎上腺素能-受體和-受體。,受體作用 外周血管阻力 心、腦血流 復(fù)蘇成功率,受體作用 心肌耗氧量 室性心律失常 心功能不全 復(fù)蘇成功率,用 法：1mg/35min；,胺碘酮（可達(dá)龍）,適應(yīng)癥：VF及無(wú)脈搏VT（優(yōu)于利多卡因） 作 用：作用于Na+、K+、Ca+通道，并對(duì)、 受體有阻滯作用，廣譜抗心律失常藥。 副作用：iv：Bp和靜脈炎，與C及V有關(guān)，與 劑量無(wú)關(guān) 用 法：VF：首劑：300mg iv；第2劑：150mg iv VT：150mg iv1mg/min，ivdrip維持6h 0.5mg/min；最高劑量2g/日。,多巴胺,主要用于CPR后低血壓 小劑量：15ug/kg/min，擴(kuò)血管，主要對(duì)腎、腸系 膜血管擴(kuò)張，有利于利尿作用； 中劑量：510ug/kg/min，刺激作用，增加心肌 收縮力及心率，故心輸出量增加； 大劑量：1020ug/kg/min，刺激作用，收縮血管 ，升壓作用。,復(fù)蘇有效指標(biāo),自主心跳恢復(fù)：可聽(tīng)到心音、觸及大A搏動(dòng)；ECG： 竇性、房性或交界性，房撲、房顫等。 瞳 孔 變 化:散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反應(yīng)恢復(fù) 腦功能好轉(zhuǎn)跡象： 意識(shí)好轉(zhuǎn)； 肌張力增加； 自主呼吸恢復(fù)； 吞咽動(dòng)作出現(xiàn)。,轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng),自主心跳恢復(fù)后，或現(xiàn)場(chǎng)急救已超過(guò)30分 鐘應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)。 在公共場(chǎng)所搶救心臟驟停時(shí)，不宜時(shí)間過(guò) 長(zhǎng)，可邊搶救邊運(yùn)送。 及時(shí)通報(bào)擬送達(dá)醫(yī)院急診科。,ROSC后治療的新觀點(diǎn),控制性氧療：控制SaO2：94%99%； 最低的氧濃度、最好的氧飽和度,ROSC后治療的新觀點(diǎn),低溫機(jī)制： 1降低腦代謝6.7%、氧耗56%