呼吸機應(yīng)用20177剖析.ppt

呼吸機應(yīng)用基礎(chǔ),廣西南寧市第三人民醫(yī)院急診科 馮喜 2017年7月,Company Logo,通過患者身高計算理想公斤體重IBW( kg）,理想體重：kg =（身高cm-70）0.6 或kg =身高cm-105 例：身高170CM男性患者，體重80KG,VT應(yīng)設(shè)置多少？ VT=（170-70）0.6 （7-10ml/1kg ）,Company Logo,呼吸頻率,f=60/Ti+吸氣末暫停+ Te 吸氣未停頓 (吸氣平臺) ：是在吸氣末呼吸機不再供給氣流，但呼氣活瓣暫時不開放，使氣道壓在吸氣末保持一個平臺。在此期間，肺內(nèi)的氣體發(fā)生再分布，使不易擴張的肺泡充氣。是吸氣時間的一部分 吸氣末暫停：0.10.5s，一般不超過吸氣時間的15%。 各年齡組呼吸頻率 新生兒 3040次/min 1歲 2530次/ min 13歲 2025次/min 46歲 1820次/ min 712歲 1618次/ min 成人 1015次/ min,Company Logo,吸/呼比,機械通氣患者通常設(shè)置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.52.5；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當延長吸氣時間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPI及對心血管系統(tǒng)的影響。 新生兒吸氣時間不宜短于0.6秒，否則會影響肺泡充分擴張或氣道峰壓升高。,Company Logo,觸發(fā)靈敏度,一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為1-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進人機協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功；若觸發(fā)敏感度過高，會引起與患者用力無關(guān)的誤觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加患者的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。,Company Logo,吸入氧濃度（FiO2 ）,機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴重缺氧，以后依據(jù)目標PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO290%，若不能達上述目標，即可加用PEEP、延長吸氣時間或加用吸氣末停頓，若可以使SaO290%，應(yīng)保持最低的FiO2。如FiO2大于0.7應(yīng)不超過24小時，容易造成氧中毒。,Company Logo,峰流速調(diào)節(jié),成人VCV時，一般峰值流量可設(shè)定在4060L/min水平，并控制I：E比在1：1.51：2范圍中。 理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置在3540升/分；兒童2030升/分,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波。壓力控制通氣時流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響,Company Logo,呼氣末正壓 （ PEEP ）,1、吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣終末借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使呼吸道壓力高于大氣壓。 2、主要作用：呼氣末正壓的托頂作用呼氣末小呼吸道開放有利于二氧化碳排出呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量增加有利于氧合（設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復張、增加平均氣道壓、改善氧合） 3、最初可將PEEP設(shè)定在35cmH2O，隨后根據(jù)血氣分析和血氧飽和度適當增加，直至能獲得較滿意的血氧飽和度。原則是達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響的最小PEEP.高水平的PEEP應(yīng)注意監(jiān)測血液動力學的變化。,Company Logo,PEEP的適應(yīng)癥,1、適用于左向右分流伴肺動脈高壓的先心矯治術(shù)后，尤其伴有肺水腫、肺出血、或肺部感染者。 2、氧濃度大于60%，PaO2 60 mmHg 3、胸片顯示多處肺部張存在。 4、術(shù)后胸內(nèi)引流多，可采用5-10cmH2O水平的PEEP，增加胸內(nèi)壓有助于控制胸內(nèi)出血。,Company Logo,PEEP的禁忌癥,1、嚴重循環(huán)功能衰竭 2、低血容量 3、肺氣腫 4、氣胸和支氣管胸膜瘺,Company Logo,PEEP使用注意事項,最初可將PEEP設(shè)定在35cmH2O，不可瞬間加大或降低PEEP。 最佳的PEEP水平應(yīng)視術(shù)后心功能狀況、有效循環(huán)血量、平均氣道壓等； 如需要高水平的PEEP，要注意補充有效血容量，應(yīng)用低劑量的多巴胺可減少PEEP對心排血量的影響 血壓低要謹慎，15cmH2O PEEP對血壓無明顯影響，6 cmH2O PEEP對血壓有明顯影響， 10 cmH2O PEEP對血壓有嚴重影響。,Company Logo,呼吸機參數(shù)的設(shè)置,基本通氣控制方式：容量控制通氣/壓力控制通氣 吸氣氣流波形： 一般有方波、正弦波、加速波和減速波 (遞減波)四種。其中減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來越廣泛。 峰值流速PEAK FLOW：成人3540升/分；兒童2030升/分 呼吸頻率（f）：成人：1015次/分； 112歲兒童：1625次/分； 1歲2530次/分； 新生兒：3040次/分 潮氣量（VT）：7-10ml/kg(IBW) 吸氣平臺時間：0.81.2S 吸氣末暫停：0.10.5s 吸/呼比（I:E）：1:(1.52.5) 壓力上升時間：50%,Company Logo,呼吸機參數(shù)的設(shè)置,吸入氧濃度（FIO2）：機械通氣初始階段，可給高FiO2（ 60% 100%） ，如超過0.6時間應(yīng)小于24小時。目標：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。 觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)常為-0.5-2.0cmH2O，流速觸發(fā)常為13L/min ;3L/分(24KgIBW);2L/分(24KgIBW) 呼氣末正壓(PEEP)：常規(guī)用3-5cmH20 壓力支持（PS）：5 - 10 cm H2O 吸氣壓力：對無呼吸道疾病病人，其預設(shè)峰壓常為15 -20cmH20 。輕度肺順應(yīng)性改變時為20 -25cmH2O，中度為25 - 30cmH2 O，重度為30cmH20以上。 流量加速百分比：FAP(成人設(shè)定50%可適合于多數(shù)患者，兒童設(shè)定40%) 出口處氣體溫度3235攝氏度 呼氣靈敏度：Esens (多數(shù)患者對設(shè)定值20%25%感到舒適),Company Logo,特別策略,Company Logo,呼吸機的各種參數(shù)的設(shè)置是相互關(guān)聯(lián)的，所以我們要知道各種設(shè)置的基本含義和正常值范圍，才能準確地設(shè)置報警參數(shù)。成人應(yīng)用呼吸機的生理指標為：潮氣量57ml/kg；呼吸頻率1220次/分；氣道壓3035cmH2O；每分鐘通氣量610L/min。,在呼吸機使用中，報警上下限的設(shè)置也非常重要。如果報警設(shè)置與病人實際值太接近，就會造成呼吸機經(jīng)常性的報警；而如果報警設(shè)置范圍太大，就會失去報警意義。因機型的不同，報警的設(shè)置也各不一樣,Company Logo,報警設(shè)置,1、 呼吸頻率過高報警：依臨床情況調(diào)節(jié)，成人25次/分 2、 氣道低壓報警：調(diào)至比氣道峰壓低 510cmH2O（ 2cmH2O ） 3、氣道高壓報警：調(diào)至比氣道峰壓高510cmH2O（40cmH2O） 4、 高潮氣量報警：調(diào)至比設(shè)置潮氣量高20%（VT1.2） 5、 低潮氣量報警：調(diào)至比設(shè)置潮氣量低20% （VT0.8） 6、低每分鐘通氣量報警：比設(shè)置分鐘通氣量低20%(MV0.8) 分鐘通氣量(MV)呼吸頻率潮氣量,Company Logo,氣道壓報警：,上限報警：肺水腫引起彈性降低、肺順應(yīng)性降低、通氣回路或氣管導管曲折、受壓、插管過深、呼吸機管道扭曲、嘆氣或呼吸道分泌物增加、麻醉較淺、人機對抗、潮氣量設(shè)置過大。 處理：將呼吸機管道整理，及時傾倒水杯，吸痰，聽診雙肺呼吸音或進行床邊拍胸片，檢查氣管插管的位置及時調(diào)整，重新設(shè)置各種參數(shù)，觀察病情，給予鎮(zhèn)靜或應(yīng)用肌松劑如萬可松。 下限報警：一般多為呼吸機管道漏氣、脫落、氣管插管套囊充氣不足、或破裂，潮氣量設(shè)置較小，氣胸。 處理：及時檢查管道是否漏氣、接口銜接不緊，盡快處理。必要時暫時脫離呼吸機，使用簡易呼吸器，更換呼吸機管道后檢查完好再連接。另外檢查氣囊的良好充氣狀態(tài)，如果充氣不足及時充氣，再者重新設(shè)置呼吸機各種參數(shù)。,Company Logo,分鐘通氣量或潮氣量報警,上限報警：呼吸機的設(shè)置不當報警設(shè)置過低、煩躁引起人機對抗，患者過度通氣。 處理：重新設(shè)置潮氣量，降低潮氣量。減慢呼吸頻率，重新設(shè)置報警參數(shù)。 下限報警：呼吸機設(shè)置潮氣量不足或呼吸頻率過低，管道漏氣、氣管導管氣囊充氣不足或漏氣，自主呼吸過弱，輔助通氣不足，煩躁引起人機對抗。 處理：增加潮氣量及呼吸頻率，其余同上（氣道過低的處理）。,Company Logo,人機對抗的常見原因及處理：,常見原因：（1）病人不習慣；（2）呼吸機輕微漏氣或壓力調(diào)節(jié)太高；（3）通氣量不足；（4）嚴重缺氧；（5）疼痛；（6）存在其他引起用力呼吸的因素，如氣胸、心力衰竭等；（7）氣管內(nèi)有痰液積聚；（8）呼吸參數(shù)和通氣模式選擇不當。（通氣不足、壓力調(diào)得過高）。 處理：心理護理，取得病人的合作；調(diào)節(jié)呼吸機模式和參數(shù)使其盡量適應(yīng)病人；對因處理；給予鎮(zhèn)靜劑或肌松劑處理。,Company Logo,呼吸機的調(diào)整,呼吸性酸中毒 因肺通氣不足，二氧化碳排出障礙所致。 1、常見原因 （1）機械通氣時人工設(shè)置不當或管道 漏氣。 （2）自主呼吸未完全恢復或呼吸肌無力。 （3）肺部并發(fā)癥：如肺不張、肺水腫、肺部炎癥等，影響氣體交換。 2、治療原則 （1）使用呼吸機時，增加呼吸頻率或潮氣量。 （2）清除呼吸道分泌物。 （3）針對肺部并發(fā)癥積極采取措施，解除病因。 呼吸性堿中毒 因肺通氣過度，二氧化碳排出過多所致。 1、常見原因 （1）機械通氣時人工設(shè)置不當，如呼吸頻率過快或潮氣量過大。 （2）腦部并發(fā)癥引起呼吸中樞功能異常，呼吸過深過快。 （3）低氧血癥、發(fā)熱或哭泣等。 2、治療原則 （1）使用呼吸機時，減少呼吸頻率或潮氣量。 （2）積極預防和治療原發(fā)病。 每次只能同時調(diào)節(jié)12個參數(shù)，每次處理后30分鐘復查血氣分析,Company Logo,PaCO2，PaO2：提示通氣量不足，可通過增加潮氣量、呼吸頻率、吸氣壓來增加每分通氣量。 PaCO2，PaO2：也提示通氣量不足，可通過增加潮氣量、呼吸頻率、吸氣壓來增加每分通氣量。也可適當減少吸氣時間，增加呼氣時間，以促進CO2的排出，同時降低吸入氧濃度以防止氧中毒。 合適氧濃度=現(xiàn)用氧濃度-（測得PaO2值-理想PaO2值）7 PaCO2，PaO2：表示通氣過度且氣體彌散障礙，應(yīng)減少潮氣量、呼吸頻率、吸氣壓，增加PEEP，延長吸氣時間或加用吸氣末停頓，促進肺換氣功能，提高氧合。 PaCO2，PaO2：提示通氣過度，應(yīng)減少潮氣量、呼吸頻率、吸氣壓，同時降低吸入氧濃度以防止氧中毒。,呼吸機的調(diào)整,Company Logo,停機拔管,(1)綜合指標 達到呼吸機治療目的